望亞蘭，謝 萍

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床學(xué)院2015級(jí)碩士研究生，四川 成都 610072； 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，四川 成都 610075)

多囊卵巢綜合征是一種以雄激素過(guò)高或生化表現(xiàn)、持續(xù)無(wú)排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘卣?，常伴有胰島素抵抗和肥胖病變的常見生殖內(nèi)分泌疾病[1]，臨床常見表現(xiàn)有月經(jīng)失調(diào)(多表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或者閉經(jīng))、不孕、多毛、痤瘡、肥胖、黑棘皮癥等。該病由于排卵障礙，子宮內(nèi)膜單純受雌激素刺激，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率較正常人群高，常合并機(jī)體代謝的改變，引起動(dòng)脈粥樣硬化、心血管疾病、糖尿病等疾病的發(fā)生[2]。流行病學(xué)研究[3]表明：青春期及育齡婦女患病率約為5%～10%，且有逐年上升趨勢(shì)。隨著社會(huì)環(huán)境的復(fù)雜、生態(tài)環(huán)境的惡化和人為的不良影響因素，本病治療的難度日益增加。該病臨床表現(xiàn)多樣，病因病機(jī)復(fù)雜[4]，治療效果尚不理想，是婦科研究領(lǐng)域的難點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)無(wú)“多囊卵巢綜合征”之病名，根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，可將其歸為“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過(guò)少”“閉經(jīng)”“崩漏”“癥瘕”等范疇[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：該病主要病機(jī)為肝、脾、腎功能失調(diào)，沖任氣血瘀痰阻滯，導(dǎo)致腎氣-天癸-沖任-胞宮生殖軸紊亂。中醫(yī)臨床以扶正驅(qū)邪為切入點(diǎn)，辨證論治，并根據(jù)月經(jīng)周期調(diào)整用藥，常能收獲較為滿意的療效。現(xiàn)將中醫(yī)治療多囊卵巢綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 腎精虧虛，沖任失調(diào)

腎精虧虛、沖任失調(diào)是多囊卵巢綜合征發(fā)病的關(guān)鍵，腎氣-天癸-沖任-胞宮功能失調(diào)是多囊卵巢綜合征發(fā)病的主要環(huán)節(jié)。腎精、腎氣充盛是任通沖盛的基礎(chǔ)，血液的運(yùn)行有賴于腎陽(yáng)的蒸騰氣化推動(dòng)。腎之精氣充盛，溫煦有源，氣化有常，沖任流通，血海才能按時(shí)滿溢；若腎精、腎氣不足，臟腑氣化無(wú)力，則沖任氣血乏源，無(wú)以下注滋養(yǎng)胞宮，出現(xiàn)經(jīng)量減少或閉經(jīng)。

腎藏精，主生殖。腎為先天之本，元?dú)庵幵?yáng)之所在，“腎為月經(jīng)之本”?！端貑?wèn)·上古天真論篇》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！敝赋鲈谠陆?jīng)產(chǎn)生的機(jī)制中，腎氣盛是起主導(dǎo)作用的?！夺t(yī)學(xué)正傳·婦人科》曰：“月經(jīng)全賴腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸……漸而至于閉塞不通?！标U明腎虛閉經(jīng)之由。該病之本在腎，常累及肝、脾等他臟，導(dǎo)致證候復(fù)雜。

1.2 脾失健運(yùn)，痰濕阻滯

脾主運(yùn)化水濕、升清，為陰土，喜燥而惡濕。脾胃損傷，脾失健運(yùn)，運(yùn)化無(wú)權(quán)，不能升清，水濕停聚為痰飲，壅滯胞宮胞脈，阻塞沖任血海，則血行不暢，血海不能充盈，痰濕脂膜積聚，出現(xiàn)形體肥胖、卵巢多囊樣變。

《女科切要·調(diào)經(jīng)門》曰：“肥白婦人，經(jīng)閉而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也?！闭f(shuō)明痰濕阻滯是導(dǎo)致閉經(jīng)的原因。《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》曰：“女子不孕之故，由其傷沖任也……或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。”指出痰濕可引起不孕。

1.3 肝氣郁滯，瘀阻胞絡(luò)

1.3.1 肝失疏泄，氣滯血瘀

沖為血海，任主胞胎。足厥陰肝脈過(guò)陰器，循少腹，與沖任二脈相互溝通。肝經(jīng)通過(guò)沖、任、督3脈的相互聯(lián)系，調(diào)節(jié)著胞宮的生理功能。肝為風(fēng)木之臟，以血為體，以氣為用，體陰而用陽(yáng)，主疏泄及藏血?！芭右愿螢橄忍臁保沃栊构δ苷?，臟腑氣機(jī)調(diào)暢，胞脈通暢，則月經(jīng)調(diào)；肝氣郁結(jié)，沖任氣血瘀滯，則發(fā)病。

《證治準(zhǔn)繩·女科》曰：“婦人癥瘕，并屬血病……宿血停凝,結(jié)位痞塊?！眿D科疾病多傷于血，“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”“初病在氣，久病入血”“氣滯必血瘀”，久病不愈則導(dǎo)致血瘀，阻滯沖任。因此，肝失疏泄，導(dǎo)致氣機(jī)升降出入失常，氣血不和，脈道澀滯而致血瘀，瘀阻胞絡(luò)，則卵子難以排出；瘀血阻于沖任，血不得歸經(jīng)，血海不能按時(shí)滿溢，則月經(jīng)不調(diào)。

1.3.2 肝經(jīng)瘀熱，化火傷陰

肝氣平和，則經(jīng)脈通，血海寧，月經(jīng)調(diào)，孕產(chǎn)乳正常。若情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，郁久化火，氣滯血瘀，則出現(xiàn)面部痤瘡，毛發(fā)濃密，月經(jīng)量少、經(jīng)色暗黑或閉經(jīng)；肝郁化火，暗耗肝陰，導(dǎo)致陰血不足，沖任乏源，血海空虛，胞宮不能按時(shí)滿溢，則出現(xiàn)經(jīng)行量少、色淡或閉經(jīng)。

2 辨證分型論治

2.1 腎精虧虛、沖任失調(diào)型

癥見：月經(jīng)稀發(fā)量少，漸致閉經(jīng)、不孕，腰膝酸軟，舌瘦淡或暗，苔少，脈沉細(xì)。治則：補(bǔ)腎益精，調(diào)理沖任。方予益腎調(diào)沖湯加減，藥物組成：覆盆子15 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，黨參20 g，熟地黃10 g，香附10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，雞血藤20 g，補(bǔ)骨脂10 g。若以腎氣虛為主，酌加巴戟天、菟絲子等，溫補(bǔ)腎氣調(diào)經(jīng)；以腎陰虛為主，酌情選加龜板、山萸肉等，滋陰養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；以腎中精血虧虛為主，酌情選加紫河車、淫羊藿等，填精生髓。此外，治療時(shí)要善于陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰，在填補(bǔ)腎中精血的同時(shí)佐以補(bǔ)陽(yáng)藥，使陰得陽(yáng)助而泉源不竭。

2.2 脾失健運(yùn)、痰濕阻滯型

癥見：月經(jīng)稀發(fā)量少，漸致閉經(jīng)、不孕，飲食量少，納呆，食后腹脹，頭身困乏，胸悶泛惡，舌淡胖或有痕，苔厚膩，脈滑。治則：健脾和胃，除濕化痰。方予蒼附歸芎二陳湯加減，藥物組成：蒼術(shù)10 g,香附10 g，當(dāng)歸10 g,川芎10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，生姜10 g,甘草片6 g。若氣虛，酌加黃芪、黨參；陽(yáng)氣不足，酌加桂枝；瘀血阻滯，酌加桃仁、紅花、雞血藤；納食不化，酌加山楂、萊菔子。

2.3 肝氣郁滯、瘀阻胞絡(luò)型

癥見：月經(jīng)稀發(fā)量少，漸致閉經(jīng)或不孕，脅肋脹痛，心情抑郁，煩躁易怒，面部痤瘡，舌暗或有瘀點(diǎn)，苔白，脈弦。治則：疏肝理氣，活血調(diào)經(jīng)。方予逍遙四物湯加減，藥物組成：當(dāng)歸10 g,川芎10 g，熟地黃10 g，赤芍10 g，香附10 g，柴胡10 g，白術(shù)10 g，甘草片6 g。對(duì)于表現(xiàn)為口苦咽干、小便短赤、大便干結(jié)、舌暗紅、苔黃、脈弦數(shù)的肝經(jīng)郁熱者，佐以清熱之品，加牡丹皮、梔子等；表現(xiàn)為潮熱盜汗、口苦咽干、小便短赤、大便干結(jié)、舌紅、苔少、脈細(xì)數(shù)的肝經(jīng)瘀熱、化火傷陰者，佐以滋陰柔肝之品，加生地黃、川楝子、白芍等。

2.4 中藥人工周期療法

以上證型尚需根據(jù)月經(jīng)周期分期論治。經(jīng)前期為陽(yáng)長(zhǎng)陰消期，酌補(bǔ)腎陽(yáng)，佐以疏肝，以順應(yīng)生理變化，促使周期正常演變，藥用菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉、香附等；行經(jīng)期，血海由滿而溢，治宜理氣活血調(diào)經(jīng)，酌加雞血藤、赤芍、益母草、川牛膝等；經(jīng)間排卵期為重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)期，加活血通絡(luò)藥，以促進(jìn)陰陽(yáng)順利轉(zhuǎn)化，藥用蘇木、桃仁、川斷、土鱉蟲等；經(jīng)后期為陰長(zhǎng)陽(yáng)消期，血?？仗?，宜酌加滋陰養(yǎng)血藥，藥用何首烏、女貞子、旱蓮草等。

3 預(yù)防與調(diào)護(hù)

多囊卵巢綜合征患者應(yīng)注意調(diào)整生活方式：避免不必要的焦慮和緊張，保持心情舒暢；根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)改善飲食結(jié)構(gòu)，不僅要控制飲食的量，而且應(yīng)重視飲食的質(zhì)如清淡且富有營(yíng)養(yǎng),以蛋白質(zhì)含量豐富、脂肪含量較少的食物為宜；增加運(yùn)動(dòng)鍛煉，以控制和降低體質(zhì)量，增強(qiáng)體質(zhì)；保持大便通暢。若有痤瘡者，注意保持皮膚清潔，切忌搔抓擠壓患處，以免皮膚破損感染。

4 病案舉例

患者，女，27歲，已婚，2016年5月18日初診。主訴：未避孕未孕2年，月經(jīng)量減少半年?；颊呱砀?57 cm，體質(zhì)量67 kg，婚后正常性生活2年未孕，半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)量減少。末次月經(jīng)為5月11日，5 d盡，經(jīng)量少、色暗、無(wú)血塊，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)行感腰痛，余無(wú)不適。現(xiàn)癥：白帶量多、色黃、無(wú)異味，無(wú)陰癢，情緒急躁，入睡困難，口干喜飲，大便干結(jié)，面部痤瘡，體毛豐密，舌尖紅、邊有瘀點(diǎn)，苔薄黃，脈沉細(xì)。B超檢查示:右側(cè)卵巢有數(shù)十個(gè)直徑(2～9 mm)不等的無(wú)回聲區(qū)，圍繞卵巢邊緣，呈現(xiàn)“項(xiàng)鏈征”?；A(chǔ)體溫測(cè)定(BBT)為單相型曲線。女性生殖激素檢測(cè)示：睪酮(T)升高，LH╱FSH比值>2～3，雌二醇(E2)輕度升高，并恒定于早卵泡期水平。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：不孕癥。中醫(yī)辨證：腎虛肝郁，痰瘀阻滯，兼有郁熱。治則：補(bǔ)腎疏肝和血，清熱化痰調(diào)經(jīng)。方予益腎調(diào)沖湯加減，處方：覆盆子15 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，熟地黃10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，香附10 g，蒼術(shù)10 g，川楝子10 g，丹參15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，甘草片6 g，黃柏10 g，薏苡仁25 g。7劑。每3天2劑，水煎2次，取藥汁600 mL,分早、中、晚3次于飯后半小時(shí)溫服。同時(shí)囑患者控制飲食及動(dòng)物油脂攝入，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心情舒暢。2016年6月2日二診：白帶量較前減少、色質(zhì)正常，睡眠逐漸改善，情緒好轉(zhuǎn)，大便基本正常，仍有口干喜飲，面部痤瘡嚴(yán)重，體毛豐密，舌邊尖紅、邊有瘀點(diǎn)，苔薄黃，脈沉細(xì)。上方減黃柏、薏苡仁，加雞血藤20 g、補(bǔ)骨脂10 g，再服7劑。2016年6月17日三診：月經(jīng)來(lái)潮3 d，量較前次稍增，色暗紅，無(wú)血塊，經(jīng)前乳房脹痛較前緩解，經(jīng)期無(wú)特殊不適，入睡尚可，大便規(guī)律正常，無(wú)口渴，情緒好轉(zhuǎn)，面部痤瘡減少，體毛較重，體質(zhì)量無(wú)繼續(xù)增加，舌淡紅、邊有瘀點(diǎn)，苔薄黃，脈沉細(xì)。上方繼續(xù)加減，調(diào)治3個(gè)月。6個(gè)月后電話隨訪，患者訴服藥后月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)量、經(jīng)色逐漸正常，其他癥狀亦緩解，BBT由單相轉(zhuǎn)為雙相，F(xiàn)SH較治療前明顯下降，LH和T水平下降更顯著，痤瘡減退明顯，體質(zhì)量無(wú)明顯變化，停藥1個(gè)月后受孕。

按 本病例為多囊卵巢綜合征，直接影響到“腎氣-天癸-沖任-胞宮”生殖軸。腎藏精，主生殖。腎氣不足，精血虧虛，沖任氣血虛少，則血海不能充盈，加之素體肥胖，痰濕內(nèi)盛，阻滯沖任二脈，故經(jīng)量減少；腎中精血不足，肝體失養(yǎng)，則情緒急躁易怒、乳房脹痛；舌尖紅、邊瘀點(diǎn)和苔黃均為瘀久生熱之象。故治療以補(bǔ)腎和血、清熱化痰為主，兼疏肝調(diào)經(jīng)，使腎氣充、精血足，則痰熱除、肝血養(yǎng)、經(jīng)血調(diào)，終受孕。

5 小 結(jié)

對(duì)于多囊卵巢綜合征，虛者多由腎虛精虧血少、沖任血海虧虛、經(jīng)血乏源所致；實(shí)者多由氣滯瘀血內(nèi)停，或痰濕內(nèi)生，阻滯沖任血海，血行不暢所致。然而，臨床以因虛致實(shí)、虛實(shí)夾雜多見，多為沖任氣血瘀滯痰阻導(dǎo)致卵子排出障礙。治療時(shí)，以扶正(肝、脾、腎的調(diào)理)驅(qū)邪(痰、氣、瘀的消散)為切入點(diǎn)，辨證論治，并根據(jù)月經(jīng)周期調(diào)整用藥，常能夠收獲滿意療效。

[1]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：359-362.

[2]尤昭玲.補(bǔ)腎化瘀法治療多囊卵巢綜合征心得[J].江蘇中醫(yī)藥，2006,27(3)：11.

[3]何秀英，李沙沙，呂云霞，等.謝萍教授治療多囊卵巢綜合征經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)雜志，2013,29(5)：28-30.

[4]馬寶璋.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：288-294.

[5]張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：22-23.