安娜 ，張紅 ，莊曾淵

眼痛最常與眼紅和炎癥聯(lián)系在一起，但是，眼科檢查時無明顯眼部炎性病理改變的眼痛也不少見[1]。眼科檢查角膜透明，無眼紅或虹膜睫狀體活動性炎癥等不適。本文所討論的眼痛即屬此類。頑固性眼痛患者病程長，反復發(fā)作，疼痛難忍，治療較為棘手，是眼科臨床常見的疑難病癥。莊曾淵研究員在臨證中發(fā)現(xiàn)，本病的病機主要責之于風痰上擾，雖無瘀血之體征，但宗“初發(fā)在經在氣,久病入絡入血”之說，久病則瘀血阻絡，故治療上應熄風化痰，兼以祛瘀通絡，詳查正虛和邪實孰輕孰重，斟酌治療主次先后，對頑固性眼痛或合并頭痛的治療效果頗佳，現(xiàn)將經驗體會介紹如下。

1 概述

現(xiàn)代醫(yī)學認為，眼痛的原因可以分為兩組:(1)與眼睛異?；蛞蜓鄄∷碌纳窠洰惓８杏X (如角膜病、青光眼、鞏膜炎等引起的三叉神經病變)。(2)常規(guī)眼科和神經系統(tǒng)檢查正常而有眼痛，后者進一步細分為：①病位明確且持續(xù)的短期或長期眼痛或頭痛；②疼痛來源于其他病理過程，有時遠離眼球相關結構(二次眼痛)；③疼痛來源于眼眶，眶上裂，海綿竇或顱內等腫瘤或炎性疾病過程中，但普通的眼科和神經系統(tǒng)檢查未見異常。還有些患者疼痛原因不明，只能被診斷為特發(fā)性眼痛或非典型性眼痛[2-3]。

眼痛與中醫(yī)文獻記載的“眼球疼痛”“眼酸目澀”等類似。頑固性眼痛患者自訴眼球或眼眶疼痛病程較長，久痛不愈，久治不愈，時作時止。因感覺神經支配的三叉神經分支司眼球和眼周區(qū)域的感覺，故常伴頭痛。

2 病因病機

中醫(yī)眼科認為眉棱骨痛多痰火或風熱外侵[4]。莊曾淵研究員在多年的臨床實踐中總結規(guī)律，認為本病的中醫(yī)病因病機，主要責之于內風與痰合邪為患，與肝脾二臟關系密切。

內風是陽氣亢逆變動而生風的病理改變，由于與肝關系密切，常被稱為肝風內動?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起”。認為肝腎陰虛，陰不制陽，肝陽失潛，亢逆無制而化風。而其痰的產生，一方面由于肝陽化風，風木過盛，克犯中焦脾土，使痰濁內生。正如《臨證指南醫(yī)案》所云：“風木過動，中土受戕，不能御其所勝……飲食變痰”。另一方面，肝陽化風實為陽熱之證，肝陽化風，陽熱熾盛，灼津煉液為痰。《血證論》云：“風者，肝陽之所生也。故風動即為熱?！薄夺t(yī)碥》言：“風木生于火熱，以熱為本，以火為標。凡言風者皆熱也?！彼斐筛物L內動、挾痰上擾清空之證，發(fā)為眼痛。

此外，亦有因饑飽勞倦，嗜酒肥甘，脾氣虛弱，清陽不升，運化失司，痰濕內生，聚而成痰，上蒙清竅，阻遏清陽而致的眼痛。脾氣虛弱，運化失司，濕濁不化，聚而成痰。土虛則木橫，肝木乘犯脾土，遂成肝風內動、挾痰上擾清空之證。《景岳全書》曰：“使脾胃不虛，則肝木雖強，必無乘脾之患”。因此，脾胃虛弱，易于使肝氣橫逆而動風，形成風痰為患的病證。

內風與痰飲的病因久不消除，進一步耗氣傷陽，津停血滯，終致痰瘀互結，阻滯眼竅，病勢更加纏綿難愈，發(fā)為頑固性眼痛。

3 驗案舉隅

病例1 雪某，女，50歲。初診：2014年5月27日。主訴：左眼疼痛4年。現(xiàn)病史：左眼疼痛，伴左側頭痛明顯，呈陣發(fā)性刺痛。怕冷，眠差，納差，便干，舌淡紅苔薄，脈弦細。既往史：雙眼葡萄膜炎反復發(fā)作30余年，目前病情穩(wěn)定。眼科檢查：視力右眼0.15，矯正0.5，左眼0.12，矯正0.5。雙眼眼前節(jié)無炎癥，左眼虹膜見小網樣脫色素斑。眼底未見明顯異常。中醫(yī)診斷：“左眼眼球疼痛”，證屬清陽不升，風痰阻絡。治法：調氣化痰，熄風通絡。方藥：玉屏風散和加味溫膽湯加減。處方：黨參15 g，生黃芪15 g，炒白術10 g，姜半夏 10 g，茯苓 15 g，陳皮 10 g，枳實 10 g，石菖蒲8 g，五味子 8 g，防風 10 g，遠志 10 g，煅龍牡各20 g，鉤藤 12 g，全蝎 3 g，7劑，水煎服。二診：1周后，患者服藥后自覺眼痛止，仍偏頭痛。視力：右眼0.2，矯正0.5，左眼0.15，矯正0.5。眼科檢查同前。食欲增，夜寐欠安，脈細苔薄。原方加合歡皮15 g，白芷10 g，天麻8 g，去煅龍牡，石菖蒲，7劑，水煎服。隨診1年，目痛、頭痛未見復發(fā)。

病例2 程某，女，56歲。初診：2012年12月18日。主訴：雙眼眼眶痛伴頭痛30余年?，F(xiàn)病史：患者30年前出現(xiàn)雙眼眼眶痛、頭痛，陣發(fā)性加劇，服用阿司匹林、對乙酰氨基酚、咖啡因等藥物后可短期內（1～2 d）緩解癥狀，使用正天丸、川芎茶調散等中藥后癥狀加重。脈細苔薄，舌質暗，有時口干，納眠可，二便調。眼科檢查：視力 右眼1.0，左眼0.8。雙眼前節(jié)正常。雙眼視盤色紅邊界欠清，視網膜動脈反光強，靜脈充盈迂曲，散在動靜脈壓迫，黃斑中心凹反光可見?？羯锨雄E壓痛。輔助檢查：頭顱CT、MRI檢查均無異常。眼B超：雙眼眼動脈血流速度較正常偏低。血流變及血沉：全血粘度及血沉偏高。中醫(yī)診斷：“雙眼眉棱骨痛”，證屬風痰內襲，絡脈瘀滯。治法：熄風化痰通絡。方藥：芍藥甘草湯合化堅二陳丸加減。處方：白芍20 g，炙甘草 10 g，僵蠶 10 g，黃連 8 g，姜半夏 10 g，茯苓 15 g，陳皮 10 g，鉤藤 12 g，白菊 10 g，全蝎 3 g，藁本10g，地龍10g，7劑，水煎服。 二診：2013年5月14日，患者自初診服7劑后眼眶及頭痛癥狀緩解明顯，自行繼服上方30劑，癥狀基本緩解。2周前開始自覺眼眶稍有疼痛，眼科檢查同前，復查眼B超：雙眼眼動脈血流速度正常。血流變及血沉正常。處方：原方加赤芍15 g，當歸10 g，14劑，水煎服。至今未復發(fā)。

4 辨證論治及用藥規(guī)律

病例1的患者左眼疼痛4年余，長期服用止痛藥，只能減輕癥狀而不能痊愈。來診時眼部檢查未見明顯病變，唯虹膜處有一圓形病灶，無虹膜粘連，追問病史，發(fā)病前，左側額部有帶狀皰疹病史，以往也有醫(yī)生懷疑發(fā)病與帶狀皰疹有關。中醫(yī)四診合參，辨證為清陽不升，風痰阻絡，故方用加味溫膽湯和玉屏風散加減，加煅龍牡、鉤藤、全蝎熄風，生黃芪、防風升清陽，而后守方化裁，7劑后痛減，14劑后痛止。

病例2的患者雙眼疼痛30年余，服用祛外風中成藥反病情加重，亦提示此為內風作祟。來診時眼底檢查見血管改變，伴頭痛，輔以超聲、血液檢查結果，考慮為血管神經性病變。中醫(yī)四診合參，辨證為風痰內襲，絡脈瘀滯，治療亦應抓住風痰為本的病機，方用芍藥甘草湯合化堅二陳丸加減，加鉤藤、白菊、全蝎平肝熄風，藁本引藥上行并止痛，因病程長而久病久痛入絡，酌加地龍、赤芍、當歸活血祛瘀通絡，取得滿意療效。

由此可見，在頑固性眼痛治療上當以熄風化痰為主，兼以祛瘀通絡。一方面通過調補脾肝二臟，恢復臟腑功能，使氣機升降歸于正常，同時亦可達治風痰的作用。治肝者，通過清肝柔肝熄風，肝氣條達則內風平，在脾者，補脾以杜生痰之源。在此基礎上，再配合活血祛瘀之品。用藥情況歸納為善用平肝熄風和健脾化痰藥，酌情選用活血祛瘀通絡藥和適當運用蟲類通絡藥。一是善用平肝熄風藥。如菊花、天麻、鉤藤、石菖蒲、全蝎等標本兼顧。另外，肝為用陽之剛臟，非柔不和，故酌加柔肝之品，如芍藥甘草湯等。若“風木土動，中土受戕，不能御其所勝”，治宜注重益氣固本，藥用黨參、黃芪、炒白術、當歸、白芍、炙甘草之類。二是善用健脾化痰藥。多選用味辛者，因其功善行氣。如治痰方劑中常用的半夏、陳皮味辛性溫，善于走竄，合枳實、茯苓、甘草則理氣開郁，和中健脾。三是酌情選用活血祛瘀通絡藥。由于久痛入絡，邪結幽深，病勢纏綿，故多選用祛瘀藥之效強力著者,如川芎、赤芍、當歸、丹參、桃仁、紅花等。四是適當運用蟲類通絡藥。頑證疴疾加蟲類藥以搜風剔絡，以追拔沉混氣血之邪。清代名醫(yī)葉天士認為對于久病久痛等證，非一般藥物可奏效，而蟲蟻之類屬“蠕動之物可以松透病根”，利用其善行走竄之性以搜剔絡中混處之邪，溫通血脈，常會收到事半功倍之效。需要注意的是，切不可提起久病入絡，久痛入絡，在遣藥上，必然要用蟲類通絡或活血化瘀藥，如此未免失之偏頗，應當審其病機而論。其病機主要為風痰阻竅，故治療時重在調氣化痰，兼顧活血。

若偏頭痛，酌加白芷、藁本等。眠差者，酌加利竅安神之品，如石菖蒲、遠志、合歡皮、煅龍骨、煅牡蠣等。考慮病位在上，酌加引經藥入病所之品，如防風、白芷、升麻、藁本等。

[1] Ringeisen AL,Harrison AR,Lee MS.Ocular and orbital pain for the headachespecialist[J].Curr Neurol NeurosciRep,2011,11(2):156-163.

[2] Brazis PW,Lee AG,Stewart M,et al.Clinical review:the differential diagnosisof pain in thequiet eye[J].Neurologist,2002,8(2):82-100.

[3] Friedman DI.The Eye and Headache[J].Continuum(Minneap Minn),2015,21(4 Headache):1109-1117.

[4] 廖品正主編.《中醫(yī)眼科學》（M）.人民衛(wèi)生出版社，北京，1985：82.