敖其爾 特木其樂

(內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010065)

偏頭痛(Migraine)，是一種伴有神經(jīng)系統(tǒng)和非神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的反復(fù)發(fā)生的頭痛綜合征[1]，是一種原發(fā)性疾病，其特征是發(fā)作性的，多為偏側(cè)的中重度、搏動樣頭痛，一般持續(xù)4～72h，可伴有惡心、嘔吐，光、聲刺激或活動可加重頭痛，安靜環(huán)境中休息則可緩解頭痛。流行病學(xué)顯示，偏頭痛患病率高(女性17.1%，男性5.6%)[2]，對個人會造成痛苦并影響其正常生活，也對社會造成疾病負(fù)擔(dān)[3-4]。 世界衛(wèi)生組織已將偏頭痛作為一種嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題列入最致殘的20種疾病之一[5]?，F(xiàn)就近年來蒙西醫(yī)對偏頭痛的病機(jī)研究進(jìn)展概述如下。

1 蒙醫(yī)病因病機(jī)

偏頭痛屬于“頭痛病”的范疇。蒙醫(yī)文獻(xiàn)有關(guān)“頭痛病”的記載始見于公元8世紀(jì)，宇妥·寧瑪元丹貢布所著的《四部醫(yī)典》，其中未明確提出“頭痛病”，但在“頭部疾病”中分為赫依性、協(xié)日性、巴達(dá)干性、琪素性、赫依協(xié)日性、赫依巴達(dá)干性、巴達(dá)干協(xié)日性、頭蟲病等8種類型，并詳細(xì)描述各類型的癥狀；各類型的共性均有不同性質(zhì)的頭痛癥狀[6]。在《蒙醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中明確提出了“頭痛病”，并對“頭痛病”按蒙醫(yī)辨證分為：赫依性、協(xié)日性、巴達(dá)干性、琪素性、赫依協(xié)日性、赫依巴達(dá)干性、巴達(dá)干協(xié)日性、聚合性等8 種證型；“赫依性頭痛表現(xiàn)為眼眶、顳不刺痛，或在前額與眉間爆裂般脹痛，并有陣陣加劇之勢，伴頭暈、耳鳴，不能安眠，脈象芤，尿清澈多沫；協(xié)日性頭痛表現(xiàn)為頭痛，口苦，惡心，向陽就火者加劇，脈象細(xì)而數(shù)，尿色黃；巴達(dá)干性頭痛表現(xiàn)為頭自覺重墜而發(fā)涼，或重物壓頂感，或脹痛，不思飲食，消化不良，脈象沉而弱，尿白色等；琪素性頭痛表現(xiàn)為頭跳痛而烘熱感，小尖脈怒張，伴見目赤顴紅，鼻衄，脈象粗而滿，尿赤黃等；赫依協(xié)日性頭痛表現(xiàn)為前額眼顳部疼痛，每于午前病勢加重，脈象芤而數(shù)，尿黃等；赫依巴達(dá)干性頭痛表現(xiàn)為頭痛頭暈，脈象芤而慢；巴達(dá)干協(xié)日性頭痛表現(xiàn)為頭重墜感，惡心，時而嘔吐，食欲減退，向陽就火或飲酒時病勢加重，脈象沉而緊；聚合性頭痛表現(xiàn)為頭骨及眼眶灼痛，頭頂重墜，不時無故發(fā)作，脈脈象粗而滑”等；在病因病機(jī)方面：“三根失調(diào)，琪素、協(xié)日烏素受損是本病的主因，其中琪素、協(xié)日增多為占多數(shù)”；而《中國醫(yī)學(xué)百科全書·蒙醫(yī)學(xué)》[8]歸納為：多有氣血相搏，巴達(dá)干、協(xié)日激增而上亢，或阻塞經(jīng)脈，濁邪上踞所致；感受寒熱濕邪，過用煙酒，經(jīng)常失眠，身體衰弱，外傷，食物不消化而胃腸受損，外感粘毒以及眼、耳、鼻病余邪上逆，均為引發(fā)頭痛的因素。李英格[9]認(rèn)為偏頭痛屬于蒙醫(yī)琪素協(xié)日性頭痛或“亞(“頭蟲”)”頭蟲病范疇，多因疲勞、用腦過度、情緒激動、多食辛辣食物引起協(xié)日過盛，協(xié)日與琪素上攻至頭部，引起血勢而發(fā)生偏頭痛。劉薩仁[10]認(rèn)為偏頭痛屬于“亞瑪”(“頭蟲”)病范疇，病因系三根失調(diào)、正精耗損而身體衰弱時“亞瑪”蟲侵入人體內(nèi)，借氣血運(yùn)行至腦部引起發(fā)病。《現(xiàn)代蒙醫(yī)學(xué)》[11]認(rèn)為偏頭痛屬于蒙醫(yī)學(xué)“亞瑪病”范疇；本病的發(fā)作與琪素、協(xié)日二者交搏于頭顱致使頭顱部位氣血運(yùn)行受阻，不能正常運(yùn)行導(dǎo)致發(fā)病。

從各家學(xué)派的理論闡述來看，雖說法不完全一致，普遍認(rèn)為偏頭痛的病機(jī)主要是由機(jī)體三根失調(diào)，氣血相搏，巴達(dá)干、協(xié)日激增而上亢，或阻塞經(jīng)脈，濁邪上踞所致。

2 西醫(yī)病機(jī)

目前，偏頭痛產(chǎn)生的病理機(jī)制主要有3種學(xué)說，即血管源性學(xué)說、神經(jīng)源性學(xué)說和三叉神經(jīng)血管學(xué)說。血管源學(xué)說，認(rèn)為偏頭痛發(fā)作與顱外血管擴(kuò)張有關(guān)；神經(jīng)源性學(xué)說，認(rèn)為偏頭痛是由不同神經(jīng)遞質(zhì)介導(dǎo)的腦內(nèi)不同區(qū)域神經(jīng)元活動所致，其中重點(diǎn)是皮層擴(kuò)散性抑制(CSD)現(xiàn)象，用皮層神經(jīng)元擴(kuò)散性去極化解釋偏頭痛先兆的發(fā)生；三叉神經(jīng)血管學(xué)說，將血管調(diào)節(jié)與神經(jīng)元功能障礙整合在一起，認(rèn)為偏頭痛是由于三叉神經(jīng)釋放炎性神經(jīng)肽，使腦膜血管擴(kuò)張所致。此外，還有激素水平波動影響學(xué)說、高鉀低鎂學(xué)說、周圍及中樞神經(jīng)感覺敏感化學(xué)說[12]、免疫學(xué)說、交感神經(jīng)功能低下等學(xué)說。

2.1 血管源性學(xué)說 20世紀(jì)80年代以前，偏頭痛的血管源學(xué)說占主導(dǎo)地位，認(rèn)為偏頭痛發(fā)作主要起源于血管舒縮功能障礙。由Harold Wolff在1963年提出，認(rèn)為顱外血管先收縮，如眼動脈收縮造成視覺先兆如偏盲、閃光等，繼之顱內(nèi)血管劇烈擴(kuò)張、血流瘀滯而頭痛，約2～4h后恢復(fù)正常。1990年Olsen[13]進(jìn)一步發(fā)展了血管源學(xué)說，他提出先兆型和無先兆型偏頭痛是血管痙攣程度不同的同一疾病。血管源學(xué)說是基于病人頭部搏動性的頭痛，并結(jié)合臨床腦血流的改變把腦血管的痙攣與偏頭痛聯(lián)系起來，并且由于腦血管的痙攣，血液流變學(xué)的改變，偏頭痛患者發(fā)作期間還存在微循環(huán)障礙和顱內(nèi)血流動力學(xué)紊亂。

2.2 神經(jīng)源性學(xué)說 神經(jīng)源學(xué)說包括：皮層擴(kuò)布性抑制學(xué)說(CSD)與神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說。

Olesen及Leao等提出皮層擴(kuò)布性抑制學(xué)說，是繼發(fā)于生物電活動抑制后神經(jīng)元的去極化波[14]。Leao在動物實驗中首先觀察到皮質(zhì)受到有害刺激后出現(xiàn)腦電活動低落，并以大約3mm/min的速度向前擴(kuò)散,這種現(xiàn)象稱之為擴(kuò)布性抑制(cortical spread in depression，CSD)。CSD早期大腦皮質(zhì)突然興奮引起閃光幻覺等刺激癥狀及局部腦血流(rCBF)增加，此后短暫的神經(jīng)抑制產(chǎn)生暗點(diǎn)、偏盲等抑制癥狀及 rCBF 降低，并隨 CSD 而出現(xiàn)先兆的擴(kuò)展及擴(kuò)展性局部低血流[15]。其中，谷氨酸通過作用于N-甲基-D-天冬氨酸受體，參與啟動CSD，CSD可引起與偏頭痛有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)釋放，并通過在去極化過程中與神經(jīng)元抑制，增加或減少腦血流量而導(dǎo)致偏頭痛發(fā)生。又CSD可以被N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑所阻斷，對人類進(jìn)行的實驗顯示：偏頭痛患者腦脊液、血小板及血漿中谷氨酸的水平是升高的。

此外，5-HT在的發(fā)偏頭痛病中處核心地位。早在60年代有人提出偏頭痛與5-HT代謝相關(guān)。如趙斌等[16]研究指出，頭痛發(fā)作期間，病人血小板大量聚集，血漿5-HT濃度升高。也有研究指出[17]在偏頭痛的前驅(qū)期，血漿去甲腎上腺素水平增加，血小板聚集性明顯增加，后者釋放5-HT ；中縫核的功能失調(diào)也促使5-HT能神經(jīng)纖維釋放5-HT，大量釋放的5-HT直接 作用于腦膜血管上的5-HT受體，從而引起血管緊張性收縮，腦血流減少，發(fā)生前驅(qū)癥狀 ；此后血小板聚集性下降，5-HT耗竭，顱外動脈病理性擴(kuò)張，腦血流增加，出現(xiàn)劇烈頭痛，同時，釋放出的5-HT引起毛細(xì)血管通透性亢進(jìn)和血漿成分的血管外滲出，使血漿中的激肽、前列腺素等游離出來導(dǎo)致頭痛增加和血管浮腫。

2.3 三叉神經(jīng)血管學(xué)說 目前備受關(guān)注的三叉神經(jīng)血管學(xué)說則是血管源性學(xué)說和神經(jīng)源性學(xué)說的綜合。該學(xué)說把血管的擴(kuò)張、神經(jīng)遞質(zhì)的釋放變化、中樞痛覺傳導(dǎo)的抑制降低與三叉神經(jīng)受內(nèi)外因素的刺激相聯(lián)系起來，認(rèn)為偏頭痛是由于三叉神經(jīng)血管反射系統(tǒng)受內(nèi)外刺激所引起的，其中某些因素激活了腦血管周圍的三叉神經(jīng)末梢，使其釋放某些神經(jīng)肽如降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)等，從而使腦血管過度擴(kuò)張，血漿蛋白滲出，產(chǎn)生無菌性炎癥。這種神經(jīng)肽的釋放與頭痛相平行，并且其濃度與頭痛的強(qiáng)度有很好的相關(guān)性，而CGRP受體拮抗劑olcegepant(BIBN4096BS)和MK-0974可有效治療偏頭痛的發(fā)作且副作用較輕[18]。CGRP是在神經(jīng)系統(tǒng)表達(dá)的一種包含37氨基酸多肽，大腦血管周圍和三叉神經(jīng)纖維的組織化學(xué)研究顯示[19]，幾乎有一半的細(xì)胞含有CGRP，其甚至可以被認(rèn)為是三叉神經(jīng)活性的標(biāo)志因子。在偏頭痛發(fā)作期間，CGRP水平明顯增高，但沒有檢測到其他神經(jīng)肽的改變，例如血管活性腸肽(副交感神經(jīng)活動的標(biāo)志)、神經(jīng)肽Y(交感神經(jīng)活動的標(biāo)志)和P物質(zhì)(感覺神經(jīng)活動的標(biāo)志)[20]。

最近，我國有學(xué)者提出了偏頭痛病機(jī)為“神經(jīng)-血管-血液”系統(tǒng)紊亂的假說。這一假說正與三叉神經(jīng)血管學(xué)說相符。從整體來看，認(rèn)為偏頭痛的發(fā)生是由于“神經(jīng)-血管-血液”系統(tǒng)的紊亂造成的。對此，李佳川等[21]提出偏頭痛藥效的研究應(yīng)在如下方面：(1)神經(jīng)方面：影響神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽，緩解神經(jīng)源性炎癥的發(fā)生；(2)血管方面：阻止血管痙攣，增加腦血流量，改善腦部微循環(huán)；(3)血液方面：改善血液流變學(xué)，抗血小板聚集，減少5-HT釋放。

2.4 其他

2.4.1 月經(jīng)性偏頭痛 月經(jīng)性偏頭痛是一種與卵巢周期變化有關(guān)的特殊類型偏頭痛，占女性偏頭痛的60%，主要與雌激素水平、前列腺素和遺傳因素等有關(guān)。有研究[22]發(fā)現(xiàn)50%～68%的女性在月經(jīng)周期前發(fā)生月經(jīng)性偏頭痛，提示月經(jīng)性偏頭痛與雌激素水平的波動密切相關(guān)，雌激素水平降至最低時偏頭痛的發(fā)生率明顯增加[23]。劉贊華等[24]闡述其中機(jī)制是：一是雌激素通過影響神經(jīng)遞質(zhì)水平而產(chǎn)生月經(jīng)性偏頭痛：如外周血中5-經(jīng)色胺(5-HT)與雌激素水平呈正相關(guān)，二是雌激素對痛閾的影響；雌激素可通過影響痛覺反應(yīng)、提高痛閾值、影響痛覺傳導(dǎo)通路等參與偏頭痛發(fā)作。此外，雌激素和前列腺素均為神經(jīng)甾體激素，兩者通過影響痛覺處理網(wǎng)絡(luò)和血管內(nèi)皮參與偏頭痛的病理機(jī)制，雌激素可加強(qiáng)血清素激活系統(tǒng)的作用并促進(jìn)谷氨酸能系統(tǒng)，增加神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，而前列腺素可增強(qiáng)Y—氨基丁酸(GABA)能系統(tǒng)的作用，抑制神經(jīng)系統(tǒng)的活動，并調(diào)節(jié)雌激素對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。

2.4.2 微量元素的缺乏 另外，飲食中攝入鎂不足，造成體內(nèi)缺鎂，可引起神經(jīng)細(xì)胞功能障礙，也會誘發(fā)偏頭痛[25]。并且新近的研究顯示，偏頭痛患者線粒體存在能量代謝障礙，腦及全身鎂離子缺乏，同時也有谷氨酸的代謝異常。

2.4.3 遺傳因素 偏頭痛是一種常見有家族發(fā)病傾向的疾病。近來有研究發(fā)現(xiàn)多巴胺-羥化酶(DBH)基因與典型偏頭痛易感性具有等位基因關(guān)系，從另一方面表明了偏頭痛是一種具有遺傳傾向的疾病[26]。

3 結(jié)論

偏頭痛的病機(jī)蒙醫(yī)學(xué)認(rèn)為主要是由機(jī)體三根失調(diào)，氣血相搏，巴達(dá)干、協(xié)日激增而上亢，或阻塞經(jīng)脈，濁邪上踞所致；此辯證、整體、抽象的蒙醫(yī)病機(jī)理論，須進(jìn)一步結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，從方法和技術(shù)方面尋求突破點(diǎn)和創(chuàng)新點(diǎn)，努力為偏頭痛的診療提供更多的客觀數(shù)據(jù)。而西醫(yī)對偏頭痛發(fā)病機(jī)制的研究仍須不斷深入和發(fā)展；其中，三叉神經(jīng)血管學(xué)說的研究仍是熱點(diǎn)與關(guān)注點(diǎn)、月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛的機(jī)制及治療有待進(jìn)一步探索。