師衛(wèi)華，黨 珊， 燕洋洋，賀太平，張喜榮,2，馬光明，段海峰

1．陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院影像科(咸陽 712000)，2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽 712000)

原發(fā)性肺癌是目前世界上最常見的惡性腫瘤，病死率高，故肺癌的早期診斷尤為重要[1]。CT是目前診斷肺部占位的主要方法，可以觀察腫瘤的形態(tài)學(xué)信息，而評估腫瘤血供情況，則需靜脈注射對比劑，增加對比劑腎病的風(fēng)險，且部分良、惡性病灶形態(tài)學(xué)及血供存在交叉，鑒別診斷困難。磁共振軟組織分辨率高、無電離輻射，近年來，越來越多學(xué)者用DWI來鑒別腫瘤的良惡性及療效評估[2-3]。但DWI技術(shù)測得的數(shù)據(jù)包含組織內(nèi)水分子的擴散信息及血管內(nèi)水分子的擴散信息(即組織的微循環(huán)灌注信息)，不能準確的評估腫瘤的真實擴散信息。由于IVIM技術(shù)能在無需對比劑的情況下將組織的微循環(huán)灌注信息及擴散信息分開來分析，可以準確的描述組織的真實擴散及灌注情況[4]。目前，IVIM技術(shù)對多個系統(tǒng)疾病的診斷有較大價值，但IVIM技術(shù)在肺部應(yīng)用較少，本研究旨在探討IVIM-DWI對肺部良惡性占位的鑒別診斷價值。

資料與方法

1 一般資料 收集2015年3月至2015年8月在陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診的患者，愿意行MR檢查的患者40例；符合入組標(biāo)準：①經(jīng)CT增強掃描發(fā)現(xiàn)肺部腫塊者；②無磁共振檢查禁忌證者；③患者一般情況良好，呼吸平穩(wěn)均勻，可以配合檢查者；④檢查前未接受任何治療者。MR檢查后行CT引導(dǎo)下穿刺，其中男28例，女12例，平均年齡61.4歲。本研究獲得本院倫理委員會的批準，所有患者檢查前均簽署知情同意書。

2 儀器與方法 MR檢查在1.5T MRI 掃描儀(Magnetom avanto，Siemens healthcare, Germany)上進行，使用體部8通道表面線圈；掃描前對患者進行呼吸訓(xùn)練，呼氣末掃描(T1WI、T2WI)；IVIM-DWI患者采用自由呼吸采集圖像(均經(jīng)過反復(fù)呼吸訓(xùn)練后)。掃描時患者取仰臥位，頭先進；掃描的具體參數(shù)為：冠狀位T2WI，TR1350ms，TE92ms，F(xiàn)OV380mm,矩陣256×192，層厚6mm，層間距1.2mm；軸位T1WI，TR169ms，TE4.76ms，F(xiàn)OV380mm,矩陣256×192，層厚6mm，層間距1.2mm；軸位壓脂T2WI，TR3830ms，TE90ms，F(xiàn)OV380mm,矩陣256×192，層厚6mm，層間距1.2mm；IVIM-DWI序列，采集12個b值，分別為0,50,100,150,200,300，400,500,600,800,1000,1200s/mm2。將患者掃描原始圖像導(dǎo)入MITK后處理軟件中，結(jié)合常規(guī)MR平掃及CT增強掃描圖像，由兩名具有影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)生分別將感興趣區(qū)(ROI)放置于病灶顯示最大層面的實性部分，避開囊變、壞死、出血及信號明顯不均勻區(qū)域，得出ADC、D(擴散系數(shù))、D*(灌注相關(guān)擴散系數(shù))、f(灌注分數(shù))值，所有數(shù)據(jù)均測量三次并取其平均值。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件，良性病變組、惡性腫瘤組之間ADC值，D值,D*及f值采用獨立樣本t檢驗進行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 診斷結(jié)果 40例患者中，27例經(jīng)CT引導(dǎo)下穿刺證實，13例經(jīng)手術(shù)證實，良性病變14例，惡性腫瘤26例。良性病變中男8例，女6例，平均年齡60歲，炎性假瘤2例，肺結(jié)締組織病1例，炎癥5例，肺結(jié)核6例；惡性腫瘤中男20例，女6例，平均年齡62歲，腺癌11例，鱗癌6例，小細胞肺癌8例，陳舊性病變局部癌變1例。

2 IVIM值 肺良性病變ADC值：(1242.22±261.16)×10-6mm2/s；D值：(1178.0±462.6)×10-6mm2/s；f值：(0.45192±0.17260)(圖1)；肺惡性占位ADC值：(820.62±238.69)×10-6mm2/s，D值：(854.6±302.6)×10-6mm2/s，f值：(0.28397±0.14539)(圖2)；兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。肺良性占位D*值：(26860±40505)×10-6mm2/s，肺惡性占位D*值：(22810±37930)×10-6mm2/s，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

A：軸位T2WI圖像示右肺下葉軟組織腫塊；B：DWI圖 b=600s/mm2顯示擴散受限不明顯；C：ADC圖示右肺下葉高信號病灶，ADC值約1614.8×10-6mm2/s；D：D圖顯示病灶局部呈高信號，D值約926.7×10-6mm2/s；E：D*圖示病灶呈低信號，D*值約9940×10-6mm2/s；F： f圖示病灶低信號為主，f值約71.12%

圖1 右肺下葉結(jié)締組織疾病

A：軸位T2WI圖示右肺門旁腫塊；B：DWI圖b=600s/mm2顯示擴散受限高信號腫塊；C：ADC圖示腫塊呈低信號，ADC值約677.8×10-6mm2/s；D：D圖示擴散受限高信號病灶，d值約690×10-6mm2/s；E：D*圖示低信號病灶，D*值約42700×10-6mm2/s；F：f圖示病灶呈低信號，f值約10.57%

圖2 小細胞肺癌

討 論

傳統(tǒng)DWI為水分子擴散成像，能在一定程度上在分子水平評價組織的結(jié)構(gòu)、代謝及功能信息；最早應(yīng)用于腦梗死急性期的診斷[2]。然而因為組織本身T2雙重特性(T2shine -through effect及T2dark-through effect)的影響，故通常需要觀察ADC以避免T2效應(yīng)，進而更好的了解疾病特征，ADC值可以鑒別良、惡性疾病，良性疾病ADC值較惡性高[3-5],但是，DWI既包含組織擴散信息，又包含灌注信息，無法準確的評估組織的真實灌注信息。近年來，隨著磁共振新技術(shù)的快速發(fā)展，IVIM已在全身多個器官(如：肝臟、鼻咽部、胰腺、乳腺、子宮、前列腺、骨等)[6]中進行臨床研究，其診斷意義已得到肯定。在IVIM研究中，將人體內(nèi)水分子分為血管內(nèi)水和血管外水(細胞內(nèi)水、細胞間液)[7-8]；血管外水包括細胞內(nèi)水及細胞間液，流動比較緩慢，擴散較慢，反應(yīng)真實擴散信息；血管內(nèi)水即血液內(nèi)水，流動較快，反應(yīng)灌注信息。IVIM常采用多個b值，b<200s/mm2反應(yīng)灌注信息，而b>200s/mm2，反應(yīng)了組織的真實擴散情況[9]。IVIM技術(shù)可以定量分析組織的灌注及擴散信息，得到三組參數(shù)，D值代表真實水分子擴散系數(shù)，即擴散，影像水分子擴散的因素有：細胞膜、大分子、細胞間連接、細胞器，細胞骨架、細胞密度等[8-10]；D*值代表血液在毛細血管網(wǎng)內(nèi)的流動，此運動類似于水分子的不規(guī)則運動，宏觀來看也屬于一種擴散過程，通俗的稱為快擴散，即灌注；f值為灌注分數(shù)，受水分子擴散及灌注過程雙重影響，其中灌注因素在擴散信號中所占比例稱為灌注分數(shù)，它在一定程度上反映了組織內(nèi)毛細血管的豐富程度，即f值越大毛細血管分布越密集。

本研究結(jié)果顯示：肺良、惡性占位的ADC值、D值及f值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，惡性腫塊ADC值、D值及f值較良性小，良、惡性占位D*值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Wang LL等[11]研究顯示：肺癌ADC、D及f值較肺不張低，IVIM-MRI在鑒別肺癌及阻塞性肺不張是有價值的，而D*值診斷價值很低[12]，本研究與該結(jié)果一致。雷永霞等研究顯示：周圍型肺癌f值低于感染性肉芽腫[9]，與本研究結(jié)果一致。理論上，D值與組織細胞密度等關(guān)系密切，惡性腫瘤細胞增殖快，細胞增多，細胞核增大等，這些組織病理學(xué)特點導(dǎo)致細胞外基質(zhì)及細胞外水質(zhì)子的擴散空間減少，必然導(dǎo)致D值的減小[12]，本研究結(jié)果符合這一結(jié)論。本組研究測量所得D*有較大的標(biāo)準差?？赡茉蚴?D*圖本身噪聲較大，因此，在今后研究中，我們會盡量提高D*圖的信噪比和測量可重復(fù)性。綜上所述，IVIM結(jié)合傳統(tǒng)DWI對肺良、惡性占位有較好鑒別診斷價值；也有研究表明:在后期的腫瘤隨訪中，IVIM亦可以動態(tài)觀察腫瘤復(fù)發(fā)和術(shù)后改變[2]。

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