楊文斌，楊益宏，劉興國，宋明輝

西安高新醫(yī)院骨一科(西安710075)

股骨粗隆間骨折，也稱為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是一種多發(fā)于老年患者中的骨折，常由骨質(zhì)疏松和外力損傷引起[1]，該類骨折會引發(fā)患者髖部疼痛、局部腫脹，并且該病往往伴有高血壓、貧血等心血管疾病，給患者的生命健康和生活質(zhì)量帶來嚴重的危害[2]，所以應(yīng)積極診斷治療。臨床上應(yīng)通過患者骨折后的外部表征以及X線片診斷，并對照臨床分型，根據(jù)骨折類型、移位情況、患者年齡、過往疾病等情況，采取不同的治療方法[3]。常見的治療方法分為保守療法和手術(shù)治療，保守治療主要為牽引療法，主要適用穩(wěn)定型骨折患者[4]，而手術(shù)治療法主要分為髓外內(nèi)固定(如髖動力螺釘[5]、踝動力螺釘、股骨近端解剖型鎖定鋼板[6]、經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板[7]等)和髓內(nèi)內(nèi)固定(如髓內(nèi)髖螺釘[8]、Gamma釘[9]、PFNA[10]等)。目前股骨粗隆間骨折以手術(shù)治療方式為主，其中髓內(nèi)固定術(shù)中的PFNA近些年發(fā)展迅速，越來越受到臨床上的重視。2014年1月至2016年12月我院收治的股骨粗隆間骨折患者100例，分別采用較鋼板內(nèi)固定法和PFNA法進行治療，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇股骨粗隆間骨折患者100例，均經(jīng)X片等全面檢查，確診為股骨粗隆間骨折,均為單側(cè)骨折，且未合并其他骨折，隨機分為兩組，其中觀察組50例(男23例，女27例)，年齡52～84歲，平均(68.37±6.18)歲； Evans-Jensen分型：Ⅰ型14例，Ⅱa型8例，Ⅱb型7例，Ⅲ型11例，Ⅳ型10例；對照組50例(男24例，女26例)，年齡54～86歲，平均(70.23±7.65)歲； Evans分型：Ⅰ型15例，Ⅱa型9例，Ⅱb型8例，Ⅲ型10例，Ⅳ型8例。兩組患者均符合排除標準：①病理性骨折、陳舊性骨折或其他骨折；②合并其他內(nèi)科、精神方面等嚴重疾?。虎坌姆喂δ懿?，對手術(shù)耐受能力差。已獲醫(yī)學倫理委員會批準，與患者家屬簽署了知情同意書。并在性別、年齡、骨折類型等方面比較無統(tǒng)計學的差異(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 觀察組患者麻醉后，于牽引床上仰臥，固定患肢，并向內(nèi)收15度左右。在C型臂機下牽引復(fù)位，然后在股骨大轉(zhuǎn)子的上方行6cm左右的切口，插入導(dǎo)針，確定髓腔的位置后，將PFNA主釘置入髓腔，并拔出導(dǎo)針，放入螺紋導(dǎo)針，根據(jù)量好的導(dǎo)針位置，測量出螺旋刀片的長度，敲入并鎖定，根據(jù)骨折情況選擇擰入方式。固定好以后旋緊螺釘尾帽，對手術(shù)部位進行清潔止血，并縫合切口。對照組采用常規(guī)鋼板內(nèi)固定治療其他同觀察組。

3 觀察指標及療效評價

3.1 觀察指標：比較觀察組和對照組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間，術(shù)后6個月評價不同組的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

3.2 療效評價[11]：應(yīng)用Harris法評價髖關(guān)節(jié)功能：分為優(yōu)、良、中、差。優(yōu):評分大于90分；良:評分80～89分；中:評分70～79分；差:評分小于70分?？偗熜?yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1 兩組患者的臨床指標情況比較 見表1。觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，兩組患者住院時間、骨折愈合時間差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2 兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 見表2。兩組穩(wěn)定型骨折患者(即Evans-Jensen分型Ⅰ型和Ⅱa型)的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率并無顯著性差異(P>0.05)。而觀察組不穩(wěn)定骨折患者(即Evans-Jensen分型Ⅱb型、Ⅲ型、Ⅳ型)的髖關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為89.29%，顯著高于對照組的65.38%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患者優(yōu)良優(yōu)良率并無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表1 兩組患者的臨床指標情況比較

表2 兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[例(%)]

注：與對照組比較,*P<0.05

3 術(shù)后并發(fā)癥情況 術(shù)后6個月對患者進行隨訪，并將觀察到的術(shù)后并發(fā)癥進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)觀察組出現(xiàn)感染4例，下肢靜脈栓塞2例，共6例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，占總例數(shù)的12%，而對照組出現(xiàn)感染5例，內(nèi)固定松動2例，髖內(nèi)翻2例，骨折不愈合2例，下肢靜脈栓塞3例，共14例，占總例數(shù)的28%，顯著高于觀察組(P<0.05)。

討 論

據(jù)文獻報道:股骨粗隆間骨折目前在老年中越來越呈高發(fā)趨勢，已占髖部骨折的50%以上[12]，而保守療法主要通過牽引療法使骨折復(fù)位，往往伴隨著并發(fā)癥多、髖內(nèi)翻發(fā)生率高等缺點[13]，因此若患者耐受能力可以的話還是采取外科手術(shù)治療。常規(guī)的鋼板內(nèi)固定是一種髓外固定方法，具有穩(wěn)定性好、抗壓性好等優(yōu)點，但是在臨床上也出現(xiàn)了術(shù)中出血量高、術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)、易發(fā)生髖內(nèi)翻等問題，尤其不適合伴有骨質(zhì)疏松等多種疾病的老年患者[14]。而作為髓內(nèi)內(nèi)固定的一種治療方法，PFNA法憑借其特征性的大表面積螺旋刀片鎖定技術(shù)，能提供更好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，使刀片與骨質(zhì)緊密錨合，從而使固定不宜松動，大大提高骨折的愈合率，且臨床使用時僅需1枚螺旋刀片，操作簡單，減少了手術(shù)時間及術(shù)中創(chuàng)傷，不失為一種理想的用于股骨粗隆間骨折的髓內(nèi)內(nèi)固定術(shù)[15-16]。

值得注意的是：PFNA手術(shù)療法屬于有創(chuàng)治療，患者又都年齡較大，基礎(chǔ)條件差，因此在術(shù)中及術(shù)后應(yīng)予以積極護理。術(shù)中需要搬動患者時，動作應(yīng)輕柔平穩(wěn)，防止患者神經(jīng)過度牽拉發(fā)生進一步的肢體損傷。對患者進行內(nèi)固定后，應(yīng)進行放松牽引，并觀察患者的皮膚顏色和溫度等。手術(shù)過程中應(yīng)密切監(jiān)測和記錄生命體征，觀察手術(shù)出血量，做好應(yīng)對各種突發(fā)性狀況如失血性休克的準備。術(shù)后應(yīng)做好清潔消毒工作，防止二次感染[17-18]。

本研究通過對100例股骨粗隆間骨折患者的治療方法進行分析，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用PFNA的觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯少于對照組，術(shù)后6個月隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組的骨折愈合時間無明顯差異，髖關(guān)節(jié)功能的總療效優(yōu)良率也無統(tǒng)計學差異，而PFNA對不穩(wěn)定型骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為89.29%，顯著高于對照組的65.38%，并且與鋼板內(nèi)固定相比，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，這說明鋼板內(nèi)固定對穩(wěn)定型骨折患者效果更好，而PFNA尤其適合不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，由于其具有固定牢靠、微創(chuàng)、操作簡單等優(yōu)點，已成為療股骨粗隆間骨折較為理想的一種手術(shù)方式。PFNA治療股骨粗隆間骨折的目的就是矯正股骨頸與粗隆間的不正常生物學解剖關(guān)系，手術(shù)成功的關(guān)鍵很大程度在于復(fù)位是否到位，繼而決定著內(nèi)固定置入的成敗[19]。為了達到在固定之前復(fù)位到位，螺旋刀片需與骨折端達到有效接觸，保證頭頸釘?shù)恼_位置置入，并且為了防止內(nèi)固定螺旋刀片退出導(dǎo)致骨折移位，需鎖緊螺旋刀片[20]。

綜上所述，PFNA法治療股骨粗隆間骨折相較常規(guī)鋼板內(nèi)固定術(shù)具有操作簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小、療效好的優(yōu)勢[21]，幾乎不易發(fā)生髖內(nèi)翻、骨折不愈合等并發(fā)癥，尤其適合不穩(wěn)定型骨折患者。

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