連凌云，李前進(jìn)，楊和平，侯建峰，牛福勇，李福榮，王曄飛，杜加錄，張 凱，劉志偉，吳耀祿

1.陜西省榆林市第一醫(yī)院肝膽外科(榆林719000)，2.北京解放軍總醫(yī)院肝膽外科(北京100089)，3.延安大學(xué)第一附屬醫(yī)院(延安716000)

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)發(fā)展迅速，可誘發(fā)全身性炎性反應(yīng)、微循環(huán)障礙，導(dǎo)致多器官功能衰竭，病死率高達(dá)10%～30%[1-2]。區(qū)域性動(dòng)脈持續(xù)灌注(Local arterial infusion，LAI)是保守治療方法之一，將治療藥物直接經(jīng)供血管灌注至胰腺，繼而提高藥物治療效果[3-4]。筆者通過(guò)對(duì)比兩組SAP患者不同治療方案，總結(jié)硝酸甘油聯(lián)合LAI治療SAP療效，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2013年5月至2016年8月肝膽外科收治的重癥急性胰腺炎患者68例，根據(jù)住院?jiǎn)坞p號(hào)分為對(duì)照組與觀察組各34例。對(duì)照組男21例，女13例，年齡20～62歲，平均(42.5±6.7)歲；致病因：暴飲暴食13例，膽源性10例，酒精性8例，其他3例，APACHE-Ⅱ(急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)II)(13.5±4.2)分。觀察組男23例，女11例，年齡22～64歲，平均(44.6±7.5)歲；致病因：暴飲暴食16例，膽源性7例，酒精性6例，其他5例；APACHE-Ⅱ(14.2±3.8)分。兩組性別、年齡、致病因、APACHE-Ⅱ評(píng)分等一般資料比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 患者入院后經(jīng)相應(yīng)檢查確診為重癥胰腺炎后，均予以禁食禁飲、胃腸減壓、抑酸、抗感染及糾正水電解質(zhì)酸堿平衡等綜合治療，有呼吸衰竭患者予以機(jī)械通氣，并在入院24～48 h內(nèi)放置鼻氧管，根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度予以通便、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。對(duì)照組在常規(guī)治療上，予以硝酸甘油(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20058649；規(guī)格：1 ml∶5 mg)5 mg于500 mlNaCl液體中，靜脈滴注24 h，1次/d，維持24 h，共2 d。觀察組于確診后4 h內(nèi)實(shí)施區(qū)域動(dòng)脈灌注治療，具體步驟如下：在X線(xiàn)或CT下，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈插管，根據(jù)胰腺炎癥、壞死情況選擇導(dǎo)管，如病變?cè)谝阮^部，置管于胃十二指腸動(dòng)脈；如病變位于胰體尾部，置管于脾動(dòng)脈；如病變廣泛，累及全胰腺，置管于腹腔干，必要時(shí)置管于腸系膜上動(dòng)脈。置管成功后需將導(dǎo)管固定于穿刺部位，導(dǎo)管微端使用輸液泵加壓給藥，一般留置5～7 d，動(dòng)脈泵入速度控制在20～50 ml/h，24 h持續(xù)給藥，劑量與對(duì)照組相同。

3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組住院時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間及腸功能恢復(fù)時(shí)間。②檢測(cè)兩組治療前后炎癥因子，采集兩組外周靜脈血3 ml，經(jīng)離心后取上清液，檢查血清淀粉酶(AMS)，并將部分上清液低溫保存，采用放射免疫法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子ɑ(TNF-ɑ)，ELISA檢測(cè)血栓素A2(TXA2)。③血液流變學(xué)指標(biāo): 采用北京賽科希德SA-5000半自動(dòng)血液流變儀檢測(cè)全血高切還原黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)，并判斷血沉速率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組治療情況比較 觀察組住院時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間及腸功能恢復(fù)時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組治療情況比較(d)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2 兩組治療前后炎性因子比較 治療后兩組炎性因子IL-6、TNF-ɑ、ET及TXA2水平明顯低于治療前，且觀察組下降幅度明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

3 兩組治療前后血液流變學(xué)比較 兩組治療后全血高切還原黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)及血沉水平，均明顯低于治療前，觀察組下降幅度均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組治療前后炎性因子比較(ng/L)

注：與治療前比較，*P<0.05；治療后與對(duì)照組比較，△P<0.05

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)比較

注：同組治療前比較，*P<0.05；治療后與對(duì)照組比較，△P<0.05

討 論

胰腺炎發(fā)展過(guò)程中，大量含消化酶的腺液對(duì)胰腺組織及胰周血管進(jìn)行自身消化，導(dǎo)致組織損傷，大量炎癥因子激活釋放，繼而產(chǎn)生細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多器官功能衰竭[5]。患者表現(xiàn)為明顯腹痛發(fā)熱、局部癥狀，其機(jī)體整體指標(biāo)，如淀粉酶、炎癥因子等水平明顯升高，大量文獻(xiàn)顯示[6-8]：患者在疾病早期可出現(xiàn)胰腺微循環(huán)水平下降，繼而轉(zhuǎn)為機(jī)體整體微循環(huán)障礙，這與血清炎癥因子TNF-ɑ、IL-6、ET等釋放有關(guān)，TNF-ɑ為活化單核巨噬細(xì)胞分泌的炎癥因子，升高時(shí)可引起氧自由基及IL-6、IL-1等炎癥因子釋放，ET則可導(dǎo)致胰腺血管持續(xù)痙攣，加重缺血缺氧癥狀，機(jī)體氧自由基生成增多，溶酶含量升高，導(dǎo)致控制血。TXA2水平升高促使血管強(qiáng)烈收縮、誘發(fā)血小板聚集導(dǎo)致微血栓形成，加重胰腺炎進(jìn)展，微循環(huán)障礙加重，因此嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并改善患者微循環(huán)水平對(duì)胰腺炎的治療具有重要意義[9-10]。 本研究顯示：觀察組住院時(shí)間、腹部癥狀緩解時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，且炎性因子水平及肝腎功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，血液流變學(xué)指標(biāo)檢查亦優(yōu)于對(duì)照組，表明硝酸甘油聯(lián)合區(qū)域性動(dòng)脈持續(xù)灌注治療顯著提高臨床治療效果，防止微循環(huán)障礙發(fā)生，減輕胰腺壞死。

綜上所述，硝酸甘油聯(lián)合區(qū)域性動(dòng)脈持續(xù)灌注治療操作簡(jiǎn)單，雖不能完全替代手術(shù)治療，但可通過(guò)胰腺病變處直接給藥方式，加強(qiáng)治療效果[11-12]，有效緩解胰腺炎癥，減輕微循環(huán)障礙引起的并發(fā)癥。但本研究樣本量小，且未研究血液凈化聯(lián)合區(qū)域性動(dòng)脈持續(xù)灌注治療的療效，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本含量，比較幾種不同治療方案，分析其利弊，以期為臨床治療重癥胰腺炎提供參考。

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