翁立立+陸萍+沈宏祥+吳肖瑋

摘 要 目的：分析使用長處方對慢性病患者社區(qū)就診意愿的影響。方法：采用整群抽樣的方法選取2016年8月馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心瀝苑家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理的慢性病患者1 200例為調(diào)查對象，通過征求患者同意后為其申請慢性病長處方，對研究對象使用長處方前、后在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：在申請長處方前，有843例患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行慢性病隨訪和就診；進(jìn)行簽約并申請長處方后，有1 023例患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行慢性病隨訪和就診。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行慢性病就診的患者比例由70.3%提高到85.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），患者的就診滿意度達(dá)到98.3%。結(jié)論：推廣長處方的使用有助于提升慢性病患者的社區(qū)就診意愿，患者接受度和滿意度較高，值得在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行推廣。

關(guān)鍵詞 長處方 慢性病 社區(qū)就診

中圖分類號：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）24-0012-03

Analysis of influence of the extended prescription on the willingness of community visits of the patients with chronic diseases

WENG Lili， LU Ping， SHEN Hongxiang， WU Xiaowei

（Malu Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201801， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the influence of extended prescription on the willingness of community visits of the patients with chronic diseases. Methods： By using cluster sampling method 1 200 patients with chronic diseases managed by the Liyuan family doctor team of Malu Community Health Service Center were selected in August 2016 as the investigation objects. After consultation with the patients the extended prescription for chronic diseases was applied for them. Statistical analysis was carried out on the patients who used the extended prescription before and after the study in the community health service center and the higher level medical institutions. Results： Before applying for extended prescription， 843 patients were followed up and treated in the community health service center for chronic diseases. After signing the contract and applying for the extended prescription， 1 023 patients were followed up and treated in the community health service center. The proportion of the patients with chronic diseases who visited in the community health service center increased from 70.3% to 85.3%， and the difference was statistically significant （P<0.01）. The patients satisfaction reached 98.3%. Conclusion： Promoting the use of extended prescription helps to improve the willingness of the patients with chronic diseases to visit in the community， their acceptance and satisfaction is high， and it is worth popularizing in the community health service center.

KEY WORDS extended prescription； chronic disease； community visit

隨著我國醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，管理部門也在不斷加大對醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度，但老百姓看病難、配藥難、看病貴等問題仍然沒有得到根本緩解，看病難、配藥難、看病貴具體體現(xiàn)在看病亂[1]，而看病亂的一個(gè)重要原因是沒有做到急慢分治。有事實(shí)表明，綜合性醫(yī)院的就診患者中，有七成以上患者就診的目的是治療常見病、慢性病和多發(fā)病[1]，按照分級診療制度的要求，這類慢性病患者應(yīng)該在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診和隨訪。但限于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保費(fèi)用總額控制和藥品目錄限制等原因[2]，導(dǎo)致很大一部分慢性病患者前往綜合性醫(yī)院就診。endprint

隨著新一輪社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的推進(jìn)，為進(jìn)一步做實(shí)“1+1+1”家庭醫(yī)生制度，確保參保人員的合理用藥需求，緩解其“配藥難”的突出矛盾，上海市于2015年實(shí)施“慢性病長處方”社區(qū)綜合改革政策。慢性病長處方是為慢性病病情穩(wěn)定、病程超過3個(gè)月的患者開具4～8周的慢性病藥物，同時(shí)對于社區(qū)沒有配備的、但是慢性病患者目前正在使用的基層藥物為其申請配備。馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為上海市新一輪社區(qū)衛(wèi)生綜合改革首批試點(diǎn)單位，于2015年12月開始試點(diǎn)推廣慢性病長處方政策。在推廣使用的1年多時(shí)間里，不僅提升了慢性病患者的社區(qū)就診率，也得到了社區(qū)居民的一致好評，現(xiàn)分析如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采取整群抽樣方法選取2016年8月瀝苑家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理的瀝苑小區(qū)和彭趙小區(qū)的慢性病患者為調(diào)查對象，2個(gè)小區(qū)的慢性病患者共1 230例，剔除冠心病、心功能不全3級以上及腦梗塞后遺癥配合障礙者，符合調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)的患者為1 200例。其中高血壓患者850例，糖尿病患者328例（高血壓合并糖尿病患者192例），單純高脂血癥患者65人，單純冠心病患者110例，單純腦梗塞患者39例；其中男性524例，女性676例，年齡35～94歲。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 1+1+1簽約并申請使用長處方

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過進(jìn)社區(qū)宣傳、電話隨訪等方式讓研究對象到社區(qū)或服務(wù)站進(jìn)行新型“1+1+1”簽約，并為其申請和使用長處方。

1.2.2 歸類統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)查閱患者《醫(yī)保就診記錄冊》和面對面詢問的方式，對研究對象使用長處方前、后在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，納入標(biāo)準(zhǔn)為：①研究對象申請長處方后，慢性病隨訪和配藥均在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行的納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；②研究對象申請長處方后，慢性病隨訪和配藥至少一次在上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的納入上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；③其他非慢性病就診不納入統(tǒng)計(jì)。

1.2.3 滿意度調(diào)查

1 200例慢性病患者中，105例因所用部分藥物超出基本藥物范圍，無法參與長處方使用服務(wù)。2017年4—7月對成功開具長處方的患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，行卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 長處方申請前、后首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較

申請長處方前，研究對象中有843例患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行慢性病隨訪和就診，357例因所用藥物缺乏而選擇在上級醫(yī)院就診配藥；進(jìn)行1+1+1簽約并申請長處方后有1 023例患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行慢性病隨訪和就診，177例仍選擇上級醫(yī)院就診。選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行慢性病就診患者比例由70.3%提高到85.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.2 申請長處方患者的滿意度調(diào)查

1 200例慢性病患者中，105例（8.8%）患者因所用部分藥物超出基本藥物范圍，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無法完全配備，導(dǎo)致患者只能前往上級醫(yī)院隨訪配藥。

對其余開具長處方的1 095例患者進(jìn)行長處方滿意度調(diào)查，其中滿意的患者987例（90.1%），比較滿意的患者90例（8.2%），總體滿意度為98.3%；不滿意的患者18例（1.7%）；同時(shí)，參加問卷的1 095例患者中，覺得慢性病長處方能夠提供以下幫助：家門口就可以配到藥，就診便利的患者1 095例（100.0%）；不用每個(gè)月跑大醫(yī)院配藥的1 095名（100.0%）；不用排隊(duì)，節(jié)省就診時(shí)間的1 005例（91.8%）；和家庭醫(yī)生做朋友，咨詢更多問題的936例（85.5%）；意義不大，沒多大用處的0例（0.0%）。參加問卷的1 095例（100.0%）患者均表示愿意長期使用長處方，1 049例（95.8%）患者表示出現(xiàn)突發(fā)情況時(shí)，會第一時(shí)間尋求家庭醫(yī)生的幫助。

3 討論

上海市嘉定區(qū)從2016年年初開始在全區(qū)范圍內(nèi)推廣慢性病長處方工作。本研究通過對彭趙和瀝苑小區(qū)慢性病穩(wěn)定期人群推廣使用慢性病長處方，取得了很好的效果，明顯改善了慢性病患者社區(qū)就診的意愿，參加調(diào)查的患者也普遍表示希望能夠長期使用長處方政策，說明本輪社區(qū)綜合改革對未來分級診療體系的構(gòu)建有現(xiàn)實(shí)意義。

3.1 解決慢性病患者配藥難問題

2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見[3]，明確提出應(yīng)建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度，分級診療制度是解決老百姓看病難、看病貴、配藥難的治本之策。然而目前仍存在種種困難，基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源短缺、患者自由就醫(yī)制度、大醫(yī)院逐利機(jī)制、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位不清、信息系統(tǒng)未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通等都成為分級診療建設(shè)和落到實(shí)處的障礙[1]。

上海市本輪社區(qū)衛(wèi)生綜合改革目標(biāo)之一就是強(qiáng)基層，推進(jìn)家庭醫(yī)生制服務(wù)，并將慢性病患者留在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行管理，緩解綜合性醫(yī)院人滿為患的問題，但如果慢性病患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無法開具常用的慢性病藥物，家庭醫(yī)生就很難做到有效管理。本次研究選取慢性病管理患者為對象，通過在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為其申請長處方并配備患者所需藥物，大大提升了患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診率，解決了配藥難的問題。說明如果基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠滿足患者的配藥需求，慢性病穩(wěn)定期患者會更愿意在社區(qū)進(jìn)行慢性病隨訪和就診。

3.2 緩解門診就診壓力，降低就診費(fèi)用

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年中國全國的門診量已突破80億人次[4]，有七成以上就診患者的就診原因?yàn)槌Ｒ姴?、普通病及多發(fā)病[1]，對于這些慢性病穩(wěn)定期患者使用長處方政策，無疑可減少該類人群的就診頻率，緩解門診壓力。減少就診頻次就能夠減少掛號費(fèi)用；同時(shí)大部分患者在綜合性醫(yī)院就診配藥的醫(yī)保報(bào)銷比例為50%，而在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診配藥的醫(yī)保報(bào)銷比例為80%，在村衛(wèi)生室甚至可以達(dá)到90%，因此在基層就診可以顯著減少患者的自費(fèi)部分費(fèi)用，緩解其看病貴的問題。endprint

筆者曾為一冠心病、心功能不全2級的慢性病患者計(jì)算了她一年的醫(yī)療費(fèi)用賬單。該患者日常服用4種藥物，在病情穩(wěn)定的情況下，使用長處方之前患者在上級醫(yī)院就診需要自費(fèi)3 733.7元，使用長處方后在家庭醫(yī)生處就診僅需要自費(fèi)1 354.8元，長處方可明顯減輕患者的用藥負(fù)擔(dān)[5]，另外，目前各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)每日門診量都極大，患者就診排隊(duì)時(shí)間長，但每例患者的就診時(shí)間可能只有3 min。實(shí)行長處方政策后，每日門診量大幅度降低，醫(yī)生與每名患者的溝通時(shí)間得到了延長，交流更加充分，從而提高了患者的就診滿意度。

3.3 患者對慢性病長處方的接受度較高

使用長處方后調(diào)查患者滿意度達(dá)到98.3%，說明慢性病患者每月往返于上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥是一種無奈之舉。不滿意的部分患者則是因?yàn)樗玫乃幬锝?jīng)常出現(xiàn)斷藥情況，多次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診卻無法開具處方，影響其正常治療而有所不滿，并非因長處方政策本身導(dǎo)致。這從側(cè)面反映我們的藥品供應(yīng)環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問題，但這些患者對長處方的便捷性還是持認(rèn)同態(tài)度。

3.4 明晰家庭醫(yī)生定位

本輪社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的一個(gè)重要內(nèi)容就是做實(shí)家庭醫(yī)生制服務(wù)[6]。長處方作為家庭醫(yī)生制推行的一項(xiàng)重要政策，增加了患者與家庭醫(yī)生之間的粘合度，也增加了患者對家庭醫(yī)生的信任感，從而有效的把患者留在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行管理；同時(shí)也有利于明晰家庭醫(yī)生的工作和職責(zé)定位，通過增加處方長度，減少慢性病患者配藥時(shí)間占比，家庭醫(yī)生才能利用更多的時(shí)間做其他更有意義的工作，才能切實(shí)承擔(dān)起“健康守門人”的角色。

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