宋貞英

（蕪湖市第一人民醫(yī)院超聲科 安徽 蕪湖 241001）

頜下腺腫瘤發(fā)病率僅次于腮腺和顎腺，占涎腺腫瘤的第三位，其中原發(fā)性頜下腺惡性腫瘤發(fā)病率相對較低，患者多以頜下區(qū)觸及包塊就診，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，超聲是一種無創(chuàng)檢查方法，本文主要回顧性分析經(jīng)過病理確診的原發(fā)性頜下腺惡性腫瘤的超聲表現(xiàn)，探討高頻超聲診斷價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本文收集了2010年4月—2017年4月之間36例原發(fā)性頜下腺惡性腫瘤患者，男性18例（50%），女性18例（50%），年齡42～72歲，平均年齡58歲，所有患者術(shù)前行淺表超聲檢查，手術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)。病理結(jié)果為腺樣囊性癌24例（66.7%），粘液表皮樣癌8例（22.2%）,惡性混合瘤4例（11.1%）。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用意大利超聲儀器Mylab型，探頭頻率10MHz,為淺表線陣探頭， 灰階及彩色多普勒超聲檢查預(yù)設(shè)條件為淺表小器官。

1.2.2 方法 患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，掃查仔細(xì)并與健側(cè)比較，測量并記錄腫塊大小、邊界、內(nèi)部回聲、后方回聲、有無鈣化以及血流情況，最后觀察頸部淋巴結(jié)情況。腫塊回聲低于頸部肌肉回聲者為低回聲，回聲介于頸部肌肉和健側(cè)頜下腺腺體之間者為中低回聲，回聲高于健側(cè)頜下腺腺體者為中高回聲；當(dāng)淋巴結(jié)呈明顯增大、形態(tài)失常，淋巴門高回聲結(jié)構(gòu)消失，內(nèi)部回聲不均勻，且內(nèi)見不規(guī)則血流信號、或出現(xiàn)鈣化或囊性變時(shí)考慮為異常增大淋巴結(jié)。

2.結(jié)果

原發(fā)性頜下腺惡性腫瘤超聲表現(xiàn)多樣，具體表現(xiàn)為：所有患者單側(cè)發(fā)病，左側(cè)16例（44%），右側(cè)20例（56%）。36例腫塊聲像圖特點(diǎn)：（1）頜下腺體積不同程度增大，24例（67%）正常頜下腺形態(tài)完全消失（圖1），腫塊平均最大徑約（5.3±1.5）cm，12例（33%）頜下腺體積局限性增大，腫塊平均最大徑約（2.3±1.8）cm；（2）20例（56%）腫塊完全呈實(shí)性，16例（44%）腫塊呈囊實(shí)混合性，但均以實(shí)性為主；（3）28例（78%）腫塊形態(tài)不規(guī)則，境界不清，無包膜，8例（78%）腫塊境界較清楚，有完整包膜；（4）30例（83%）內(nèi)部以低回聲為主，6例（17%）呈現(xiàn)不均勻等回聲，伴囊性變時(shí)可出現(xiàn)暗區(qū)，其中4例（11%）內(nèi)有細(xì)小強(qiáng)回聲光斑或光點(diǎn)（圖2）；（5）26例（72%）腫塊后方有回聲衰減，其余10例（28%）后方無明顯衰減或增強(qiáng)；（6）10例（28%）病灶內(nèi)血流信號極豐富，12例（33%）較豐富，8例（22%）可顯示部分血流信號，6例（17%）無明顯血流信號；（7）16例（44%）超聲提示頸部淋巴結(jié)異常腫大。

圖1 頜下腺腫塊 正常頜下腺形態(tài)消失，腫塊境界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)呈實(shí)性，血流信號較周圍組織豐富（左圖），病理證實(shí)為腺樣囊性癌（右圖，XY-1-癌組織呈篩孔狀排列，腔內(nèi)見粘液HE×100）

圖2 頜下腺腫塊 腫塊位于頜下腺內(nèi)，腫塊無包膜，形態(tài)不規(guī)則，境界不清，內(nèi)呈實(shí)性，內(nèi)見細(xì)小鈣化，血流信號一級（左圖），病理證實(shí)為粘液表皮樣癌（右圖，癌組織中見表皮細(xì)胞，其中見少量粘液細(xì)胞HE×100）

3.討論

原發(fā)性頜下腺惡性腫瘤發(fā)病率極低，患者多以頜下區(qū)腫脹，觸及包塊就診，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前診斷往往比較困難。高頻二維超聲具有良好的軟組織分辨率，能夠清楚的顯示病灶的物理特性，判斷其屬于實(shí)性，囊性，還是囊實(shí)混合性，但仍不能作出具體的病理類型的診斷，往往需要與臨床資料進(jìn)行綜合分析[1]。

本文36例惡性頜下腺腫瘤的超聲表現(xiàn)多樣，頜下腺增大是共同征象，分為局限性增大和彌漫性增大，局限性增大的病例共同點(diǎn)是在正常頜下腺內(nèi)見到腫塊，本組病例中12例表現(xiàn)為頜下腺局限性增大，需要與最常見的頜下腺腫塊如多形性腺瘤相鑒別，本組有8例術(shù)前超聲誤診為多形性腺瘤，誤診率極高，符合Robert H等學(xué)者的研究[2]，可能是由于腫塊較小時(shí)，可以有包膜，境界清楚，很難與頜下腺其他良性腫瘤相鑒別。彌漫性增大的患者頜下腺正常形態(tài)消失，所以超聲在判斷具體腫瘤是來源于頜下腺內(nèi)還是頜下腺外組織時(shí)比較困難，本組病例中24例原發(fā)性頜下腺惡性腫瘤表現(xiàn)為一側(cè)頜下腺彌漫性增大，正常形態(tài)消失，值得注意的是這種超聲表現(xiàn)需與頜下腺彌漫性炎癥相鑒別，頜下腺彌漫性炎癥有時(shí)可致頜下腺體積增大，聲像圖有類似表現(xiàn)，但頜下腺炎癥一般病史較長，無明顯壓迫癥狀，無周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。如診斷困難，可建議穿刺活檢，因此，有學(xué)者[3]認(rèn)為，所有頜下腺短期內(nèi)迅速增大應(yīng)進(jìn)行活檢，除外原發(fā)性頜下腺惡性腫瘤可能。隨著超聲引導(dǎo)下穿刺活檢技術(shù)廣泛應(yīng)用，近來也有報(bào)道[2]部分原發(fā)性頜下腺惡性腫瘤可以在頜下腺增大前得到診斷。

關(guān)于原發(fā)性惡性頜下腺腫塊的彩色多普勒超聲表現(xiàn)，在現(xiàn)有的文獻(xiàn)中很少提及，Bradley MJ等學(xué)者認(rèn)為，血流信號的分布分為四個等級[4]，一級：彩色多普勒顯示腫塊內(nèi)無明顯血管（無明顯血流信號）；二級：能夠顯示部分血管，但整個腫塊內(nèi)的血管數(shù)不超過三支（部分血流信號）；三級：超過三支但不超過5支血管（血流信號較豐富）；四級：超過五支血管（血流信號極豐富）。本文有10例病灶內(nèi)血流信號極豐富，12例較豐富，8例可顯示部分血流信號，6例無明顯血流信號，有學(xué)者[3]認(rèn)為等級越高，惡性程度越大，但也有其他學(xué)者[4]認(rèn)為部分良性腫塊血流也可出現(xiàn)四級，而部分惡性病灶亦可出現(xiàn)一級血流信號，重疊性較高，故血流信號的分布在良惡性病灶之間無明顯鑒別診斷價(jià)值。

綜上所述，原發(fā)性頜下腺惡性腫瘤常單側(cè)發(fā)生，超聲表現(xiàn)具有多樣性，高頻超聲因其具有良好的軟組織分辨率，能清晰顯示病灶物理特性，彩色多普勒能夠提供病灶內(nèi)及周邊血流信號分布情況，超聲多能提示惡性病變。本文回顧性分析經(jīng)過病理確診的原發(fā)性頜下腺惡性腫瘤的超聲表現(xiàn)，其意義還在于篩查疑似病例，必要時(shí)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢以明確診斷。

[1]Preuss SF, Klussmann JP, Wittekindt C,et al. Submandibular Gland Excision: 15 Years of Experience[J]. Oral Maxillofac Surg, 2012 May,65（5） :953-957.

[2]Robert H. Ivy Swelling of the submaxillary Region[J]. Ann Surg, 2013 March,81（3）: 605-610.

[3]Yuan WH, Hsu HC, Chou YH, et al. Gray-scale and color Dopplor ultrasonographic features of plemorphic adenoma and Warthin′s tumor in major salivary glands [J]. Clin Imaging,2009,33（5）:964-975.

[4]Bradley MJ， Durham LH, Lancer JM. The role of colour flow Doppler in the investigation of the salivary gland tumour[J]. Clin Radiol, 2010,55:759-762.