蔣曉萍

浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院 浙江 溫嶺 317500

傅山（1607—1684年），字青主，山西太原人，是明末清初著名文人兼醫(yī)家。傅山在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域頗有建樹，尤其擅長婦科。其著作《傅青主女科》是一部很有影響力的中醫(yī)婦產(chǎn)科專著。妊娠篇居《傅青主女科》下卷，種子之后，小產(chǎn)之前。妊娠篇論病十二種，載方十二首，用藥43味。分別為妊娠少腹疼（妊娠腹痛）、妊娠腰腹疼渴汗躁狂、妊娠小便下血病名胎漏、妊娠吐瀉腹疼、妊娠子鳴、妊娠跌損、妊娠中惡、妊娠口干咽疼、妊娠子懸、妊娠多怒墮胎、妊娠惡阻、妊娠浮腫。筆者近來反復(fù)研讀此書，對其中妊娠篇的安胎思路略有心得，臨床運用收效明顯?，F(xiàn)總結(jié)其辨治之法簡述如下。

1 病機述要

妊娠期由于生理上的特殊改變，容易導(dǎo)致與妊娠有關(guān)的疾病。病因病機簡述如下：一是陰血不足。素體血虛，孕后陰血下注，血聚胞宮以養(yǎng)胎，陰血驟虛，導(dǎo)致胞脈失養(yǎng)而發(fā)病。二是脾腎不足。素體稟賦脾腎不足，胞脈系于腎，腎主生殖，腎虛則腎精不足，脾主化生氣血，脾虛胃弱則運化無力，以致精血化源不足，則胎失所養(yǎng)。“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”。故補脾胃后天，實則補先天之腎。三是氣滯。婦人平素情緒憂郁，孕后胎體漸長，易致氣機升降失常，肝失疏泄，氣滯則水停濕阻而致病。四是沖氣上逆。受孕后陰血下聚胞宮以養(yǎng)胎，陰血不足，易致陽氣偏亢、氣機逆亂之證，上犯脾胃則發(fā)為惡阻。

2 治法辨析

傅山安胎法注重治病求于本，重視脾胃是《傅青主女科》最突出的學(xué)術(shù)特點。傅氏對妊娠病的治療以培補氣血、健脾益腎為主，補益多于攻伐?？偨Y(jié)如下。

2.1 補氣養(yǎng)血：妊娠篇所用藥材中，補益氣血藥居多，其中白術(shù)、人參、黃芪、山茱萸、當(dāng)歸、甘草等藥占大多數(shù)?？v觀傅山治療妊娠病的方劑中，大多包含氣血雙補的四君湯和四物湯。此章節(jié)共載方12首，人參被記錄高達11次，次之有白術(shù)9次，當(dāng)歸、甘草7次。傅山認(rèn)為“胎非血不蔭，非氣不生”，可見氣血充盈與否與妊娠結(jié)局關(guān)系密切，胚胎賴氣血滋養(yǎng)，重視培補氣血，在安胎中起著重要作用。氣為血之帥，血為氣之母，氣能生血亦能攝血，血能蔭胎，而胎中之蔭血，亦賴氣之固攝。或母體氣血素虛，加之孕后勞倦思慮傷脾，氣血生化乏源，氣血不足，沖任匱乏，不能固攝胞脈，以致胎元失系。一般認(rèn)為，妊娠期陰血下注胞宮以養(yǎng)胎，“常氣有余而陰血不足”。筆者通過研讀傅山妊娠篇后，體會到陰血不足，虛火動胎固然有之，但更多的是氣血不足共存。臨床實踐時不可拘泥于補氣助火動胎之弊，因“血只能蔭胎，而胎中之蔭血，必賴氣以衛(wèi)之”，因此治療上不可廢氣而偏血，仍采氣血并補以固胎本。

如妊娠五個月，肢體倦怠，飲食無味，周身浮腫。傅山認(rèn)為是脾肺之氣不足引起，治當(dāng)益氣養(yǎng)血，方用補中益氣湯加減。方中黃芪、人參、茯苓、白術(shù)、甘草補氣健脾，當(dāng)歸養(yǎng)血固胎，柴胡、升麻引藥上行，升提肺脾之氣；孕婦腹不痛而有陰道出血所致的妊娠胎漏一證，乃氣血虛弱，不能固沖攝血，血不循經(jīng)所致。治宜補氣攝血固沖，方用助氣補漏湯，方中重用人參、甘草健脾益氣，生地、白芍養(yǎng)血填精，益母草活血祛瘀，黃芩清熱瀉火,續(xù)斷補腎安胎。全方共奏益氣攝血之功。氣血充足故而胞胎得固。

2.2 健脾補腎：其載：“夫胞脈雖系于帶脈，而帶脈實關(guān)于脾腎。脾腎虧損，則帶脈無力，胞胎即無以勝任矣。”故脾腎虧虛，不能攝養(yǎng)胎元，胎失所系，則胎元不固。腎主封藏和生殖，精得藏于腎，為先天之本，腎主系胞，為沖任之本，元氣之根。胚胎的生長發(fā)育亦根于腎，腎氣充盈則天癸至，主宰著天癸的生長盛衰。天癸至，月事以時下，女子生殖功能完善方能受孕。若腎虛天癸不足，經(jīng)水失調(diào)，生殖功能衰退，則沖任損傷，胎元不固發(fā)為胎漏、胎動不安。脾主運化水谷精微，為氣血生化之源，氣血的盛衰與否，和胎元的生長狀況息息相關(guān)。脾氣健旺，化源充足，統(tǒng)攝有權(quán)，則胞胎萌蔭。因此傅山安胎時，常以補腎健脾、培中養(yǎng)胎為原則。脾腎健旺，氣血和調(diào)，本固血充，則胎自安。

如妊娠少腹疼痛，胎動不安，胎墮難留，此乃脾腎不足，沖任失固，胎元失系之證，方用安奠二天湯補脾益腎，方中人參、白術(shù)、山藥、白扁豆健脾以養(yǎng)后天，山茱萸、杜仲、枸杞子補腎益精而養(yǎng)先天。諸藥合用，使脾氣充足，腎氣充盛，從而使胎元得固，以維系妊娠之需。

2.3 疏肝解郁：傅山認(rèn)為情志抑郁是導(dǎo)致胎動不安的重要原因，在其著作中亦多次提到“懷抱憂郁，以致胎動不安”。女子以肝為先天，肝主疏泄，調(diào)暢氣機，肝氣調(diào)達對女子的生育功能尤為重要。肝主全身之氣機，肝氣調(diào)暢，經(jīng)絡(luò)臟腑之氣機方能有序運行，從而調(diào)暢而無瘀滯。氣機調(diào)達則血海安寧，胞胎得以灌溉。若肝氣郁結(jié)，氣機不暢，疏泄失司，血海蓄溢失常，則胎不安矣。

妊娠子懸脅疼，傅氏認(rèn)為此證乃由孕婦素來憂郁，肝經(jīng)郁滯不舒，氣機不暢，以致脅肋部脹悶疼痛，胎動不安。肝體陰而用陽，以血為用。治宜疏肝氣之郁結(jié)，補肝體之燥干，方用解郁湯。其中砂仁、薄荷疏肝理氣止痛以解郁閉之機，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝以安胎，人參、白術(shù)、茯苓健脾益氣，以防木郁克土，梔子清肝瀉熱防止氣郁化火。此方中不僅重視調(diào)暢氣機，還強調(diào)肝脾同調(diào)，配伍健脾益氣之品，脾運化水谷精微以充養(yǎng)肝體，水精四布，則肝體得養(yǎng)，肝血充足方能藏血養(yǎng)胎。

2.4 扶正祛邪：傅山對于妊娠期疾病的診療，常常結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，提出許多創(chuàng)新觀點。他主張以扶正為主，祛邪為輔。邪氣入侵機體，正氣對邪氣有抵御、祛除作用，正氣強盛方可鼓邪外出，只需少佐祛邪之品。正如內(nèi)經(jīng)所言：“有故無殞，亦無殞也?！睆亩_到“養(yǎng)胎不留邪，祛邪不傷胎”之效。妊娠期是個特殊的時期，故此階段的臨床用藥更宜謹(jǐn)慎。傅氏選藥純和，無一峻品。既考慮到藥物本身對疾病的治療作用，也會顧及到其不良反應(yīng)給胚胎帶來的損傷。他強調(diào)臨證時需嚴(yán)格掌握藥物的禁忌和配伍，避免用藥過量，炮制、配伍不當(dāng)，謹(jǐn)遵“衰其大半而止”原則，以免損傷胞脈。

妊娠痰多吐涎，偶遇鬼神祟惡，腹中疼痛的妊娠中惡一證，傅山認(rèn)為此證乃氣血虧虛，非中邪惡鬼祟所致，不能一味祛邪，治療上推崇“補氣以生血，補血以活痰，再佐以清痰之品”，以補氣養(yǎng)血扶正為主，化痰祛邪為輔，方選消惡安胎湯治療，以達到“氣血不虧，痰亦易化”。方中人參、茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣，白芍、當(dāng)歸、天花粉滋陰養(yǎng)血填精，陳皮理氣健脾以化痰，蘇葉行氣，全方大補氣血，正盛則邪自祛，痰祛而胎亦定。

如妊娠跌閃導(dǎo)致腹痛之妊娠跌損證，其認(rèn)為此證不單單是外傷所致，究其根本乃是氣血素虧使然，“必須大補氣血，而少加以行瘀之品，則瘀散胎安矣”，選用救損安胎湯每獲良效。組方中白術(shù)、人參、甘草健脾益氣，白芍、當(dāng)歸、生地滋陰養(yǎng)血，蘇木、沒藥、乳香祛瘀行滯，乳沒在炮制過程中需去油，以期緩和活血力度。全方大補氣血兼散瘀血，祛瘀而不傷正，補氣血而無凝滯之弊，而跌得愈，胎則安矣。

2.5 滋水養(yǎng)陰：引起妊娠病的原因眾多，但是水虧不養(yǎng)胎也是其中重要一點。故傅山主張腎水養(yǎng)胎，腎水不足，胎失所萌，則胎墮不留。故安胎重在滋水養(yǎng)陰。其認(rèn)為“逐月養(yǎng)胎……其實均不離腎水之養(yǎng)。故腎水足而胎安，腎水虧而胎動。雖然腎水虧又何能動胎，必腎經(jīng)之火動，而胎動不安耳”。且“然而火之有余，仍是水之不足。所以火炎而胎必動，補水則胎自安，亦既濟之也”。故臨床上陰虛火盛引致的胎動不安或胎漏，應(yīng)專填腎中之精。常以滋水圖其本為主，腎精不燥，則火不爍胎。選方用藥時寓清火于補益。又因肺居水之上源，又能行水，有“華蓋”之稱，肺主行水，肺腎協(xié)同作用，保證體內(nèi)水液輸布與代謝的正常。且“腎水不能遽生，必須滋補肺金”，故臨床上滋養(yǎng)腎水的同時常兼補肺，使“金水相生”，陰津充足，方能達到“金潤生水，而水有逢源之樂”。

妊娠三四月，自覺口舌干燥，咽喉微痛，傅山認(rèn)為此乃陰液虧虛，津不上承，口咽失于濡潤之水虧甚，方用潤燥安胎湯。方中生地、熟地、山茱萸滋陰養(yǎng)血，阿膠、麥冬滋陰潤肺，五味子、山茱萸補肝腎之精，益母草活血行滯，黃芩泄熱涼血安胎。全方填補腎水，金水相生，達到“壯水之主以制陽光”之目的，水有源而胎自安。

3 用藥總結(jié)

傅山除了在辨治上有上述特色外，在用藥上博采眾長，如黃芩、白術(shù)歷來是安胎圣藥，且沿用至今。其用藥亦有獨到之處，且對后世的臨床用藥起著指導(dǎo)作用。如補氣多用人參、白術(shù)，補血喜用當(dāng)歸，泄火善用黃芩。但益母草、乳香、沒藥、蘇木這四味藥具有活血作用，臨床應(yīng)用時當(dāng)以謹(jǐn)慎為主，臨證時可師其法而不泥其方?！陡登嘀髋啤と焉锲份d方12首，共用藥43味，以補益藥物為主，兼以清熱行氣。其中人參、白術(shù)、黃芪、炙甘草、山藥、芡實、扁豆、茯苓為補氣藥；當(dāng)歸、白芍、熟地、阿膠、生地為補血藥；杜仲、續(xù)斷、菟絲子、山茱萸為補腎藥；清熱養(yǎng)陰藥有知母、梔子、黃芩、五味子、青蒿、麥冬；行氣安胎藥有枳殼、薄荷、蘇葉、沉香、柴胡、陳皮；其他藥物有神曲、乳香、沒藥、升麻、蘇子、蛤粉。按使用頻率前8味藥物分別是人參、白術(shù)、當(dāng)歸、甘草、白芍、茯苓、熟地、陳皮。

《傅青主女科·妊娠篇》具有鮮明的學(xué)術(shù)特點，書中的許多經(jīng)驗和獨到見解仍指導(dǎo)著中醫(yī)婦科臨床。所記載的病證雖不能包含所有妊娠病，且因時代限制在很多理念的認(rèn)識上有不足之處，但其中記載的理法方藥和辨治特色對后世醫(yī)家臨床治療妊娠病仍有借鑒意義。