潘俊杰馬霜霜陸盼盼湯軍陳芳宋康#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院浙江 杭州 310053

2 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

咳嗽有外感和內(nèi)傷之分,隨著社會(huì)環(huán)境的改變和生活節(jié)奏的加快，情志因素在內(nèi)傷咳嗽發(fā)病中的影響越來(lái)越突出。肝咳屬內(nèi)傷咳嗽范疇，發(fā)病常由情緒波動(dòng)誘發(fā)，呈陣發(fā)性、刺激性，胸脅脹痛，伴有脾氣急躁易怒，善太息，常規(guī)鎮(zhèn)咳化痰解痙等治療效果不佳，常見(jiàn)于慢性支氣管炎、慢性咳嗽、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺病等多種肺系疾病者，以女性更多見(jiàn)。宋康老師認(rèn)為，肝咳病機(jī)不離氣、火、痰、瘀，病位在肺，與肝脾腎關(guān)系密切，可分為肝氣沖肺型、痰火灼絡(luò)型、痰瘀阻絡(luò)型和絡(luò)虛不榮型?，F(xiàn)將宋師辨治肝咳的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 治療總則

宋康老師辨治肝咳以調(diào)節(jié)全身氣機(jī)升降為總綱[1]，以“疏肝氣，達(dá)肝絡(luò)，肝肺同治，痰瘀并消，以通為用”為基本原則，臟腑同參，常用和、消、清、補(bǔ)四法。宋師認(rèn)為應(yīng)始終將和法貫穿于各型肝咳的治療，治肝不忘調(diào)肺、恢復(fù)全身氣機(jī)升降以治本。由于肝咳致病因素的多樣性和臨床表現(xiàn)的多重性，在治療中很少采用單一和法，常與清、消、補(bǔ)三法酌情聯(lián)用，臟腑同參，痰瘀并消，以通為用，標(biāo)本同治。

2 分型論治

2.1 肝氣沖肺：憂思抑郁，暴怒焦慮等情志因素導(dǎo)致肝木撞肺，絡(luò)氣不利，氣郁肺絡(luò)，嗆咳不止，臨床多見(jiàn)于咳嗽變異性哮喘、慢性支氣管炎伴有情緒波動(dòng)異常者。因此，此類(lèi)病人常有焦慮狀態(tài)，表現(xiàn)為緊張多慮，憂心忡忡，或急躁易怒，干咳頻劇，痰少質(zhì)黏，咳則兩脅脹痛，喉中介介如梗狀，心中懊儂，脘悶納差，大便干，口苦，舌淡苔薄，脈弦。治則：疏肝調(diào)氣以達(dá)肝絡(luò)、和肺絡(luò)而止咳。宋師以肝氣沖肺方合升降散去大黃加生白術(shù)、柴疏肝散為基礎(chǔ)方。

案：童某，女，50歲。2016年10月12日初診。反復(fù)咳嗽3月余，加重2天?；颊咛幱趪^經(jīng)期，平素心情抑郁、急躁。有慢性支氣管炎病史5年，咳嗽咳痰氣急時(shí)服用切諾1粒bid，阿斯美1粒Tid可緩解。3個(gè)月前因暴怒后干咳不止，咳時(shí)胸脅脹痛，急躁發(fā)怒時(shí)尤甚，服用阿斯美1粒Tid、切諾1粒bid無(wú)效。舌紅、苔薄，脈弦。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎，女性更年期綜合征。中醫(yī)診斷：咳嗽病，肝氣沖肺證。治擬疏肝理氣，柔肝達(dá)絡(luò)，和暢肝肺氣絡(luò)。予肝氣沖肺方合升降散、柴胡疏肝散加減：黃連5g，生白芍、茯苓各15g，烏梅9g、當(dāng)歸、柴胡、制香附、焦六曲各9g，蟬衣、僵蠶、片姜黃、陳皮、玫瑰花、生甘草各6g，川芎、炒枳殼各12g，煅牡蠣、生白術(shù)各30g。7劑，水煎服，每日1劑。叮囑患者精神條暢，保持良好心情。2016年10月19日二診，藥后干咳輕減，心情稍轉(zhuǎn)佳，失眠、胸脅脹痛仍在。納可，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈弦。原方去黃連，焦六曲，蟬衣，僵蠶，姜黃，加綠梅花、代代花各6g，仙靈脾12g，靈芝15g，地骨皮25g。7劑，水煎服，每日1劑。10月26日三診，患者咳嗽基本已除，心情轉(zhuǎn)佳，胸脅脹痛減輕，睡眠改善，上方隨癥加減，續(xù)服14劑，鞏固療效。

按：本案由暴怒所傷，肝氣上沖，肺絡(luò)不利，宣發(fā)肅降失常而咳嗽不止。肝氣沖肺方出自清代名醫(yī)尤怡所著《靜香樓醫(yī)案》，由黃連、生白芍、烏梅、生甘草、當(dāng)歸、煅牡蠣、茯苓七味藥物組成。黃連苦寒入心、肝經(jīng)，清泄心肝郁火；烏梅酸澀入肝、肺經(jīng)，下氣斂肺止咳；當(dāng)歸苦辛入心、肝經(jīng)，養(yǎng)血下氣止咳；生白芍養(yǎng)陰柔肝，茯苓淡滲健脾，煅牡蠣重鎮(zhèn)收斂，全方酸苦辛并用，寒熱平調(diào)，攻補(bǔ)兼施。升降散出自清代名醫(yī)楊栗山所著《傷寒溫疫條辨》。僵蠶味辛咸入肝肺兩經(jīng)，得清氣而降濁消滯；蟬衣甘寒入肝肺兩經(jīng)，疏風(fēng)清熱。僵蠶配蟬衣，疏通肝肺氣絡(luò)，疏風(fēng)消滯。姜黃氣辛入肝經(jīng)，通肝之氣絡(luò)而散郁；方中去大黃而改用生白術(shù)，是取大劑量生白術(shù)健脾瀉下通腑而不傷脾胃。姜黃配生白術(shù)，通肝之氣絡(luò)而降濁，一升一降，內(nèi)外通和。柴胡疏肝解郁，制香附疏肝理氣，川芎行氣活血，生白芍養(yǎng)陰柔肝，三藥助柴胡解肝經(jīng)郁滯而不致肝氣升發(fā)太過(guò)而劫肝陰，陳皮配炒枳殼理氣導(dǎo)滯，淮小麥養(yǎng)心安神，焦六曲消食開(kāi)胃，全方集疏肝理氣，養(yǎng)陰柔肝，恢復(fù)肝升肺降之樞機(jī)，和暢肝肺氣絡(luò)而止咳為一體。

2.2 痰瘀阻絡(luò)：痰飲停絡(luò)，有形之痰飲阻滯氣血運(yùn)行，痰瘀膠結(jié)于肺絡(luò)而咳嗽不止，臨床多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺病、胸膜黏連等。此類(lèi)病人平素性急易怒，咳嗽咳痰，痰黃或白，質(zhì)稠厚，咳時(shí)或有兩脅刺痛，夜晚尤甚，面色偏暗，胃脘脹滯，大便粘滯不爽，困倦乏力，舌淡紫、苔白膩或黃膩，舌下紫紋明顯，脈弦滑澀。宋師習(xí)用血府逐瘀湯合千金葦莖湯、蒼白二陳湯、止嗽散為基礎(chǔ)方加減。

案：鄭某，女，47歲。2017年4月16日初診?？人孕貝?年余，加重4天。患者平素性急易怒，憂思多慮，形體豐腴。有石棉接觸史，否認(rèn)吸煙史。4天前因與同事?tīng)?zhēng)吵后出現(xiàn)咳嗽咳痰，氣喘憋悶，痰黏難咳，遂就診于浙一醫(yī)院。查類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)、血沉降速度(ESR)及ANA均陰性。胸部HRCT示雙肺下葉局部蜂窩狀改變及氣管血管束紋理增粗紊亂，局部小葉間隔增厚，胸膜下磨玻璃密度影，診斷為間質(zhì)性肺病。舌淡紫、苔白膩，舌下紫紋明顯，脈弦滑澀。西醫(yī)診斷：間質(zhì)性肺病。中醫(yī)診斷：肺痹，痰瘀阻絡(luò)證。治擬化痰散瘀以瀉肝絡(luò)、暢肺絡(luò)而止咳。予血府逐瘀湯合千金葦莖湯、蒼白二陳湯、止嗽散加減：柴胡、地龍、僵蠶、陳皮、姜半夏、炙紫菀、苦杏仁、前胡、川芎各9g，虎杖、赤芍、炒白術(shù)、茯苓各15g，桃仁、蒼術(shù)、桔梗、生甘草各6g，鮮蘆根60g，生薏苡仁、魚(yú)腥草各30g。7劑，水煎服，每日1劑。4月23日二診：藥后咳嗽明顯輕減，痰較前易咳出，但胸悶氣急仍有，伴有咽干咽癢，原方去紫菀、前胡，加炙麻黃、射干各6g繼服7劑。4月30日三診，咳嗽胸悶、咽干咽癢已基本緩解，痰易咳，脾氣急躁易怒緩解不明顯，舌紅苔薄白，舌下紫紋輕減，上方去桃仁、炙麻黃、射干，加玫瑰花、代代花各6g續(xù)服至今。

按：患者屬痰濕體質(zhì)，是痰瘀有形之邪阻滯肺絡(luò)且正氣未虛之實(shí)證。故選用血府逐瘀湯和千金葦金湯清熱豁痰、活血通絡(luò)。蒼白二陳湯合止嗽散健脾燥濕，止咳化痰。蒼術(shù)配炒白術(shù)，蒼術(shù)配厚樸是宋師常用的藥對(duì)，與二陳湯合用，增強(qiáng)其健脾燥濕，化痰下氣之力。鮮蘆根清熱化痰又可防蒼術(shù)之辛燥。地龍咸寒入肝經(jīng)，搜刮肝絡(luò)瘀血，配桃仁、僵蠶增強(qiáng)其活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)之力。柴胡配赤芍、川芎，疏肝解郁，祛瘀通絡(luò)。虎杖根配魚(yú)腥草，清熱化痰，抗纖消積。前胡配苦杏仁、炙紫菀，降氣止咳化痰。全方集止咳化痰、活血化瘀、疏達(dá)肝絡(luò)、和暢肺絡(luò)于一體。

2.3 絡(luò)虛不榮：肝郁日久，耗氣化火，肝之陰血耗傷，燥氣上迫，虛火沿肝之支絡(luò)繼而灼傷肺絡(luò)，肺陰虧虛，肺絡(luò)失于濡潤(rùn)而咳嗽不止，臨床多見(jiàn)于乙肝肝硬化、肝癌肺轉(zhuǎn)移等。因此，此類(lèi)病人可見(jiàn)燥咳，痰黃質(zhì)黏，或伴咳血，面色青黑，消瘦，口燥咽干，焦躁易怒，胸脅不舒，五心煩熱，盜汗，舌紅苔剝，脈細(xì)數(shù)。治則：養(yǎng)陰清熱以柔肝絡(luò)、補(bǔ)肺絡(luò)。宋師以一貫煎加百合固金湯、三花湯、清骨散為基礎(chǔ)方加減。

案：李某，女，74歲。2015年10月20日初診。干咳氣急2月余，加重3天?；颊叽_診肝癌6月，2月前因突發(fā)氣急咳嗽赴當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，肺部CT示少量胸腔積液，右肺占位性病變，考慮肝癌肺轉(zhuǎn)移。予以抗炎利水、鎮(zhèn)咳化痰、靶向化療等對(duì)癥治療后咳嗽無(wú)緩解。咳時(shí)右脅下時(shí)有隱痛，消瘦，急躁易怒，五心煩熱，盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性咳嗽，肝癌肺轉(zhuǎn)移。中醫(yī)診斷、肺積，絡(luò)虛不榮證。治擬養(yǎng)陰清熱以柔肝絡(luò)、補(bǔ)肺絡(luò)而止咳。予一貫煎加百合固金湯、三花湯、清骨散加減。生地黃、北沙參、生白芍、炙鱉甲（先煎）各15g，浙麥冬、當(dāng)歸、炒川楝子、枇杷葉、苦杏仁、貓爪草各9g，百合、枸杞子、炒枳殼各12g，玄參、桔梗、三葉青、玫瑰花、綠梅花、代代花、生甘草各6g，浮小麥、淮小麥各30g，地骨皮25g，川貝母、炮山甲（先煎）各3g。7劑，水煎服，每日1劑。10月27日二診：右脅下隱痛、咳嗽明顯減輕，心情轉(zhuǎn)佳，原方去綠梅花、代代花，加茯苓、葶藶子（包煎）各15g。7劑，水煎服，每日一劑。11月4日三診，咳嗽氣急基本已愈，右脅下仍覺(jué)不舒，仍以此方加減變化續(xù)服1月余。

按：本病因肝癌日久，絡(luò)息成積，陰虛血燥，氣郁化熱，肝絡(luò)禍及肺絡(luò)而成。病之本在肝木，標(biāo)在肺金，故以一貫煎加百合固金湯、三花湯、清骨散加減養(yǎng)陰清熱、疏肝解郁以柔肝絡(luò)、補(bǔ)肺絡(luò)。方中百合配浙麥冬，滋陰清熱，潤(rùn)肺止咳；生地配玄參、北沙參，滋陰壯水，清降虛火；當(dāng)歸配枸杞子、生白芍，養(yǎng)血柔肝，育陰潛陽(yáng)；炙鱉甲咸寒直入陰分，滋陰退虛熱，入絡(luò)搜邪；地骨皮配淮小麥、浮小麥，養(yǎng)陰安神，清虛熱而斂汗；桔梗配苦杏仁，一升一降，宣降肺氣；川貝配枇杷葉，潤(rùn)肺止咳；炒川楝子配炒枳殼，疏肝泄熱，理氣開(kāi)郁。炮山甲配三葉青、貓爪草，散結(jié)通絡(luò)，清熱消積；三花湯疏肝解郁，全方集疏肝理氣、養(yǎng)血潤(rùn)燥、抗癌消積、柔肝和絡(luò)、潤(rùn)肺止咳，攻補(bǔ)兼施于一體。

[1]陳芳,汪玉冠,王璐,等.宋康運(yùn)用氣機(jī)升降理論診治咳喘的經(jīng)驗(yàn)[J].浙江中醫(yī)雜志,2015,50(6)：403-404.