任國(guó)慶崔云陶方澤

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

血精是男科的常見病，西醫(yī)治療常顯不足，中醫(yī)藥對(duì)血精的治療及調(diào)護(hù)卻有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。崔云主任中醫(yī)師為浙江省名中醫(yī)，從醫(yī)數(shù)十載，學(xué)驗(yàn)俱豐，長(zhǎng)期從事男性泌尿生殖系統(tǒng)疾病的臨床、科研、教學(xué)工作，擅長(zhǎng)從肝腎論治療男科疾病，衷中參西，遣方用藥于平凡中寓深意，常法中另辟蹊徑，值得學(xué)習(xí)與借鑒。崔師基于肝腎二臟與血精的密切關(guān)聯(lián)，辨治血精時(shí)，施以滋腎疏肝、泄?jié)崂麧?、化瘀止血治法，為血精的治療提供了新思路?/p>

1 歷代醫(yī)家對(duì)血精病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

血精首載于隋代巢元方的《諸病源候論·虛勞精血出侯》：“腎藏精，精者，血之所成也，虛勞則生七傷六極，氣血俱損，腎家偏虛，不能藏精，故精血俱出也?！闭J(rèn)為血精主要是由腎氣虧虛，精血俱損導(dǎo)致。明·皇甫中《明醫(yī)指掌》曰：“好色之徒，勤于御女，精出有限而欲無(wú)窮，血為火迫，不及化精，故其色赤，從乎血也?！薄毒霸廊珪氛f(shuō)：“精道之血必自精宮血海，……凡勞傷五臟，或五志之火，致令沖任動(dòng)血者，多從精道而出?！边@些論述都強(qiáng)調(diào)了血精多由相火妄動(dòng)，迫血妄行所致?！峨y經(jīng)》曰“脾裹血”，沈目南《金匱要略注》又云：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝?！北砻髁藲庋倪\(yùn)行離不開脾的固攝，因而有學(xué)者認(rèn)為若脾氣虛弱，血失統(tǒng)攝，則血溢脈外，隨精而出發(fā)為本病[1]。故而對(duì)于本病的治療多從腎、脾、相火來(lái)論治，認(rèn)為腎氣不足，封藏失職，脾氣統(tǒng)攝失司，血與精并出；或相火妄動(dòng)，灼傷血絡(luò)，擾動(dòng)精室，導(dǎo)致血不循經(jīng)，精血俱出。臨床上常用滋陰降火，涼血止血，益氣健脾等治法治療本病。

然而血精的病位主要在下焦精室，與肝有密切的關(guān)系。根據(jù)肝經(jīng)的循行路線以及結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中精囊、輸精管等生殖管道的解剖位置可知，精室所處的少腹為肝經(jīng)所主之地。且肝藏血，主疏泄，具有疏通氣機(jī)和調(diào)暢全身氣血在脈道中運(yùn)行的作用，許多出血性的疾病與肝的功能失調(diào)有密切的關(guān)系[2],如《血證論·臟腑病機(jī)論》所言：“肝屬木，肝氣沖和條達(dá)不致遏郁，則血脈得暢。設(shè)肝郁為火，則血不和，火發(fā)為怒，則血橫決?！毖颊叱３Ｒ虿∏檫w延反復(fù)發(fā)作，四處求醫(yī)而肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀而血不循經(jīng)，甚者肝郁化火，迫血妄行，導(dǎo)致病情加重，因此，崔師比較重視肝在血精發(fā)病過(guò)程中的作用，以及與腎之間生理病理緊密聯(lián)系所產(chǎn)生的影響，因而治療時(shí)常以肝腎一并論治。

2 血精與肝腎的生理病理相關(guān)

肝腎同居下焦，通過(guò)經(jīng)絡(luò)與前陰生殖系統(tǒng)相互絡(luò)屬，且肝血和腎精都來(lái)源于水谷之精氣，可以相互滋養(yǎng)化生，俱榮俱損[3]，共同影響著天癸的運(yùn)行和生殖之精的化生。朱丹溪在《格致余論·相火論》中謂：“具于人者，寄于肝腎兩部”，肝腎二臟內(nèi)寄相火，相火為生理之火，下焦臟腑功能無(wú)不有賴于肝腎相火的溫煦、推動(dòng)作用。腎主封藏，主前陰精竅，精室的開合、精液的施泄、精室中血液的運(yùn)行都依賴于腎中精氣的推動(dòng)作用；肝主疏泄，可以調(diào)節(jié)全身氣、血、精、津、液的運(yùn)行[4]，使氣、血、精、津、液各行其道，肝氣的條達(dá)舒暢與精關(guān)的開啟和閉合有密切的關(guān)系。正如朱丹溪在《格致余論》所說(shuō)“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”，腎主閉藏和肝主疏泄功能相互為用、相互制約的協(xié)調(diào)有序，共同維護(hù)著精液的生成、運(yùn)行、貯藏和施泄以及血液的正常運(yùn)行，血精病的發(fā)生與肝腎的功能失調(diào)密切相關(guān)。

血精患者經(jīng)抗生素治療或內(nèi)服中藥治療后病情緩解，常因不當(dāng)生活習(xí)慣誘發(fā)，反復(fù)遷延，精血耗傷，故而臨床上所見患者多為虛實(shí)夾雜。崔師認(rèn)為血精從肝腎論治的常見證型為陰虛肝郁，瘀濁阻絡(luò)。朱丹溪在《格致余論》中云“肝腎之陰，悉具相火”，而血精日久難愈，精血耗傷甚者，常導(dǎo)致肝腎陰虛不能制約相火，精室及絡(luò)脈反復(fù)被擾動(dòng)灼傷，病情進(jìn)一步加重。《四圣心源》：“凡病之起，無(wú)不因木氣抑郁不生是以病也?！薄毒霸廊珪び糇C》亦云：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也?！贝蟛糠只颊哂捎谌狈镜尼t(yī)學(xué)知識(shí)，往往對(duì)血精比較恐懼，害怕影響到性功能以及再次同房時(shí)出血，加重心理負(fù)擔(dān)而郁悶苦惱；以及患者因病情反復(fù)，奔走求醫(yī)而肝郁氣滯，情志不暢，樞機(jī)不利，進(jìn)而氣滯血瘀，加重出血；再者血不循經(jīng)，停而為瘀，阻滯精室，日久敗精瘀血釀生濕熱痰濁，與氣血相結(jié)于血脈，導(dǎo)致病情復(fù)雜，遷延難愈，有如葉天士所言“邪與氣血兩凝，結(jié)聚絡(luò)脈”之久病入絡(luò)之狀。崔師基于以上病因病機(jī)，認(rèn)為血精的治療應(yīng)從肝腎入手，滋陰降火，和解樞機(jī)，恢復(fù)精室功能為要，達(dá)到整體與局部的氣、血、精三者動(dòng)態(tài)平衡。

3 臨證施治

3.1 滋腎疏肝止血為基本的治法：精室為奇恒之府，有能藏能泄的生理特點(diǎn)，通過(guò)經(jīng)絡(luò)與肝腎相連，崔師故而從肝腎論治，使精、血化生有序，各行其道，精室功能恢復(fù)如常。以肝腎陰虛，相火失其制約而論，應(yīng)用滋水涵木，降火止血之法，以求“壯水之主，以制陽(yáng)光”，精室位于肝經(jīng)循行之處，肝喜條達(dá)惡抑郁，《證治匯補(bǔ)·郁證》提出“郁病雖多，皆因氣不固流，法當(dāng)順氣為先”，故治療中不可一味填補(bǔ)滋膩，應(yīng)加用肝經(jīng)藥物直達(dá)病所，行疏肝解郁，泄?jié)峄鲋?。本病為出血證，應(yīng)適當(dāng)佐加涼血止血、收澀止血藥物，以期收獲血止之功，但不宜一味涼遏收澀?！半x經(jīng)之血即是瘀血”，病久敗精瘀血、濕熱痰濁之邪蘊(yùn)結(jié)精室，可加重出血和發(fā)生新的病理改變，因此，泄?jié)崂麧窕鲐灤┘膊≈委煹氖冀K。泄?jié)崂麧?、化瘀止血既體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念和辨證論治指導(dǎo)下的“通因通用”治法，與精室“腑以通為用”的生理特性相合拍，又體現(xiàn)外科切開引流的作用。

3.2 用藥特色：崔師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)認(rèn)為，治療血精從肝腎論治應(yīng)以滋腎疏肝止血，泄?jié)崂麧窕鰹樵瓌t，應(yīng)用自擬滋腎疏肝止血方隨證加減。方由大生地、當(dāng)歸、枸杞子、生白芍、女貞子、旱蓮草、廣郁金、茜草、淡竹茹、茯苓、虎杖、梔子、雞血藤、生甘草、生谷芽、生麥芽、紅棗組成。出血不止，可加生地榆、仙鶴草收澀止血；會(huì)陰部脹痛不適可加威靈仙、烏藥行氣止痛；小便澀痛可加滑石、車前子利尿通淋；腎虛腰膝酸軟可加續(xù)斷、牛膝、石斛補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨；陰囊脹痛可加荔枝核、橘核行氣通絡(luò)止痛。精液中白細(xì)胞多者，加白芷，天花粉，黃芩，黃柏等排膿祛濁，清熱解毒。

方藥分析：生地黃入肝、腎經(jīng)，甘苦寒，既可滋肝腎之陰液，又可以入營(yíng)血分退虛熱，為清熱、涼血、止血之要藥；白芍善于養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，即可與甘草相配酸甘化陰，又可與當(dāng)歸相伍，補(bǔ)益肝血，二藥合為君藥。枸杞子歸肝腎經(jīng)，尤善平補(bǔ)肝血腎精；女貞子性寒涼，歸肝、腎經(jīng)，《本草經(jīng)疏》云：“女貞子，氣味俱陰，正入腎除熱補(bǔ)精之要品?！鄙醚a(bǔ)肝腎，泄相火；旱蓮草味甘酸、性涼，《唐本草》曰：“墨旱蓮主血痢，針灸瘡發(fā)，洪血不可止者敬之?！惫ι米萄a(bǔ)肝腎，涼血止血；數(shù)藥合用，共奏滋補(bǔ)肝腎陰液，制約亢盛相火之功。廣郁金，性辛苦寒，歸肝膽心經(jīng)，《本草備要》謂其能：“行氣，解郁，泄血，破瘀。涼心熱，散肝郁”，其既入血分，又入氣分，善于活血止痛，行氣解郁，清心涼血，尤善治療肝郁氣滯之血證。淡竹茹、茜草，性寒，涼血止血以治其標(biāo)；虎杖、梔子、雞血藤，三藥共奏清熱解毒，活血化瘀，利濕導(dǎo)濁之功，循肝經(jīng)直接作用于病所，有利于精室敗精瘀血的排出。茯苓健脾利濕，生谷芽、生麥芽疏理肝氣、兼助脾運(yùn)，生甘草調(diào)和諸藥、合紅棗固護(hù)脾胃、養(yǎng)血安神、生津潤(rùn)燥。諸藥合用，肝腎陰液得補(bǔ)，相火得降；肝郁得疏，氣血流暢，瘀濁祛除，出血得止，氣血、精液各行其道，精室藏泄功能恢復(fù)如常，諸癥自愈。

3.3 預(yù)防與調(diào)護(hù)：崔師臨證辨治血精時(shí)特別注重對(duì)患者藥物治療之外的防護(hù)，認(rèn)為該癥的治療還應(yīng)從排精頻度、心理情志活動(dòng)、飲食勞倦、生活起居等方面進(jìn)行調(diào)控。血精患者應(yīng)適度增加排精的頻率，使敗精瘀血、濕熱痰濁等得以排泄，有利于精與血的新陳代謝，正如《呂氏春秋·達(dá)郁》所言：“流水不腐，戶樞不蠹，動(dòng)也”?；颊卟灰私^對(duì)禁欲，但不可縱欲，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》指出“房事勿令竭乏”，以防血精復(fù)發(fā)。吳昆《醫(yī)方考》言“情志過(guò)極，非藥可醫(yī)”，葉天士《臨證指南醫(yī)案》亦語(yǔ)“然藥乃片時(shí)之效，欲得久安，以怡悅心智為要旨耳”，因而崔師認(rèn)為[5]肝氣郁結(jié)、情志內(nèi)傷是男科疾病的常見的致病因素，故尤為重視心理疏導(dǎo)在男科病治療中的作用，常常在臨床中耐心地對(duì)患者進(jìn)行科普及健康教育，使其消除緊張焦慮情緒，放下思想包袱，樹立了戰(zhàn)勝本病的信心，積極配合治療，有利于疾病向愈。囑患者應(yīng)忌食辛辣刺激食物，飲食宜清淡，戒除煙酒等有害生活習(xí)慣。生活起居上應(yīng)作息規(guī)律，適當(dāng)參加體育活動(dòng)，不宜過(guò)于疲勞；勞逸結(jié)合，不易久坐，避免長(zhǎng)時(shí)間對(duì)會(huì)陰部位壓迫，影響局部氣血運(yùn)行。

4 驗(yàn)案舉隅

患者張某，男，30歲。2016年11月14日因“血精反復(fù)發(fā)作1年余”前來(lái)就診，曾服左氧氟沙星等抗生素治療，有好轉(zhuǎn)但反復(fù)未愈。近來(lái)又出現(xiàn)精液中有血絲，腰膝酸軟，性欲可，伴有射精痛及會(huì)陰部、腹股溝隱痛不適，平素有心煩多夢(mèng)，常有失眠，口咽干燥，自述易怒愛生氣，善太息，飲食可，舌質(zhì)紅紫有瘀點(diǎn)、少苔，脈細(xì)數(shù)。實(shí)驗(yàn)室精液鏡檢：紅細(xì)胞+++，白細(xì)胞++；經(jīng)直腸彩超示：精囊體積稍大，囊壁毛糙，回聲不均，其余檢查未見異常。西醫(yī)診斷：精囊炎；中醫(yī)診斷：血精，辨證為陰虛肝郁，瘀濁內(nèi)阻。治以滋腎疏肝，泄?jié)崂麧?、化瘀止血之法，方選自擬滋腎疏肝止血方加減。處方：大生地、淡竹茹、生谷芽、生麥芽各20g，當(dāng)歸、茜草、雞血藤、梔子各10g，枸杞子、生白芍、女貞子、旱蓮草、廣郁金、茯苓、虎杖各15g，生甘草6g，紅棗10枚。日1劑，濃煎，分3次服，連用7天。2016年11月21日復(fù)診：自述精液血絲減少，會(huì)陰部隱痛不適仍有，其余癥狀稍改善，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。前方加威靈仙10g，繼服7劑，煎服方法同前。2016年11月28日再診：精液中血絲無(wú)，精液呈淺褐色，其余癥狀有改善，舌脈如前。前方加白芷、天花粉各10g，繼服14劑，囑其心態(tài)放松，適當(dāng)多排精液。2016年12月12日再診：精液灰白，精液鏡檢紅細(xì)胞-，白細(xì)胞+，前方去白芷、梔子、雞血藤，加生白術(shù)、生黃芪各15g，煎服方法同前，繼續(xù)服用1月，鞏固療效，少食辛辣刺激，少坐多動(dòng)，戒除煙酒，起居有時(shí)。隨訪3月，血精未再發(fā)作。

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[2]趙麗紅,王天芳,薛曉琳,等.從基于“肝藏血”論治出血性疾病的文獻(xiàn)報(bào)道探討“肝不藏血”的機(jī)制[J].中華中醫(yī)藥雜志,2013,28(6)：1669-1672.

[3]崔云,鄭軍狀,江大為.從經(jīng)絡(luò)、氣血論肝腎同源主男性不育癥理論構(gòu)建[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016,18(1)：5-7.

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