葛楠駱利元馮斌#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

馮斌系浙江省立同德醫(yī)院主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專(zhuān)科精神疾病科、神志病科全國(guó)協(xié)作組大組長(zhǎng)，國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科神志病科負(fù)責(zé)人。從醫(yī)三十余載，擅長(zhǎng)精神系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。古代醫(yī)籍中罕有強(qiáng)迫癥的病名記載，結(jié)合其臨床表現(xiàn)馮師將其歸屬于“郁病”范疇，臨床辨證以肝郁脾虛型者多見(jiàn)。筆者有幸侍診，感悟頗深，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

馮師認(rèn)為，肝郁脾虛型強(qiáng)迫癥的病因多為情志內(nèi)傷，若情志所傷，則氣機(jī)失調(diào)，遂生自病。肝郁脾虛型強(qiáng)迫癥患者發(fā)病前多過(guò)度思慮，易致肝氣郁結(jié)，肝臟疏泄失職，導(dǎo)致患者遇事更加難以決斷[1]。臨床中肝失疏泄與情志失常，常常互為因果，肝郁脾虛型強(qiáng)迫癥患者多因病致郁，又因肝郁而致病癥加重，因此肝郁脾虛型強(qiáng)迫癥病程較長(zhǎng)，疾病發(fā)展緩慢[2]。

2 治療方法

根據(jù)中醫(yī)理論及多年臨證經(jīng)驗(yàn)，馮師治療肝郁脾虛型強(qiáng)迫癥，多以逍遙散（《太平惠民和劑局方》卷九）為基礎(chǔ)方進(jìn)行化裁治療。藥用：柴胡、當(dāng)歸、茯苓、白芍、白術(shù)、甘草、香附、川芎、枳殼。馮師在肝郁脾虛型強(qiáng)迫癥診療的全過(guò)程中，根據(jù)患者伴隨癥狀不同，善于病證結(jié)合，靈活加味。伴重度失眠者，酌加酸棗仁、遠(yuǎn)志以寧心安神；伴納呆食少者，酌加神曲、山楂、谷麥牙以健脾開(kāi)胃；伴心悸怔忡者，酌加龍眼肉、首烏藤以養(yǎng)心安神。

馮師主張，在使用中藥的同時(shí)結(jié)合穴位刺激調(diào)控法[3]。穴位刺激調(diào)控療法為馮師首創(chuàng)的精神科治療方法，該療法結(jié)合了中醫(yī)針刺穴位刺激及現(xiàn)代心理學(xué)認(rèn)知行為療法兩大治療方法[4]。該療法采用40～50Hz的低周頻治療儀，治療穴位選取雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，穴位刺激的強(qiáng)度以患者能耐受的程度為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行穴位刺激的同時(shí)由醫(yī)生指導(dǎo)患者進(jìn)行認(rèn)知行為療法。每次治療時(shí)間30分鐘。內(nèi)關(guān)穴屬于手厥陰心包經(jīng)，能夠主治心、情志失調(diào)及氣機(jī)阻滯相關(guān)等疾病。刺激內(nèi)關(guān)穴既可起到開(kāi)竅醒神，還可達(dá)到寧心安神之效。

3 驗(yàn)案舉隅

屈某，男，47歲。2014年8月11日初診。主訴：腦中反復(fù)出現(xiàn)奇怪想法32年。現(xiàn)病史：患者32年前聽(tīng)說(shuō)母親洗菜不干凈后每天都要自己洗菜2～3小時(shí)，無(wú)法自控，有時(shí)稍不順其心意就會(huì)發(fā)脾氣，一直未正規(guī)治療。15年前突然感覺(jué)自己心跳停止，自數(shù)脈搏約150次/分，此后每到考試前都失眠，還會(huì)對(duì)所做事情反復(fù)確認(rèn)。正常生活受到嚴(yán)重干擾，故來(lái)我院尋求治療。來(lái)診時(shí)自述心煩易怒，遇事不能決斷，善太息，胸脅滿悶，四肢倦怠，食少納呆，小便正常，便溏不爽，睡眠差。舌尖紅、苔黃，脈弦。馮師將其辨證為肝郁脾虛型強(qiáng)迫癥。在穴位刺激調(diào)控法下指導(dǎo)患者進(jìn)行行為療法，讓患者想象騎自行車(chē)時(shí)不能閉眼會(huì)怎么樣，忘記了事情想不起來(lái)怎么辦，讓患者關(guān)診間的門(mén)，只能關(guān)1次，治療時(shí)間為30分鐘。中醫(yī)治以疏肝解郁，理氣健脾之法。處方：逍遙散加減。藥用：柴胡、白芍、枳殼各12g，甘草6g，香附、川芎、當(dāng)歸、茯苓各10g，白術(shù)15g。14劑，水煎分服，每日1劑。同時(shí)配合舍曲林50mg,每日1次。復(fù)診：服藥后患者強(qiáng)迫思維頻率較前明顯減少，現(xiàn)每日出現(xiàn)1～2次，情緒也較前平靜，煩躁、失眠等癥狀有所好轉(zhuǎn)。遂予原方繼服14劑，以資鞏固。

[1]Hirschtritt ME,Bloch MH,Mathews CA.Obsessive-Compulsive Disorder：Advances in Diagnosis and Treatment[J].JAMA，2017 Apr 4，317(13)：1358-1367.

[2]劉家峰.強(qiáng)迫性神經(jīng)癥病因病機(jī)探要[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志[J].2008,22(2)：51-52.

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[4]陳炯，馮斌，劉蘭英，等.穴位刺激調(diào)控法治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床研究[J].浙江中醫(yī)雜志，2011,46(7)：480-482.