● 陳聰明 詹 杰 藍(lán)俊才 指導(dǎo)：陳榮焜

福建省泉州市中醫(yī)院主任醫(yī)師、福建中醫(yī)藥大學(xué)修園班特聘導(dǎo)師陳榮焜，從事中醫(yī)臨床工作50余年，為醫(yī)救死扶傷，為師教書育人，是一位學(xué)驗俱豐的好醫(yī)生、無私育人的好老師。

矮小癥是指在相似生活環(huán)境下，同種族、同性別、同年齡的個體身高低于正常人群平均身高2個標(biāo)準(zhǔn)差(-2SD)，或低于第三百分位數(shù)(-1.88SD)[1]。此外，生長速度4歲以前小于每年6cm，4～8歲小于每年5cm，青春發(fā)育期前小于每年4cm；根據(jù)骨齡評價骨骼成熟度，落后實際年齡2歲以上也屬于矮小范疇[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為矮小癥大多是由于生長激素缺乏所致，無論生長激素缺乏與否，重組人生長激素(hGH)仍是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主要治療手段。但其價格昂貴，一般家庭難以承受，且存在很大的安全隱患[3]。中醫(yī)學(xué)無矮小癥這一概念。目前中醫(yī)藥在控制和消退“性早熟”女孩癥狀、性征方面，得到廣泛的公認(rèn)[4]。但中醫(yī)藥對患有“矮小癥”患兒的骨齡、身高等的影響，報道較少。陳榮焜老師(以下簡稱陳老)在矮小癥治療方面，結(jié)合其行醫(yī)50載經(jīng)驗及兒童與青少年的發(fā)育特點，創(chuàng)男女“助育方”一套，臨床驗之效果顯著。筆者有幸?guī)煆年惱献笥遥揭荒?，獲益匪淺，故將跟診筆記整理于下，并進(jìn)行粗淺思考、總結(jié)，以圖個人臨床能力日進(jìn)，并促進(jìn)名老中醫(yī)經(jīng)驗得到更廣泛的傳承，現(xiàn)概述如下。

1 病因病機

陳老認(rèn)為矮小癥病源于脾腎，旁責(zé)于肝木，受阻于瘀血。

脾為后天之本、氣血生化之源，生長發(fā)育所需水谷精微全賴脾運化功能吸收與轉(zhuǎn)運。若后天飲食失節(jié)，或因疾病影響，脾之化源低下，運化失常，氣血不足，五臟失養(yǎng)，則生長發(fā)育緩慢?？v觀臨床所診患兒，飲食不節(jié)所致脾胃虛弱者為多。當(dāng)今物質(zhì)供應(yīng)充足，獨生子女居多，為時代特征。父母每每溺愛成性，平素多隨患兒所好，家中零食不斷，造成三餐不節(jié)，脾胃反為戕傷?！豆沤襻t(yī)鑒》言：“小兒脾胃本自柔脆，食之過多，損傷……而發(fā)熱?！碑?dāng)今為父母者不善攝生，或畏兒女營養(yǎng)不足，平素膏粱厚味不斷，脾胃頻頻受累。即使病中、病后，更憂體質(zhì)虛弱，往往不辨其性，強迫患兒迭進(jìn)補益之品，進(jìn)而損傷中土，造成患兒生長發(fā)育緩慢，進(jìn)而導(dǎo)致矮小癥。

腎藏精，主生長發(fā)育與生殖，說明腎精是腎主生長發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)。它包括“先天之精”和“后天之精”，二者相輔相成，密切配合，使腎發(fā)揮促進(jìn)機體生長、發(fā)育和逐步具備生殖能力的生理效應(yīng)，故稱“腎為先天之本”[5]。人體的生長有賴于腎精的生髓與充養(yǎng)，腎主骨生髓，促進(jìn)生長發(fā)育，若先天胎稟怯弱，腎精虧虛，骨髓生化乏源，腎氣薄弱，骨之生長緩慢，則身材矮小。若男子房勞過度，女子屢懷屢墮，既成腎虛之體，所育后代遂成先天不足之質(zhì)，貽害后代。

肝藏血，在體合筋，肝血充足，筋得其養(yǎng)，若肝血虧虛、筋骨失養(yǎng)，亦可導(dǎo)致生長緩慢，身材矮小?！案文I同源”“乙癸同源”道出肝腎在生長、生殖方面存在著疏藏互制的密切關(guān)系[6]。腎藏精，主生殖，腎的封藏之性使生殖之精趨于閉藏而不外泄，防止“天癸”過早的來至，避免“性早熟”影響身高的正常發(fā)育。肝的疏泄暢達(dá)之性能制約腎的封藏，使腎精適度外泄以完成生長、生殖過程。在腎精日漸豐盈之時，若肝氣疏泄過度，使腎精過早外泄，青春發(fā)育將提前啟動；反之，若肝氣疏泄不暢，則腎精外泄不利，影響正常的身高發(fā)育。

《素問·五臟生成篇》言：“眼受血而能視，足受血而能步……指受血而能攝?！钡莱鲅簩ι眢w組織器官生長發(fā)育的重要作用，然血液滋養(yǎng)作用有賴于血液的正常運行。陳老認(rèn)為：男子屬陽，女子屬陰，陽主外主動，陰主內(nèi)主靜。男子主外則多于戶外勞作耕耘；主動則天賦相對好動，富于好奇心，喜好新事物，且更有攻擊性，跌仆傷損機會更多，體內(nèi)結(jié)瘀常見。陳老“辨人”[7]立法，臨證不拘泥于瘀血癥之有無，本著“瘀血不去，新血不生”之論，恒于“男性助育方”中酌伍活血化瘀之品，以達(dá)瘀化血行，推陳出新，助育長高之用。梁黎[8]認(rèn)為人體長高主要是由于長骨端的骺軟骨不斷生長，運動能促進(jìn)血液循環(huán)，加速新陳代謝，使骨骼組織供血增加，促使骺軟骨組織營養(yǎng)增殖，加速骨骼發(fā)育生長。其運動促進(jìn)血液循環(huán)以獲得發(fā)育之理與活血化瘀促進(jìn)血行進(jìn)而長高之理相似。

2 辨治思路

《素問·上古天真論》云：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長……三七腎氣平均，故真牙生而長極”；“丈夫八歲腎氣實，齒更發(fā)長……三八腎氣平均，筋骨勁強，故真牙生而長極?！本俚卣撌隽巳梭w由兒童到青春期再到青年期各個階段生長發(fā)育的特征。陳老宗此為法，認(rèn)為人的生長發(fā)育必須遵循出生、成長、壯實、衰老的自然規(guī)律。并以“天癸至”為臨界點，展示所處時間不同則治法有異；以性別差異為立足點，彰顯男女有別而用藥陰陽不同的道理。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的第二性征逐漸出現(xiàn)，即相當(dāng)于中醫(yī)的“天癸至”。各體征出現(xiàn)的先后順序大致如下：女性表現(xiàn)為乳房增大，腋、陰毛出現(xiàn)，外陰黏膜增厚，月經(jīng)初潮，骨盆變寬，形體女性化；男性表現(xiàn)為睪丸增大、陰莖粗大，出現(xiàn)喉結(jié)，逐漸變聲，肌肉健壯，形體男性化。“天癸至”之前下文稱為發(fā)育前，“天癸至”之后下文稱為發(fā)育后。陳老依據(jù)“天癸”的來至與否，采取不同的治療方法，具體如下。

2.1發(fā)育前治療方法：補氣健脾，培育中土男女童“天癸”尚未來至之前，皆為童子之身，故未發(fā)育男女童所犯之矮小癥，陳老多以幼科視之?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》謂：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑皆以受氣。”顯示了脾胃作為后天之本，在人體生長發(fā)育方面所起到的重要作用。錢尚統(tǒng)等研究表明[9]，健脾胃法有益于骨生長過程中對有機物和無機物的吸收，以利于骨的構(gòu)建。陳老由此啟發(fā)，秉承小兒“脾常不足”、犯病“易虛易實”的病理特點，故立補氣健脾、培育中土之法，取方六君子湯加減。養(yǎng)后天以資先天，補益中氣以使氣血生化有源，故小兒體質(zhì)壯實，不易生病，生長發(fā)育較快。

六君子湯當(dāng)中，選用黨參、黃芪益氣補中；白術(shù)、茯苓健脾祛濕；陳皮理氣化痰；半夏降逆止嘔；炙甘草益氣和中。虛證見：神疲乏力，懶于言語者，加太子參、西洋參；頭發(fā)稀黃，形體矮小者，加骨碎補、仙靈脾、巴戟天、醋龜板、五加皮；大便稀溏，甚或久瀉不止者，加訶子、檳榔、烏梅、五味子。實證見：舌苔白厚，噯氣呃逆者，加木香、砂仁；噯腐吞酸、食積中脘者加神曲、山楂、麥芽、雞內(nèi)金；脘腹脹滿，不思飲食者，加厚樸、香櫞干、蘇葉、香附；腹痛時作，泄后痛減者，加生白芍、元胡。

2.2發(fā)育后男性治療方法：活血化瘀，溫腎助陽，益精補腎《素問·上古天真論》言：“二八腎氣盛，天癸至……故能有子?！蹦I氣充盛，天癸一至，童子之質(zhì)隨即化為男性之體，經(jīng)治之法當(dāng)由幼科轉(zhuǎn)為男科。葉天士曰：“男以腎為先天”，強調(diào)發(fā)育期男性的生理特點主要是生精、排精，促進(jìn)生長發(fā)育。同時他臟精氣的蘊積和衰老的發(fā)生也與腎精盈損密切相關(guān)。張春圃等[10]應(yīng)用補腎中藥治療生理遺傳性矮小癥、營養(yǎng)不良性矮小癥、佝僂病及侏儒癥等引起的矮小癥2000例，總有效率達(dá)97%，證得古人之論確實不假。鑒于此，陳老認(rèn)為“男性助育方”當(dāng)從溫腎助陽，益精補腎入手，此其一也?！峨y經(jīng)·二十二難》云：“血主濡之?！贝搜匝旱臓I養(yǎng)和滋潤的作用，五臟六腑、皮毛筋骨的生長發(fā)育亦全賴于此。陳老認(rèn)為男子多瘀，血瘀則影響血行，濡養(yǎng)之功受阻，發(fā)育緩慢。瘀血不去，積聚于內(nèi)，新血不生，久則內(nèi)傷，影響健康。故發(fā)育后“男性助育方”當(dāng)從活血化瘀，推陳出新立論，此其二也。

陳老以“活血化瘀，溫腎助陽，益精補腎”為法，自擬“男性助育方”，具體方藥如下：女貞子15g，龜板18g，枸杞15g，丹參18g，莪術(shù)10g，郁金10g，澤蘭10g，香附10g，訶子15g，檳榔10g，烏梅10g，五味子10g，骨碎補15g，補骨脂10，巴戟天15g，仙茅15g，續(xù)斷10g，菟絲子15g，肉蓯蓉15g，五加皮15g。本方選用女貞子、醋龜板、枸杞子滋腎益精；丹參、莪術(shù)、澤蘭活血化瘀；郁金、澤蘭、香附疏肝理氣，使氣行瘀化；訶子、檳榔、烏梅、五味子酸澀收斂，引藥入肝，同時緩解益腎之藥所致緩瀉；骨碎補、巴戟天、仙茅、續(xù)斷、菟絲子、肉蓯蓉、五加皮補腎壯陽，強筋壯骨。本方藥味較多，臨證時可結(jié)合癥狀，稍事增損一二，同類方藥不必盡入。

2.3發(fā)育后女性治療方法：疏肝解郁，補血益精葉香巖云：“女子以肝為先天”，諺謂：“肝體陰而用陽”，縱觀女性一生，數(shù)歷經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等陰血外泄的生理過程，不足于血而富余于氣。肝藏血，主疏泄，表明女子的一切生理、病理活動與肝的關(guān)系極為密切，女性生長、疾病與衰老等的產(chǎn)生也多與此有關(guān)，因此治療及調(diào)養(yǎng)上應(yīng)多重疏肝解郁、補血益精。莫珊[6]等通過對患特發(fā)性中樞性性早熟女孩采用疏肝滋陰法中藥治療2年后發(fā)現(xiàn)，服用疏肝養(yǎng)陰類可以達(dá)到身高增高、骨齡抑制等積極作用，此乃“女子以肝為先天”之明證也?！案误w陰”，陰血充足則筋、脈、爪、甲、毛發(fā)得養(yǎng)，生長發(fā)育迅速；“肝用陽”，肝主疏泄，氣機疏泄太過則易致過早發(fā)育，致使骨骼軟骨端閉合過早，影響最終身高發(fā)育；肝氣疏泄不及，則影響腎臟排精，造成發(fā)育遲緩。鑒于女性生理特點，陳老以疏肝解郁，補血益精為治療方法，取方逍遙散加陰陽雙補之品，自擬“女性助育方”。方藥如下：柴胡10g，白芍18g，當(dāng)歸10g，茯苓15g，白術(shù)10g，炙甘草3g，香附10g，益母草15g，雞血藤24g，五加皮10g，補骨脂15g，骨碎補15g，巴戟天15g，女貞子15g，醋龜板18g，神曲12g，山楂12g，雞內(nèi)金10g。本方選用逍遙散以疏肝理氣，健脾養(yǎng)血；香附、益母草、雞血藤活血行氣，養(yǎng)血通經(jīng)；五加皮、補骨脂、骨碎補、巴戟天溫腎強骨，壯陽助育；女貞子、醋龜板補腎益精，調(diào)沖定經(jīng)；山楂、神曲、雞內(nèi)金消食化積，導(dǎo)滯化新。

3 臨床用藥方法

3.1發(fā)育前以六君子湯為基礎(chǔ)進(jìn)行辨證加減，7劑/周。癥輕者一般連續(xù)服藥3到4周癥狀即可得到明顯改善，癥重者則適當(dāng)延長療程，停藥時間則以患者的脾胃氣虛證得到明顯的改善為度。如遇患兒脾胃虛弱較甚，陳老則多以辨證方為主，食療方為輔治之。對于食療方，陳老獨鐘閩南四神湯(芡實15g，蓮肉15g，茯苓15g，淮山15g)加豬小肚(豬膀胱)配豬瘦肉或童子雞煲湯服用。

3.2發(fā)育后男性患者，陳老多處“男性助育方”1劑，參茸衛(wèi)生丸1丸(大蜜丸)，高麗參粉、三七粉各4g；女性患者，陳老則多處方“女性助育方”1劑，定坤丹1丸(大蜜丸)，三七粉、高麗參粉各4g。上藥各為1周的藥量，連服4周。服藥當(dāng)日，男患兒準(zhǔn)備一只童子雞，女患兒則準(zhǔn)備一只小母雞，以燉煮的雞湯送服參茸衛(wèi)生丸/定坤丹、三七粉、高麗參粉。

陳老的“助育方”是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，在人體生長發(fā)育的特殊的條件下“因時立法，以法制方，依方統(tǒng)藥”的結(jié)果。因此臨床診治時，陳老秉承辨證論治與辨人論治相結(jié)合的原則，認(rèn)為臨床上“助育方”的使用，不必拘泥于是否罹患矮小癥，只要處于生長、發(fā)育期者，皆可使用。其次，“天癸至”這一特殊的生理條件下，人體的生長發(fā)育并非簡單的身高發(fā)育，而是五臟六腑、全身筋、脈、肉、皮、毛、骨等共同發(fā)育的關(guān)鍵時期。因此，處于發(fā)育期時，體質(zhì)虛弱者服用本方，可收強身健體，促進(jìn)發(fā)育之功；無病狀態(tài)者服用本方，可強臟腑功能，使得氣血更盛，此為“助育方”的擴展應(yīng)用。

4 攝生指導(dǎo)

陳老不單精于方藥，更精于養(yǎng)生。兒童未發(fā)育時，陳老常常叮囑矮小癥患者必須擁有：均衡的營養(yǎng)，合理的運動，充足的睡眠，愉悅的精神[11]。此為發(fā)育的基本條件，更是健康的必備要素。并告誡患兒慎用成年人的滋補食品(包括食療)，特別是人參和蜂王漿、雞胚、冬蟲夏草等，防止“性早熟”。最后，陳老要求患兒必須做到三點注意事項：①早餐必須吃一個雞蛋或是盒裝純牛奶一盒；②每日跳繩800下或者打籃球超過一個小時；③平時多食用胡蘿卜燉龍骨或龍骨燉花生根。如是，藥療、食療加正確的體育鍛煉和健康的生活方式，可促進(jìn)患兒身高的正常發(fā)育。

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