● 王 付

烏梅丸是《傷寒雜病論》中重要治病用方之一。張仲景于《傷寒雜病論》中運用烏梅丸辨治病證既論“蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔”，又論“又主久利”。但是從烏梅丸用藥用量角度研究可得知辨治病證表現(xiàn)并不局限于蛔厥或久利，那么在臨床中怎樣才能更好地運用烏梅丸辨治基本適應(yīng)證、擴大辨治范圍及疑難病而取得預(yù)期治療效果？結(jié)合多年臨床應(yīng)用烏梅丸辨治體會[1]，認(rèn)為可從以下幾個方面重點研究與深入探討，以期對提高臨床運用烏梅丸的能力有一定幫助。

1 方藥思考

烏梅丸由烏梅三百枚(500g)、黃連十六兩(48g)、細(xì)辛六兩(18g)、干姜十兩(30g)、當(dāng)歸四兩(12g)、黃柏六兩(18g)、桂枝(去皮)六兩(18g)、人參六兩(18g)、附子(炮、去皮)六兩(18g)、蜀椒(出汗)四兩(12g)所組成。只有從多方位、多角度、多層次研究其作用、病位、配伍及用量，才能學(xué)好用活烏梅丸辨治諸多疑難雜病。

1.1方藥組成張仲景設(shè)烏梅丸辨治蛔厥證或上熱下寒證或上寒下熱證，組方基本思路有四個方面。一是用烏梅、醋味酸斂養(yǎng)陰生津藥；二是用黃連、黃柏苦寒清熱燥濕藥；三是用附子、干姜、桂枝、細(xì)辛、蜀椒溫陽通陽散寒藥；四是用當(dāng)歸、人參益氣補血藥。方藥以益陰溫陽、清熱補血為主，辨治病變證機以寒熱夾虛為主。

1.2服用注意事項運用烏梅丸既要忌生冷食物，又要忌滑膩油物，更要忌有異味的食物等。若未能遵循治病禁忌，常常會影響治療效果。

1.3辨治蛔厥證運用烏梅丸辨治蛔厥證，柯韻伯在《名醫(yī)方論》中根據(jù)張仲景辨治精神總結(jié)為“蛔得酸則靜，得辛則伏，得苦則下”。烏梅、苦酒之酸以制蛔于靜；黃連、黃柏之苦以制蛔于下；附子、干姜、桂枝、細(xì)辛、蜀椒之辛以制蛔于伏；人參、當(dāng)歸之甘誘蛔于動。方中酸苦辛甘相互結(jié)合，以驅(qū)蛔制蛔。

1.4辨治肝熱陽郁證方中黃連與黃柏相互結(jié)合以清瀉肝熱，烏梅與酸醋相互結(jié)合以酸甘化陰養(yǎng)津，黃連、黃柏之苦與烏梅、醋酸甘相互結(jié)合以清肝熱益肝陰；附子、干姜、桂枝、細(xì)辛、蜀椒之辛以通達肝陽，行散肝郁；人參、當(dāng)歸之甘以益肝氣補肝體；附子、干姜、桂枝、細(xì)辛、蜀椒與人參、當(dāng)歸相互結(jié)合以溫補肝體、肝氣、肝血；尤其是黃連、黃柏與附子、干姜、桂枝、細(xì)辛、蜀椒相互結(jié)合以清熱不遏陽，通陽不助熱；烏梅、醋與人參、當(dāng)歸相互結(jié)合以酸甘益氣補血滋陰。方藥互用以辨治肝熱陽郁證。

1.5辨治寒熱夾雜證方中黃連、黃柏既可清瀉上熱又可清瀉下熱；附子、干姜、桂枝、細(xì)辛、蜀椒既可溫暖下寒又可溫暖上寒；人參、當(dāng)歸可補益五臟六腑之氣血虛弱；烏梅、苦酒既可收斂止瀉又可益陰生津。方中用藥相互為用，既能清上熱溫下寒又能溫上寒清下熱。張仲景設(shè)烏梅丸辨治的病變證機或是上熱下寒證，或是上寒下熱，或是寒熱夾虛證，以此理解才能用活烏梅丸[2]。

2 方證探索

2.1思辨“蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔，今病者靜而復(fù)時煩者，此為臟寒” 張仲景重點論述蛔厥證的基本表現(xiàn)是可能有吐蛔病史；辨治的核心是抓住病證表現(xiàn)時而安靜如常人，時而煩躁不安；點明病變證機的主要矛盾是寒邪誘蛔蟲內(nèi)動內(nèi)擾。再則，張仲景論厥的病證表現(xiàn)既可能是手足厥冷又可能是神志昏厥，厥因人不同可有不同的癥狀表現(xiàn)，且不可局限于某一方面。又如理解張仲景論吐蛔的基本癥狀表現(xiàn)既可能是病人有吐蛔病史又可能是病人因蛔動擾亂胃氣上逆而嘔吐。

2.2思辨“臟寒” 張仲景論“臟寒”的辨證精神既可能是胃寒又可能是腸寒。胃寒包括脾寒，病證表現(xiàn)既可能在胃又可能在脾，在胃者可能有嘔吐，在脾可能有下利；再則，辨識蛔厥的發(fā)生與食涼或受寒常常有一定的內(nèi)在演變關(guān)系。張仲景論“臟寒”是強調(diào)辨病變證機以寒為主，根據(jù)烏梅丸方藥組成特點，并不能忽視病變證機夾有熱，亦即病變證機是寒熱夾虛。

2.3思辨“蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔” 張仲景論“蛔上入其膈”的重點是指出病變證機或在胃或在腸，病證表現(xiàn)可能在胸膈，強調(diào)辨治蛔厥證只有知此知彼，才能更好地選用烏梅丸。再則，張仲景論“煩”的臨床特征既可能是心胸?zé)﹣y不安，又可能以“煩”而寓脘腹疼痛劇烈。又如張仲景論“須臾又止”“又煩”的臨床特點是辨蛔厥證的特殊表現(xiàn)，進而又指出“蛔聞食臭出，其人常自吐蛔”以突出蛔厥證的發(fā)作與飲食寒熱有一定的內(nèi)在關(guān)系。

2.4思辨“蛔厥者，烏梅丸主之；又主久利” 張仲景既論烏梅丸可辨治“蛔厥者”，又論烏梅丸可辨治“久利”，亦即烏梅丸既是辨治蛔厥證的重要代表方，又是辨治寒熱夾雜證的重要代表方，以此才能學(xué)好用活烏梅丸辨治諸多疑難雜病。

3 方證辨病

烏梅丸可用于治療膽道蛔蟲癥、膽囊炎、膽囊息肉、膽結(jié)石、慢性胃炎、慢性腸胃炎、慢性胰腺炎等消化系統(tǒng)疾病[3]，又可用于治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病，還可用于治療盆腔炎、附件炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管粘連不通等婦科疾病，更可用于治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、慢性角膜炎、慢性咽炎等五官科疾病[4]，均以疼痛劇烈、手足不溫、舌質(zhì)淡紅、苔薄黃等臨床表現(xiàn)為用方辨治要點[5]。

4 案例解讀

運用烏梅丸方證的特點是審明病變證機，而不局限于病變部位，只要辨清病變證屬寒熱夾虛，即可選用烏梅丸，均能取得良好治療效果。

4.1坐骨神經(jīng)痛、腸胃性關(guān)節(jié)炎案楊某，男，58歲，河南鄭州人，2016年6月6日初診。有多年坐骨神經(jīng)痛、腸胃性關(guān)節(jié)炎病史，近因病友介紹前來診治。刻診：兩側(cè)腰胯膝及全身關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，遇冷加重，怕冷，倦怠乏力，腹痛，大便溏瀉，口膩口苦，舌質(zhì)紅，苔膩黃白夾雜，脈沉弱。辨為寒熱夾虛，筋骨凝滯證。治當(dāng)溫通筋骨，清熱燥濕。給予烏梅丸與小半夏湯合方加味。藥用：烏梅25g，黃連10g，細(xì)辛4g，干姜6g，當(dāng)歸3g，黃柏4g，桂枝4g，紅參4g，附子4g，花椒3g，生半夏24g，生姜24g，生甘草10g。6劑。以水800～1000mL，浸泡30分鐘，大火燒開，小火煎煮40分鐘；第2次煎煮15分鐘；第3次煎煮若水少可酌情加水，煎煮15分鐘。每日1劑，分3次服，每次服用150mL。

2016年6月13日二診：兩側(cè)腰胯膝及全身關(guān)節(jié)疼痛有減輕，仍怕冷，以前方變附子為生附子6g，桂枝10g，6劑。

2016年6月20日三診：怕冷較前好轉(zhuǎn)，兩側(cè)腰胯膝及全身關(guān)節(jié)疼痛較前又有減輕，大便溏瀉基本消除，仍倦怠乏力，以前方變紅參6g，6劑。

2016年6月27日四診：兩側(cè)腰胯膝及全身關(guān)節(jié)疼痛較前又有減輕，未再出現(xiàn)腹痛，仍口苦口膩，以前方變黃柏為10g，6劑。

藥后兩側(cè)腰胯膝及全身關(guān)節(jié)疼痛較前進一步減輕，口苦口膩減輕；再以前方治療60余劑，諸證悉除；為了鞏固療效，又以前方變湯劑為散劑，每次5g，每日分早中晚服。隨訪1年，未再復(fù)發(fā)。

用方體會根據(jù)疼痛、遇冷加重辨為寒；根據(jù)腹痛、大便溏瀉辨為脾胃不和；因口苦口膩辨為濕熱；因脈沉弱、倦怠乏力辨為虛。以此辨為寒熱夾虛，筋骨凝滯證。方以烏梅丸溫陽散寒，清熱燥濕，益氣補血，通暢筋骨；以小半夏湯醒脾燥濕。方藥相互為用，以取其效。

4.2神經(jīng)性頭痛、面神經(jīng)抽搐、慢性潰瘍性結(jié)腸炎案謝某，女，39歲，河南鄭州人，2016年7月8日初診。有多年神經(jīng)性頭痛、面神經(jīng)抽搐、慢性潰瘍性結(jié)腸炎病史，近因病友介紹前來診治。刻診：頭痛怕冷，面肌抽搐，因勞累加重，大便溏瀉如膠凍黏液，肛門下墜，因受涼或食涼加重，倦怠乏力，口腔潰爛，灼熱疼痛，口苦，舌質(zhì)淡紅，苔黃白夾雜，脈沉弱。辨為寒熱夾虛證。治當(dāng)溫陽清熱，益氣通陽。給予烏梅丸、藜蘆甘草湯與麻黃湯合方。藥用：烏梅25g，黃連10g，細(xì)辛4g，干姜6g，當(dāng)歸3g，黃柏4g，桂枝6g，紅參4g，附子4g，花椒3g，麻黃10，杏仁15g，藜蘆2g，炙甘草3g。6劑。以水800～1000mL，浸泡30分鐘，大火燒開，小火煎煮40分鐘；第2次煎煮15分鐘；第3次煎煮若水少可酌情加水，煎煮15分鐘。每日1劑，分3次服，每次服用150mL。

2016年7月15日二診：頭痛減輕，仍怕冷，以前方變制附子為生附子5g，6劑。

2016年7月22日三診：頭痛較前又有減輕，大便溏瀉次數(shù)減少，仍口腔灼熱潰爛，以前方變黃連為12g，黃柏10g，6劑。

2016年7月29日四診：頭痛較前又有減輕，口腔灼熱潰爛基本痊愈，以前方6劑。

2016年8月4日五診：頭痛基本消除，大便基本成形，仍有下墜，以前方變紅參為6g，6劑。

藥后諸證基本消除，又以前方治療近40劑，諸證悉除；為了鞏固療效，又以前方變湯劑為散劑，每次6g，每日分早中晚服，治療3個月。隨訪1年，未再復(fù)發(fā)。

用方體會根據(jù)頭痛怕冷辨為寒；根據(jù)大便溏瀉、受涼加重、倦怠乏力辨為虛寒；因面肌抽搐辨為夾風(fēng)；因口腔灼熱疼痛辨為熱。以此辨為寒熱夾虛證。方以烏梅丸溫陽散寒，清熱燥濕，益氣補血，收斂固澀；以麻黃湯宣發(fā)通竅，散寒止痛；以藜蘆甘草湯熄風(fēng)化痰。方藥相互為用，以取其效。

4.3子宮腺肌癥案夏某，女，35歲，河南鄭州人，2016年9月3日初診。有多年子宮腺肌癥病史，近因病友介紹前來診治?？淘\：月經(jīng)來臨少腹疼痛如針刺，小腹少腹冰涼，每次服用西藥緩解疼痛，否則痛苦難忍，心胸?zé)?，面痘較多，舌質(zhì)淡紅夾瘀紫，苔薄黃白夾雜，脈沉弱。辨為寒凝瘀阻夾熱證。治當(dāng)散寒清熱，益氣化瘀。給予烏梅丸與失笑散合方加味。藥用：烏梅25g，黃連10g，細(xì)辛4g，干姜6g，當(dāng)歸3g，黃柏4g，桂枝6g，紅參4g，附子4g，花椒3g，五靈脂10g，蒲黃10g，炙甘草10g。6劑，以水800～1000mL，浸泡30分鐘，大火燒開，小火煎煮40分鐘；第2次煎煮15分鐘；第3次煎煮若水少可酌情加水，煎煮15分鐘。每日1劑，分3次服，每次服用150mL。

2016年9月10日二診：小腹少腹怕冷減輕，面痘未消，以前方變黃連為12g，黃柏為10g，12劑。

2016年9月17日三診：月經(jīng)來臨，小腹少腹疼痛較前略有減輕，未服用西藥可以忍受，面痘略有好轉(zhuǎn)，以前方12劑。

2016年9月24日四診：心胸?zé)峄鞠?，仍有腹部怕冷，以前方變干姜、附子各?0g，20劑。

藥后月經(jīng)來臨少腹小腹明顯減輕，未再服用西藥，又以前方70余劑后月經(jīng)來臨未再疼痛；為了鞏固療效，又以前方變湯劑為散劑，每次6g，每日分早中晚服，經(jīng)復(fù)查子宮腺肌癥痊愈。隨訪1年，未再復(fù)發(fā)。

用方體會根據(jù)小腹少腹怕冷辨為寒；根據(jù)心胸?zé)岜鏋闊幔灰蛎}沉弱辨為氣虛；因舌質(zhì)淡紅夾瘀紫辨為瘀。以此辨為寒凝瘀阻夾熱證。方以烏梅丸清熱散寒，通陽止痛，平調(diào)寒熱；以失笑散活血化瘀止痛。方藥相互為用，以取其效。

4.4風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性結(jié)腸炎案梁某，男，46歲，河南鄭州人，2016年9月5日。有多年風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性結(jié)腸炎病史，近因病友介紹前來診治?？淘\：全身關(guān)節(jié)疼痛，怕冷怕熱，關(guān)節(jié)僵硬沉重，大便溏瀉滑脫不禁，因勞累加重，倦怠乏力，口淡不渴，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉弱。辨為寒熱夾虛證。治當(dāng)散寒清熱，益氣固脫。給予烏梅丸與赤石脂禹余糧湯合方加味。藥用：烏梅25g，黃連10g，細(xì)辛4g，干姜6g，當(dāng)歸3g，黃柏4g，桂枝6g，紅參4g，附子4g，花椒3g，赤石脂50g，禹余糧50g，炙甘草10g。6劑。以水800～1000mL，浸泡30分鐘，大火燒開，小火煎煮40分鐘；第2次煎煮15分鐘；第3次煎煮若水少可酌情加水，煎煮15分鐘。每日1劑，分3次服，每次服用150mL。

2016年9月12日二診：大便滑脫減輕，次數(shù)減少，仍倦怠乏力，以前方變紅參為10g，6劑。

藥后全身關(guān)節(jié)疼痛減輕，大便滑脫基本緩解，倦怠乏力好轉(zhuǎn)，又以前方治療24劑后諸證基本消除；又以前方治療60余劑，諸證悉除；為了鞏固療效，又以前方變湯劑為散劑，每次3g，每日分早中晚服。隨訪1年，未再復(fù)發(fā)。

用方體會根據(jù)全身關(guān)節(jié)疼痛怕冷怕熱辨為寒熱夾雜；根據(jù)大便滑脫不禁辨為氣虛不固；因倦怠乏力、脈沉弱辨為氣虛。以此辨為寒熱夾虛證[6]。方以烏梅丸溫陽固脫，益氣清熱，平調(diào)寒熱；赤石脂禹余糧湯溫澀固脫。方藥相互為用，以取其效。

參考文獻

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[3]王 付.論經(jīng)方用量與經(jīng)方療效[J].中醫(yī)藥通報，2017，16(6)：4-8.

[4]王 付.桂枝湯方證探索與實踐[J].中醫(yī)藥通報，2017，16(5)：5-8.

[5]王 付.經(jīng)方用量秘旨[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：7.

[6]王 付.半夏瀉心湯合方及其應(yīng)用的思路與方法[J].中醫(yī)藥通報，2017，16(1)：10-13.