● 成秀芳 金勁松

龍膽瀉肝湯廣泛應(yīng)用于治療各種內(nèi)科、外科、婦科、皮膚科、五官科等病證，是臨床治療肝膽實(shí)火上炎或肝經(jīng)濕熱下注的經(jīng)典方。腎病專家金勁松教授，臨床三十載，用龍膽瀉肝湯治療腎系相關(guān)疾病常獲良效，現(xiàn)總結(jié)金教授運(yùn)用龍膽瀉肝湯辨證治療腎系病證的經(jīng)驗(yàn)與同道交流。

1 龍膽瀉肝湯的方證特點(diǎn)

最早有文字記載龍膽瀉肝湯的醫(yī)籍出自李東垣《蘭室秘藏》一則治療前陰病的醫(yī)案，與現(xiàn)今傳用較多的《醫(yī)方集解》中的龍膽瀉肝湯相比，前者利濕作用較強(qiáng)而清熱之效緩，后者因加用黃芩、梔子、生甘草三味藥并增加了劑量，清瀉實(shí)火之力增加。全方共十味藥，可以四類歸納之：第一類專瀉實(shí)火，以龍膽草為君藥，《藥品化義》載“龍膽草專瀉肝膽之火，……凡屬肝經(jīng)熱邪為患，用之神妙。其氣味厚重而沉下，善清下焦?jié)駸??！弊粢渣S芩上清少陽，梔子下瀉三焦，三藥合用清瀉三焦而重在下焦；第二類主清濕熱，《本草經(jīng)疏》言“車前子通腎氣，利小便去濕，是肝腎膀胱三經(jīng)之要藥也?！避嚽白忧鍩崂麧裢?，木通苦寒利水瀉熱，澤瀉甘淡善祛下焦?jié)駸?，三藥共?dǎo)濕熱從小便而解為臣藥；第三類滋陰補(bǔ)血，生地黃、當(dāng)歸可滋養(yǎng)陰血柔肝，可防苦寒燥利傷及肝血陰精；第四類條達(dá)肝性，肝體陰用陽，性喜疏泄條達(dá)而惡抑郁，火邪內(nèi)郁，肝膽之氣不舒，驟用大量苦寒降泄之品又恐傷肝膽之氣機(jī)，故用柴胡以條達(dá)肝氣，且為引經(jīng)藥之使；甘草清熱補(bǔ)脾和中亦為使藥。縱觀全方瀉中有補(bǔ)，利中寓滋，降中有升，使火降熱清，濕濁得利，隨經(jīng)所發(fā)諸癥相應(yīng)而愈。

2 龍膽瀉肝湯的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

腎系病證主要指由腎主水、藏精、主納氣的功能受損或衰退而引起的一類病證，臨床常見有水腫、尿濁、遺精、淋證等，亦有因它系疾病久不愈導(dǎo)致以腎陰腎陽虧損為主要表現(xiàn)的虛證。吾師擅長運(yùn)用龍膽瀉肝湯加減治療腎系相關(guān)病證，尤其適用于疾病早期病機(jī)屬實(shí)，有舌苔黃膩等濕熱征象，或兼見肝經(jīng)癥候如口苦黏膩、心煩不寐的一類腎系疾病，茲歸納應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)如下。

2.1首辨濕熱輕重濕熱之邪，有自外感而來，有由內(nèi)傷而生，不論病因?qū)俸握?，《?nèi)經(jīng)》認(rèn)為濕為陰邪，有重濁、黏滯、趨下的致病特點(diǎn)，熱為陽邪，有易耗氣傷津、易擾神明、生風(fēng)動血等特性。故濕熱之邪傷人，濕重于熱者，下焦癥狀明顯，可見男子陰囊潮濕、女子帶下黃臭、陰癢、小便黃數(shù)等癥，而熱重于濕者，還可見頭痛、目赤或澀、口干口苦、心煩不寐等實(shí)火上炎的表現(xiàn)，更有甚者，則兩證均見之。舌紅，苔黃或膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)為基本癥候。在臨床實(shí)際辨證過程中，不必拘于悉癥俱見，可得其典型癥候二三，結(jié)合舌脈表現(xiàn)，則龍膽瀉肝湯證可握七成?！端貑枴ちo(jì)大論》曰：“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之；濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之?！碧岢隽藢駸岵∽C的基本治則，龍膽瀉肝湯中龍膽草、梔子、黃芩苦寒直折可瀉熱，車前子、澤瀉甘淡滲利可祛濕，切中濕熱病證的病機(jī)特點(diǎn)，并且在臨床應(yīng)用時應(yīng)視濕與熱之孰輕孰重，在選擇清熱苦寒或淡滲利濕用藥用量作相應(yīng)的調(diào)整，用之方可獲佳效。

2.2分清經(jīng)絡(luò)主次經(jīng)絡(luò)辨證是中醫(yī)辨證的重要方法之一，濕熱之邪傷人侵犯不同部位產(chǎn)生不同的病證特點(diǎn)，故在辨準(zhǔn)濕熱病機(jī)的前提下，分清所病之臟腑經(jīng)絡(luò)對治療至關(guān)重要?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇言“肝足厥陰之脈……過陰器，抵小腹，夾胃、屬肝、絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系……”故肝經(jīng)的病變易出現(xiàn)于身體側(cè)面如脅肋、偏頭部、腹股溝等處，此為應(yīng)用龍膽瀉肝湯的可靠指征，且易與上中二焦病變鑒別。但肝腎均在下焦，又均為陰經(jīng)，循行于身體內(nèi)側(cè)，在經(jīng)脈上有直接聯(lián)系，經(jīng)氣相互灌注，故肝經(jīng)濕熱容易引起腎系的病證，如早泄、遺精等病，臨床若經(jīng)絡(luò)辨證不清，則容易從腎而治耽誤病情，當(dāng)應(yīng)循經(jīng)辨證運(yùn)用龍膽瀉肝湯清瀉肝經(jīng)濕熱為主，方可達(dá)到瀉子安母的功效。

2.3注重肝腎同治肝腎同源的理論源自《內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)后世醫(yī)家不斷完善，逐漸形成現(xiàn)代對肝腎理論的基本認(rèn)識，肝腎為子母之臟，精血同源，藏泄互用，兩臟在生理上息息相關(guān)，同時病理上亦相互影響。龍膽瀉肝湯即是肝腎同治的代表方劑，緣于肝主藏血，腎主藏精，肝腎精血同源互化，濕熱實(shí)火為陽邪，易灼傷肝臟陰血，繼而耗傷腎精，故在使用大量的苦寒直折的瀉火之品時配伍補(bǔ)血養(yǎng)血的當(dāng)歸、滋陰補(bǔ)腎的生地黃，既可達(dá)到除肝經(jīng)實(shí)火濕熱之功，又可補(bǔ)腎生血不害正氣。肝腎二臟藏泄互用，共同調(diào)配人體發(fā)揮正常的生理功能，方中配伍柴胡遂肝疏泄之性，又佐當(dāng)歸、生地黃遂腎的封藏之本，有泄有藏，使全方十藥性味協(xié)調(diào)，泄中寓補(bǔ)，利中有滋。錢乙《小兒藥證直訣》言：“肝有相火，有泄而無補(bǔ)；腎有真水，有補(bǔ)而無泄?！蹦I不可泄，腎經(jīng)有火當(dāng)從泄肝論治，肝不妄補(bǔ)，肝經(jīng)的虛證需從補(bǔ)腎論治，故若辨證準(zhǔn)確，龍膽瀉肝湯用之于腎系疾病如遺精、陽痿、早泄、淋證等疾病見下焦?jié)駸嶙C或咽喉腫痛、齒衄膿耳等實(shí)火上炎者，常十獲九效，屢建奇功。

2.4隨證加減運(yùn)用龍膽瀉肝湯方中多為苦寒之品，在此基礎(chǔ)上，若因肝火傷津較甚，而致腎陰虧虛，見口干、眼澀等癥者，常加用枸杞、知母等補(bǔ)益肝腎的養(yǎng)陰之品以滋水涵木；若因肝經(jīng)疏泄太過，腎失封藏，見遺精、早泄等癥者，用金櫻子、芡實(shí)或煅龍牡收斂固澀以截流；若因肝腎相火引動心火，見心煩易躁、失眠多夢者，可加淡竹葉、梔子清心降火除煩，夜交藤、酸棗仁養(yǎng)心安神等。根據(jù)不同兼證加減運(yùn)用方可獲良效。此外，男子以腎為先天，女子以肝為先天，在遣方用藥尤其是疾病后期調(diào)理時也應(yīng)各有側(cè)重，如男子可予地黃丸加減運(yùn)用增強(qiáng)補(bǔ)腎之效，而女子則合逍遙散加減疏肝解郁或酌情選用玫瑰花、赤芍等增強(qiáng)疏肝理氣活血之功等。

3 驗(yàn)案舉隅

遺精案陳某，男，20歲，學(xué)生，2017年3月初診。患者夜寐多夢，夢則遺精1個月，每周多達(dá)6次以上，伴陰囊潮濕，心煩口苦，神疲畏冷，偶有腰酸，納食尚可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔中黃，脈滑。處方：龍膽草15g，車前子10g，黃芩10g，山梔子15g，當(dāng)歸15g，生地黃15g，澤瀉10g，柴胡10g，甘草6g，金櫻子15g，芡實(shí)30g，淡竹葉10g，蓮子芯15g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，茯神15g，夜交藤15g。連服7劑，每日1劑。

復(fù)診：遺精次數(shù)明顯減少，1周2次，精神好轉(zhuǎn)，仍腰酸。舌脈同前。處方：守上方加杜仲15g，繼服14劑。

2個月后隨訪：未再遺精，余癥諸愈。

按本病在《內(nèi)經(jīng)》中稱“精自下”，金元前多從腎虛而治，至朱丹溪首倡“相火”導(dǎo)致遺精理論，“肝與腎皆有相火，每因心火動則相火亦動”，指出遺精乃心火妄動導(dǎo)致肝腎相火不能守位聽命，腎精失于涵育而自遺的病機(jī)。明代方隅《醫(yī)林繩墨》中言“夢遺精滑，濕熱之乘”進(jìn)一步充實(shí)了遺精的機(jī)理，認(rèn)為濕熱實(shí)邪亦可導(dǎo)致遺精病。人體生殖發(fā)育功能正常有賴于腎藏精與肝疏泄的共同調(diào)配，腎失封藏可致遺精早泄，同時各種原因所致肝疏泄太過亦可致此。如《證治準(zhǔn)繩》所言：“獨(dú)腎泄，治其腎；由他臟而致腎之泄者，則兩治之。”故遺精者病位在腎，但辨清兼夾臟腑及虛實(shí)尤為重要。結(jié)合舌脈分析病機(jī)為肝經(jīng)濕熱所致遺精，遵“實(shí)則泄其子，虛則補(bǔ)其母”之原則，當(dāng)從肝治以龍膽瀉肝湯為主方除其實(shí)邪，調(diào)暢氣機(jī)，同時固其根本，以金櫻子、芡實(shí)、煅龍牡補(bǔ)腎攝精，肝腎同治，兼佐以蓮子芯、淡竹葉清心火，茯神、夜交藤安心神，藥到病所，諸癥悉愈。

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