張文艷，陳朝明

(1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210029; 2.南京中醫(yī)藥大學附屬南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210001)

陳朝明教授主要從事治療慢性功能性便秘、慢性萎縮性胃炎、肥胖及泌尿系統(tǒng)結石等諸多疾病，擅長運用針灸、推拿、腹針和穴位埋線等多種方式配合整脊療法治療脊柱相關疾病及消化系統(tǒng)疾病。本研究詳細介紹陳教授通督導氣針刺療法治療胃食管反流病的經驗。

1 病因病機

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃、十二指腸內容物因各種原因反流入食道，而引起臨床胃食管反流癥和食管黏膜損傷的一種疾病。其典型癥狀為燒心、反酸、呃逆等，常見的伴發(fā)的食管外癥狀有咽炎、咳嗽、哮喘及胸骨后疼痛等。有學者研究[1]100例患者中43例出現(xiàn)食管外癥狀，發(fā)生率為43.0%，與多數(shù)學者的研究相符，證明胃食管反流的食管外癥狀是客觀存在的，其存在降低了患者的生活質量，負面影響不容忽視。西醫(yī)認為胃食管反流病的發(fā)病機制主要是下食管括約肌松弛、黏膜屏障受損和胃酸反流，治療以抑制胃酸分泌、增加胃動力和保護胃黏膜為主，適當配伍抗焦慮藥物。

研究者[2-3]認為胃食管反流病病位在脾胃，病因多為情志失調和飲食不節(jié)?；静C為肝胃郁熱、胃失和降。情志不暢,肝失疏泄，肝氣郁結，日久化熱，橫逆犯胃，脾胃運化失常，挾胃中酸腐之氣上逆。飲食不節(jié)損傷脾胃，食積中焦，肝失疏泄，脾胃升降氣機受阻，上干于食管而出現(xiàn)噯氣。病位在食管、胃，與肝脾關系密切。劉子丹等[4]認為患者多有不同程度的心理問題，因郁致病或因病致郁，故肝氣郁滯也是病機的關鍵。

2 通督導氣法的概念

通督導氣法是指應用通督導氣針刺手法結合整脊療法以通調督脈經經氣。

通督即通過針刺督脈上的穴位以通調督脈之氣，調節(jié)全身氣血以調暢全身氣機。導氣針法獨立于補瀉手法，原為五亂病癥而設，《靈樞·五亂》曰：“黃帝曰：補瀉奈何？岐伯曰：徐入徐出，謂之導氣。補瀉無形，謂之同精。是非有余不足也，亂氣之相逆也”。其認為五亂的發(fā)生是由于氣之逆亂，并非正虛或邪盛，故不用補瀉手法，而采用導氣針法，以引導逆亂之氣機的恢復。

具體操作手法：患者取俯臥位，常規(guī)消毒后，取40 mm毫針，與背部呈45°夾角，沿督脈向上斜刺進針，針尖觸及棘突間隙的棘上韌帶后，針尖向后退2 mm，行提插捻轉手法得氣后行導氣針法，即徐進徐出，使針感沿督脈向上傳導。

整脊療法是以中醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學為指導，為治療脊柱相關疾病的一種輔助療法。陳師常用的整脊療法有頸椎定位旋扳法、端提膝頂復位法和腰椎坐位旋扳法。具體操作方法如下。

①頸椎定位旋扳法：患者取坐位，醫(yī)者站于患者后方，如頸椎棘突向右偏，則醫(yī)者右手拇指抵住右偏的棘突，左手臂環(huán)住患者下頜，四指固定住患者右偏棘突以上的頸椎，此時醫(yī)者可站立于患者左側后方(約15°)，囑患者低頭放松，左手用力將頸椎向左側旋轉至彈性限制位后，再使用瞬時爆發(fā)力，同時右手拇指將向右偏歪的棘突向左側推,多數(shù)可聽到彈響聲，但不刻意追求。若棘突向左偏，操作方向相反，方法同前。

②端提膝頂復位法：適用于上位胸椎段脊柱的偏歪?；颊呷∽唬t(yī)者立與患者后方，囑患者雙手抱頭置于腦后，醫(yī)者膝蓋抵住患者棘突偏歪一側，雙手從患者腋下向前，繞過患者大臂，掌心向上抵其前臂，囑患者挺胸低頭，隨患者吸氣，順勢向后上方上端提，至吸氣末，再施牽拉之力，同時醫(yī)者膝部向前上方頂。多數(shù)可聽到彈響聲，但不刻意追求。

③腰椎坐位旋扳法:如腰椎棘突向右偏，囑患者取坐位，雙腳于地面踩實，兩腿分開，醫(yī)者立于患者后方，助手立于患者對面，用雙膝固定患者右膝部，囑患者雙手抱頭置于腦后，醫(yī)者右手抵住右偏的棘突，左手從患者左邊腋下穿出，固定于患者項部，囑患者身體前屈45°～70°，左手通過牽拉患者頸背部將腰部向左側旋轉至彈性限制位后，再使用瞬時爆發(fā)力牽拉，同時右手拇指將向右偏歪的棘突向左側推,多數(shù)可聽到彈響聲，但不刻意追求。若棘突向左偏，操作方向相反，方法同前。

以上3種復位手法結束后，均要求再次查體，以確保復位的成功。

整脊療法的禁忌證[5]：①脊柱感染性疾病，如脊柱結核等；②脊柱惡性腫瘤；③脊柱區(qū)外傷、脊柱骨折、椎骨骨質疏松等骨質有明顯改變的。

3 取穴及操作

取穴：主穴：督脈經陽性反應點、大椎、百會，若患者陽性反應點不明顯，則取至陽、靈臺、神道，此穴位組合通調督脈經經氣；辨證取穴：①肝胃不和：肝俞、脾俞、內關和公孫；②肝胃郁熱：肝俞、胃俞和曲池；③脾胃氣滯：脾俞、胃俞；④痰氣交阻：內關、列缺；⑤瘀血阻絡：膈俞、公孫。

操作：患者取俯臥位，常規(guī)消毒后，取40 mm毫針，與背部呈45°夾角，沿督脈向上斜刺進針，針尖觸及棘突間隙的棘上韌帶后，針尖向后退2 mm，行提插捻轉手法得氣后行導氣針法，即徐進徐出，使針感沿督脈向上傳導，留針；針刺結束后大椎、百會及陽性反應點接電針，電針參數(shù)：疏密波、高頻、低強度[6]。

4 作用機制探討

4.1 調節(jié)自主神經的功能

4.1.1 恢復交感與副交感神經的動態(tài)平衡 自主神經系統(tǒng)由交感、副交感神經組成，調節(jié)各系統(tǒng)的正?；顒覽7]。Punkkinen等[8]研究發(fā)現(xiàn)：自主神經功能病變會影響消化系統(tǒng)，引起胃食管運動障礙。正常生理狀態(tài)下，交感神經與副交感神經處于動態(tài)平衡, 可以應對機體的各種生理需要[9]。在應激狀態(tài)或情緒變化時平衡受到破壞，自主神經系統(tǒng)的活動規(guī)律受到干擾，受其調節(jié)的消化系統(tǒng)功能發(fā)生紊亂，從而出現(xiàn)反流、反酸等癥狀。督脈沿脊柱上行，經項部至風府穴，進入腦內，屬腦，故針刺胃食管反流病人督脈經的陽性反應點，激發(fā)末梢神經興奮，神經沖動通過腦內的高級中樞的調節(jié)，使交感與副交感神經恢復動態(tài)平衡從而改善自主神經功能的紊亂，恢復受自主神經調節(jié)的消化系統(tǒng)的功能以達到治療作用。

4.1.2 重點調節(jié)迷走神經，加快胃腸運動，促進胃排空，抑制下食管括約肌的松弛 胃排空延緩使近端胃擴張，易誘發(fā)一過性下食管括約肌松弛，導致胃反流。故加快胃排空可有效抑制下食管括約肌的松弛。迷走神經是第10對腦神經，是全身行程最長分布最廣泛的腦神經，屬于副交感神經，其分布于胃、支氣管等，對胃食管反流病的發(fā)生有著重要的影響。迷走神經作為主要的副交感神經，正常情況下[10]，當機體處于安靜或睡眠狀態(tài)時，副交感神經活動增強，交感神經抑制，因而出現(xiàn)心跳減慢、支氣管收縮、消化活動增強等現(xiàn)象。即加快了胃腸蠕動，促進胃排空，有效避免了食管下括約肌的松弛。同前文“恢復交感與副交感神經動態(tài)平衡”的針刺原理，加上高頻電針的使用，興奮迷走神經，加快消化活動，促進胃的排空，降低一過性下食管括約肌松弛的發(fā)生概率，從而改善胃食管反流病的癥狀。

4.2 調節(jié)內分泌網絡

研究表明，針刺能夠使機體產生整體非特異性調節(jié)效應，這種效應可通過神經-內分泌-免疫網絡系統(tǒng)發(fā)揮作用[11]。當針刺信息到達下丘腦時，可以通過下丘腦-垂體-腎上腺素軸對內分泌系統(tǒng)產生調節(jié)，從而使針灸發(fā)揮長效作用。督脈循行過腦，通督導氣法通過針刺督脈的腧穴，作用于腦的各級中樞，中樞系統(tǒng)接受并整合傳入的信息，經神經-內分泌系統(tǒng)將調控信息傳送到效應細胞，調控胃腸功能，從而達到治療的作用。

4.3 調節(jié)情志

情志活動是“神”的體現(xiàn)，神以氣、血、精等物質為基礎。精氣充盈、氣血調和、氣機調暢，則肝氣調達、情志舒展，俗稱“心平氣和”。情志失調可致氣機紊亂而致病。督脈是循行于人體后正中的經脈，《奇經八脈考》[12]曰：“督脈為……陽脈之總督，古曰陽脈之海”，故督脈為陽脈之海，可調節(jié)全身陽經氣血的功能進而調暢全身氣機。故針刺督脈經上穴位，如百會、神庭、印堂加上陽性反應點，通調督脈經之氣血，使全身氣機調暢，則肝氣達、情志順，有效的改善了患者焦慮、煩躁的心情。

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，脊神經、自主神經等通過脊柱分布于全身，調節(jié)各種生理反射，影響人體運動、消化、呼吸和內分泌等多種系統(tǒng)。故脊柱是人體的調控器[5]，任何情況下只要引起脊柱結構的變化，就會刺激通過脊柱的相關神經(主要是自主神經)，從而影響神經所調節(jié)支配的器官及系統(tǒng)，造成人體某些功能的異常。故整脊療法的存在，就是醫(yī)者通過對脊柱異常結構的復位，恢復神經的正常支配功能，改善癥狀，從而治愈疾病。陳師的頸椎定位旋扳法、端提膝頂復位法、腰椎坐位旋扳法有效糾正頸、胸、腰段椎體的偏歪，減輕抑或消除偏歪的椎體對神經的異常刺激，消除病理征，使胃食管功能恢復正常。

5 病案舉例

患者,女，46歲，2017年10月19日就診于南京市中醫(yī)院。主訴：反復反酸、胸骨后疼痛3月余。病史：患者3個月前無明顯誘因下出現(xiàn)反酸、胸骨后疼痛。平素癥狀頻發(fā)伴脘腹痞滿，大便溏。2017年9月10日于當?shù)厝嗣襻t(yī)院行胃鏡檢查示：非糜爛性胃炎。期間口服“奧美拉唑”效果不顯。刻下癥狀依舊，為求進一步治療，遂來我科就診。食納可，小便調，夜寐安，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。

辨證論治：患者平素脘腹痞滿，大便溏，屬脾虛不運。女性，46歲，絕經期前后，肝氣不舒，脈象弦滑。綜合分析，證屬肝脾不調。當疏肝健脾、和胃降逆。

治療：主穴：至陽、靈臺、神道、大椎和百會(前3個均為陽性反應點);配穴：肝俞、脾俞、神庭、印堂、內關和公孫。電針：大椎和百會，神臺和至陽。操作方法: 患者俯臥位，醫(yī)者手部消毒，患者針刺部位消毒。取40 mm毫針，與背部呈45°夾角，快速進針約0.2～0.4 mm，然后針尖沿督脈向上斜刺，針尖觸及棘突間隙的棘上韌帶后，針尖向后退2 mm，行提插捻轉手法得氣后行導氣針法，即徐進徐出，使針感沿督脈向上傳導，患者有明顯的酸脹感；其余腧穴常規(guī)針刺。針刺結束后大椎、百會、神臺至陽點接電針，電針參數(shù):疏密波，50 Hz，電流強度為1～2 mA，留針25 min。治療結束后配合整脊療法。每周治療3次，治療4周。每周治療結束后詢問患者反酸、胸骨后疼痛等癥狀的程度，治療結束后隨訪3個月。

結果：針刺1周后患者明顯感覺反流癥狀減輕，胸骨后疼痛較前大有緩解，痞滿癥狀減輕;針灸2周后反流時有，胸骨后疼痛消失，情緒轉佳;第3周結束后，反流等癥狀完全消失，大便成形，食欲佳;療程結束后隨訪3月，未見復發(fā)。

6 體會

胃食管反流病(GERD)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，最新研究表明[13]，我國胃食管反流病的發(fā)病數(shù)量已經超過1億人，在我國的慢性疾病中占了較大的比重。嚴重影響了患者的日常生活，降低了其生活質量。加之其食管外的癥狀如咽部異物感、咳嗽、嘶啞和喘息等，加大了對胃食管反流病的診斷的難度，GRED被誤診為冠心病的發(fā)生率高達34.8%～54.6%[14-16]。許多患者因胃食管反流病影響植物神經系統(tǒng)，其疼痛可以被硝酸甘油緩解，故極易與心絞痛相混淆，延誤治療。

現(xiàn)階段西醫(yī)治療胃食管反流病多用H2受體拮抗劑、促胃動力藥及質子泵抑制劑，配合抗焦慮藥物。抑酸護胃雖短時間起效，但極易復發(fā)，需長期用藥，治標不治本。反復的胃食管反流，會使患者焦慮甚至抑郁，而焦慮和抑郁的狀態(tài)會削弱質子泵抑制劑的療效[17],更加降低了藥物的作用。

陳師依據多年的臨床經驗與自身的經驗總結，運用通督導氣針刺手法治療胃食管反流病，通調全身氣機，降濁氣，使胃氣以降為順，同時結合整脊療法，糾正椎體偏歪。從而恢復自主神經功能，促進胃排空，調節(jié)內分泌網絡，調暢情志等。從整體出發(fā)，辨證論治，標本兼顧，在改善癥狀、提高患者生活質量的同時，從胃食管反流病可能的根本病因出發(fā)，多靶點治療，提高療效。使治療不局限于胃食管，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念，辨證論治。

現(xiàn)階段，通督導氣針刺手法治療胃食管反流病在臨床已取得了較好的療效，希望在今后的研究中，能用動物實驗等更加科學的手段證實通督導氣法能切實有效的調節(jié)自主神經從而治愈胃食管反流病，使治療上升到一個新的階段。同時加強針灸治療胃食管反流病的宣傳，逐漸讓患者把針灸作為胃食管反流病的首選療法，并在治療過程中形成一套安全、規(guī)范、有效的診療體系。