李仕維，李乃民△，高 瀟，王宇光，劉 珊

(1.解放軍211醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150050；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

缺血性腦卒中(Ischemic stroke)是發(fā)生在腦部血管因顱內(nèi)血液循環(huán)障礙而造成腦組織損害的疾病，其特點(diǎn)是引起腦組織的缺血性意外，導(dǎo)致患者一系列的臨床癥狀，以急性發(fā)病居多，表現(xiàn)為半身不遂、言語(yǔ)障礙等，而針刺治療缺血性腦卒中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。近年來，研究表明針刺治療缺血性腦卒中的療效確切、安全性高，無論臨床試驗(yàn)還是實(shí)驗(yàn)研究均取得較大的研究進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 臨床研究

1.1 針刺療法

針刺療法是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，通過針刺來治療疾病的方式。近年來，針刺于臨床上治療缺血性腦卒中取得了較大進(jìn)展，針刺治療體現(xiàn)獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。王氏[1]探討子午流注納子法配合溫針灸治療短暫性腦缺血發(fā)作的臨床療效，治療組患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)用子午流注納子法配合溫針灸，對(duì)照組患者單純采取常規(guī)藥物治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組患者治療后的微栓子陽(yáng)性率明顯低于對(duì)照組；治療組患者治療后的中醫(yī)證候積分顯著低于對(duì)照組；治療組患者短暫性腦缺血停止發(fā)作的發(fā)生率遠(yuǎn)高于對(duì)照組，而短暫性腦缺血繼續(xù)發(fā)作、腦梗死發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。張氏等[2]通過磁共振動(dòng)脈質(zhì)子自旋標(biāo)記(Arteiral spin labeling proton,ASL)技術(shù)探討通督調(diào)神針刺對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作(Transient ischemic attacks,TIA)患者腦血流的影響，為針刺預(yù)防缺血性腦卒中提供依據(jù)。治療組給予通督調(diào)神針刺治療，對(duì)照組給予尼莫地平片口服治療，共治療4周。結(jié)果兩組治療后ASL灌注情況及臨床療效比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。王氏[3]探討醒腦開竅針刺法在腦梗塞合并高血脂癥患者中的應(yīng)用效果。對(duì)照組給予常規(guī)針刺療法，觀察組給予醒腦開竅針刺法治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后觀察組患者TC、HDL-C水平低于對(duì)照組(P<0.05)，治療后觀察組ADL評(píng)分、治愈率、康復(fù)效果滿意度均高于對(duì)照組(P<0.05)。杜氏[4]觀察升陽(yáng)通督針法對(duì)腦梗塞患者h(yuǎn)s-CRP、Hcy的影響，從而探討“升陽(yáng)通督”針法對(duì)中風(fēng)的臨床療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)升陽(yáng)通督針法對(duì)于改善腦梗塞患者臨床癥狀具有良好的臨床療效，可能通過降低腦梗塞患者h(yuǎn)s-CRP、Hcy含量而發(fā)揮作用。馬氏等[5]觀察調(diào)任通督針刺法治療腦梗塞合并高同型半胱氨酸血癥的臨床療效。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，治療組予以調(diào)任通督針刺，普通針刺組予以常規(guī)針刺治療。結(jié)果治療后治療組與對(duì)照組相比，調(diào)任通督針刺法可升高Barthel指數(shù)、降低CSS得分和Hcy水平，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。王氏等[6]觀察“四海之腧”取穴法對(duì)腦梗塞恢復(fù)期患者的血脂水平及凝血系統(tǒng)的影響。治療組配合“四海之腧”取穴法，對(duì)照組配合常規(guī)針刺，3個(gè)療程后，觀察治療前后血脂及凝血系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，說明“四海之腧”取穴法可調(diào)節(jié)腦梗塞恢復(fù)期患者的血脂水平及血液流變學(xué)狀態(tài)，療效確切。

1.2 針?biāo)幗Y(jié)合

針?biāo)幗Y(jié)合是在運(yùn)用針刺方法的同時(shí)應(yīng)用藥物來治療疾病。目前針?biāo)幗Y(jié)合治療的方法備受推崇，于臨床上應(yīng)用廣泛。史氏[7]探討在抗血小板基礎(chǔ)下配合醒腦開竅針刺治療短暫性腦缺血發(fā)作的臨床療效。對(duì)照組給予阿司匹林100 mg口服、奧扎格雷鈉160 mg靜滴，療程20 天；治療組在上述治療的基礎(chǔ)上配合醒腦開竅針刺，療程20天。結(jié)果治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。趙氏[8]觀察早期針刺聯(lián)合中藥治療短暫性腦缺血發(fā)作的臨床療效及對(duì)腦血管血流動(dòng)力學(xué)的影響。對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加入針刺聯(lián)合中藥通竅活血湯治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組的臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組治療后椎動(dòng)脈平均流速、峰值流速方面均顯著高于對(duì)照組，治療后血管搏動(dòng)指數(shù)顯著低于對(duì)照組；兩組患者治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。王氏等[9]探討益氣化瘀法中藥結(jié)合針刺治療短暫性腦缺血的臨床效果。將60例氣虛血瘀型短暫性腦缺血患者以益氣化瘀法中藥結(jié)合針刺治療，觀察其治療效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于氣虛血瘀型短暫性腦缺血患者應(yīng)用益氣化瘀法中藥結(jié)合針刺療效顯著，臨床可推廣使用。孫氏等[10]觀察益氣活血方聯(lián)合針刺治療短暫性腦缺血發(fā)作的臨床療效。對(duì)照組給予阿斯匹林0.1 g/次，每日1次口服；奧扎格雷鈉注射液80 mg加入生理鹽水250 mL中，靜脈滴注，每日1次。治療組給予益氣活血方結(jié)合針刺治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。李氏[11]探討針?biāo)幗Y(jié)合辨證治療短暫性腦缺血發(fā)作的臨床療效。治療組患者運(yùn)用醒腦開竅針刺法合并中醫(yī)辨證分型治療，對(duì)照組患者運(yùn)用西醫(yī)常規(guī)治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)1～2個(gè)療程治療，治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。王氏等[12]觀察通竅活血湯聯(lián)合針刺治療超早期急性腦梗塞的臨床療效。對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療；治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上定時(shí)口服通竅活血湯聯(lián)合針刺治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，具有顯著性差異(P<0.05)。徐氏[13]觀察丹紅注射液聯(lián)合針刺治療腦梗塞的臨床療效。分別采用丹參注射液(對(duì)照組)以及丹參注射液+針刺(觀察組)進(jìn)行治療，結(jié)果觀察組治療后的治療效果以及腦神經(jīng)功能殘缺評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異顯著(P<0.05)。丁氏[14]觀察舒血寧注射液聯(lián)合醒腦開竅針刺法治療腦梗塞的臨床效果,對(duì)照組采用舒血寧注射液治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組；治療后觀察組患者的NIHSS評(píng)分、TC、TG、LDL-C水平顯著優(yōu)于對(duì)照組，Barthel指數(shù)顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。謝氏等[15]觀察腦梗塞肢體偏癱患者采用疏血通加小牛血配合全經(jīng)針刺療法治療的療效。對(duì)照組采用疏血通加小牛血治療，聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合全經(jīng)針刺法治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分高于對(duì)照組。

2 作用機(jī)制研究

2.1 調(diào)節(jié)神經(jīng)元

研究發(fā)現(xiàn)針刺可以減輕缺血性腦卒中后的神經(jīng)元損傷、抑制神經(jīng)元凋亡。王氏等[16]探討電針對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作大鼠神經(jīng)元形態(tài)學(xué)及細(xì)胞凋亡的影響。采用四血管阻斷法建立短暫性腦缺血發(fā)作大鼠模型。正常對(duì)照組、假手術(shù)組、模型組不給予任何治療，針刺組造模后給予電針治療，術(shù)后1周取材。尼氏染色觀察神經(jīng)元損傷情況，透射電鏡觀察神經(jīng)元超微結(jié)構(gòu)；原位末端標(biāo)記法檢測(cè)(TUNEL染色)大腦皮質(zhì)、海馬CA1區(qū)神經(jīng)元凋亡。結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針組較模型組神經(jīng)元尼氏染色陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)增多；模型組大腦皮層、海馬CA1區(qū)見神經(jīng)細(xì)胞腫脹，核周間隙擴(kuò)張或消失，染色質(zhì)凝集成塊或溶解，線粒體嵴斷裂；電針組電鏡下觀察線粒體腫脹輕微，毛細(xì)血管水腫少見，胞漿內(nèi)細(xì)胞器豐富，結(jié)構(gòu)完整；針刺組與模型組比較凋亡細(xì)胞明顯減少，具有顯著性差異(P<0.05)。說明電針可以減輕短暫性腦缺血發(fā)作大鼠大腦皮層及海馬CA1區(qū)神經(jīng)元損傷，抑制神經(jīng)元凋亡。

2.2 改善基因表達(dá)

針刺治療腦梗塞發(fā)作機(jī)理研究較為透徹，于基因表達(dá)及信號(hào)通路研究方面取得較大進(jìn)展。范氏等[17]研究淺刺調(diào)督綜合療法對(duì)腦梗塞大鼠海馬基因BDNF表達(dá)的影響。將SD大鼠60只，隨機(jī)分為淺刺針法加中藥組(Ⅰ組)、常規(guī)針刺加中藥組(Ⅱ組)、模型組(Ⅲ組)和正常組(Ⅳ組)。前3組采用血栓栓塞法建立腦梗塞大鼠模型，應(yīng)用免疫組化法檢測(cè)大鼠海馬區(qū)BDNF表達(dá)變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)2、7、14天3個(gè)時(shí)間點(diǎn)淺刺針法加中藥組與常規(guī)針刺加中藥組BDNF表達(dá)均高于模型組(P<0.01)；14天的時(shí)間點(diǎn)上淺刺針法加中藥組BDNF表達(dá)高于常規(guī)針刺加中藥組(P<0.05)。說明淺刺調(diào)督綜合療法能使腦梗塞大鼠海馬區(qū)BDNF基因表達(dá)水平增高，有效改善腦梗塞大鼠的神經(jīng)缺損體征。

2.3 改變信號(hào)通路

針刺療法可以有效保護(hù)認(rèn)知功能，對(duì)缺血性腦卒中預(yù)后康復(fù)有重要意義。郝氏[18]觀察電針“神庭”“百會(huì)”對(duì)模型大鼠的行為學(xué)影響和cAMP-PKA-CREB信號(hào)通路在海馬組織學(xué)中的變化，從而探討其治療效果和作用機(jī)制。結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針“神庭”“百會(huì)”可以提高腦缺血再灌后認(rèn)知障礙大鼠的空間學(xué)習(xí)、記憶能力；對(duì)腦缺血再灌注后認(rèn)知障礙大鼠具有神經(jīng)保護(hù)作用；其機(jī)制可能是通過上調(diào)cAMP-PKA-CREB信號(hào)通路來改善模型大鼠空間學(xué)習(xí)、記憶能力。

3 小結(jié)

近年來，針刺治療缺血性腦卒中取得了一定的進(jìn)展，臨床治療過程中體現(xiàn)出針刺治療缺血性腦卒中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但仍存在某些不足。其優(yōu)勢(shì)在于臨床上針刺治療缺血性腦卒中療效確切，且安全性高。較多研究對(duì)于針刺治療缺血性腦卒中的機(jī)理探討較為透徹，研究從基因、離子通道等角度闡析其可能的作用靶點(diǎn)。但由于人與實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的差異性，如何將實(shí)驗(yàn)作用機(jī)制用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，仍是有待于解決的難題，綜合參考實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和人的針灸穴位圖譜來準(zhǔn)確選擇治療方法并達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，仍需投入大量時(shí)間和精力。