雎勝勇 馬克杰 李揚 施文大 田小慶

醫(yī)療聯(lián)合體是指由不同級別、類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間通過縱向或橫向醫(yī)療資源整合所形成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合組織[1]。醫(yī)療聯(lián)合體作為深化新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要步驟和制度創(chuàng)新，對于調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源配置、推進(jìn)分級診療制度、提升基層醫(yī)療服務(wù)能力具有重要的意義。近年來，全國各地開展試點，積極探索醫(yī)療聯(lián)合體運行模式，并取得了顯著的成效，與此同時，醫(yī)療聯(lián)合體在運行進(jìn)程中，其管理理念、服務(wù)質(zhì)量、運行成本、利益訴求等方面的問題和矛盾也日益顯現(xiàn)。本文以揚州大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體運行情況為研究對象，分析該醫(yī)療聯(lián)合體運行模式中出現(xiàn)的難點和問題，以期為完善醫(yī)療聯(lián)合體運行機(jī)制提供參考建議。

1 醫(yī)療聯(lián)合體基本情況及相關(guān)政策

1.1 概況

揚州大學(xué)附屬醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、急救、預(yù)防、康復(fù)為一體的綜合性三級甲等醫(yī)院。該醫(yī)院作為牽頭單位，聯(lián)合江都區(qū)、寶應(yīng)縣兩家區(qū)級醫(yī)院，邗江區(qū)邗上等7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 、衛(wèi)生院，廣陵區(qū) 3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，寶應(yīng)縣射陽湖等4家衛(wèi)生院，以及江都區(qū)大橋等4家中心衛(wèi)生院，共同組成揚州大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體。

1.2 當(dāng)前主要運行模式

該醫(yī)療聯(lián)合體牽頭單位屬于當(dāng)?shù)?家規(guī)模較大的三級甲等綜合性醫(yī)院，相對于基層醫(yī)院，其人力、設(shè)備、技術(shù)、制度等方面比較完備。該醫(yī)療聯(lián)合體的成員單位多為基層醫(yī)院，技術(shù)力量等比較薄弱。為提高基層服務(wù)能力，建立資源共享、分工協(xié)作的管理模式，由牽頭單位常年派駐駐點（定點）高年資、高職稱人員，以及護(hù)理、醫(yī)技、管理人員在基層醫(yī)院連續(xù)工作，圍繞基層醫(yī)院特色科室建設(shè)、適宜技術(shù)推廣、人員素質(zhì)提升、醫(yī)療質(zhì)量管理、慢病管理規(guī)范、基層首診增強(qiáng)等主要工作任務(wù)，重點開展教學(xué)查房、病例討論、到村服務(wù)、業(yè)務(wù)講座、操作技能培訓(xùn)、健康講座；牽頭單位的檢驗檢查設(shè)備資源、預(yù)約掛號資源向基層單位開放；執(zhí)行“雙向轉(zhuǎn)診”工作，建立醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部的轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入綠色通道。

1.3 揚州區(qū)域相關(guān)政策

揚州地區(qū)按照就近就便、區(qū)域劃片的辦法，統(tǒng)籌組建醫(yī)療聯(lián)合體，同時支持和指導(dǎo)已自愿組建的醫(yī)療聯(lián)合體；根據(jù)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和任務(wù)分工，提出上下聯(lián)動，推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診和分級診療服務(wù)；發(fā)展緊密型、松散型等多種醫(yī)療聯(lián)合體，鼓勵建立集團(tuán)化、托管型、技術(shù)協(xié)作型等不同類型的醫(yī)療聯(lián)合體。

2 運行初步成效

2.1 推動城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和醫(yī)務(wù)人員下基層

2.1.1 優(yōu)秀管理人員及醫(yī)務(wù)人員服務(wù)基層

據(jù)統(tǒng)計，2017年上半年，牽頭單位派出各類專家人員共272人次，其中臨床專家169人次，護(hù)理專家47人次，管理人員56人次。牽頭單位派出醫(yī)生人數(shù)超過全院中級以上專業(yè)技術(shù)資格醫(yī)生人數(shù)的5%；選派人員中，中級以上專業(yè)技術(shù)資格人數(shù)占比超過80%。

2.1.2 基層?？平ㄔO(shè)水平提高

醫(yī)療聯(lián)合體牽頭單位借助共用互聯(lián)網(wǎng)引入第三方終端APP應(yīng)用，與成員單位構(gòu)建具備心電、影像遠(yuǎn)程會診功能的交流平臺。截止2017年6月，已完成遠(yuǎn)程會診技術(shù)培訓(xùn)3場共63人次；心電遠(yuǎn)程會診535余例；報告心電圖危急值34例。幫扶基層建設(shè)普外科等43個?？疲茝V上消化道早癌篩查、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）篩查等適宜技術(shù)25項。

2.1.3 基層衛(wèi)生人才技術(shù)能力提高

醫(yī)療聯(lián)合體牽頭單位在駐點單位組織開展98場業(yè)務(wù)講座，47場技能培訓(xùn) ；接受基層單位到牽頭醫(yī)院參加繼續(xù)教育或進(jìn)修260余人次。牽頭單位通過系統(tǒng)的技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)等有效手段，不斷提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員技術(shù)能力。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心已經(jīng)能夠更好地診治常見疾病和慢性疾病，并且有能力在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)，基本具備二級醫(yī)院綜合服務(wù)能力。

2.2 提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和群眾就醫(yī)滿意度

據(jù)統(tǒng)計，2017年上半年，牽頭單位派出醫(yī)療專家到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村等服務(wù)點提供醫(yī)療服務(wù)43場次，開展慢病篩查776人次；幫扶成員單位完成門急診診療6 517人次，完成1 625人次住院診療任務(wù)，指導(dǎo)手術(shù)310人次，節(jié)省基層群眾醫(yī)療費用約120余萬元。以寶應(yīng)射陽湖中心衛(wèi)生院為例，該院下轄各村衛(wèi)生服務(wù)站，上轉(zhuǎn)鎮(zhèn)醫(yī)院患者比例平均由9.6%提高至15.0%，收治心腦血管疾病、糖尿病、COPD重點疾病數(shù)量同比增長60%，增加的病例按三級醫(yī)院相關(guān)病種平均住院費用計算，減少約40萬元住院支出，人均減少約5 300元。同時，與基層單位建立起快捷的雙向轉(zhuǎn)診通道與預(yù)約診療流程。至2017年6月底，射陽湖中心衛(wèi)生院完成上轉(zhuǎn)142人次、下轉(zhuǎn)39人次，與往年相比實現(xiàn)零突破，以強(qiáng)基層為核心的分級診療服務(wù)模式已現(xiàn)雛形。

通過這些舉措，讓集中在城市的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不僅彰顯公立醫(yī)院公益性，而且讓基層群眾可以就近享受城市醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)，減輕疾病負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)群眾獲得感。

3 存在的問題

3.1 衛(wèi)生人力資源緊張

人力資源在組織中具有其他資源所不具有的特殊能力[2]。具體到衛(wèi)生人力資源，因其具有培養(yǎng)周期長、知識與技術(shù)密集性等特點，高素質(zhì)、高水平的的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員更加稀缺和不易替代。雖然研究對象的牽頭單位是城市大型三級綜合醫(yī)院，但和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣存在優(yōu)質(zhì)人力資源緊張的情況。

由于醫(yī)療聯(lián)合體尚在實踐探索階段，患者集中于城市醫(yī)院的情況短時間并沒有明顯改善，牽頭單位醫(yī)療業(yè)務(wù)量仍然很大，指令臨床科室抽調(diào)出高級職稱的醫(yī)療業(yè)務(wù)專家派駐基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致自身衛(wèi)生人力資源更加緊張，頻繁的輪轉(zhuǎn)制度也妨礙基層患者對下派醫(yī)療專家的認(rèn)同[3]。僅依靠牽頭單位向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供衛(wèi)生人力資源支持，存在著主動性、積極性不足的問題。

3.2 管理力度有限

揚州大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體當(dāng)前主要是由牽頭單位向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)選派管理和醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員，參與基層成員單位管理，并在學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)等方面給予指導(dǎo)和幫助，不負(fù)責(zé)任何投資和經(jīng)營管理責(zé)任。各醫(yī)療聯(lián)合體成員單位仍然隸屬不同層級衛(wèi)生行政部門管轄。由于缺少統(tǒng)一的管理制度和強(qiáng)制執(zhí)行力，如醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入受限、藥品采購目錄不同、區(qū)域信息化水平有差異等問題，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為規(guī)范和診療規(guī)范很難實現(xiàn)同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理?；鶎映蓡T單位的醫(yī)務(wù)人員對原有工作模式存在依賴性，對于牽頭單位的管理缺乏信任度和安全感。這種模式下，牽頭單位只能提出建議或意見，沒有針對成員單位及其醫(yī)務(wù)人員的考核、評價、獎懲的實際職權(quán)，具體任務(wù)的落實上會受一定影響[4]。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展不平衡、不充分，制約了醫(yī)療聯(lián)合體管理水平，也影響群眾對于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)需要的滿足。

3.3 地域范圍限制

目前，醫(yī)療聯(lián)合體的組建是由政府部門具體負(fù)責(zé)組織實施，政府通過行政手段推動醫(yī)療聯(lián)合體的組建，發(fā)揮著積極的主導(dǎo)作用[5]。揚州地區(qū)政府主導(dǎo)按照就近就便、區(qū)域劃片的辦法組建醫(yī)療聯(lián)合體。政府指派位于城市中心的牽頭單位，對點幫扶一些位于地理位置相距遙遠(yuǎn)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，會因地域范圍的限制導(dǎo)致醫(yī)療聯(lián)合體運行成本顯著增加、效率下降。以寶應(yīng)縣射陽湖鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院為例，該院位于寶應(yīng)縣東郊，鄰近揚州與淮安交界，距離牽頭單位直線距離超過100公里。因相距較遠(yuǎn)，派駐專家需驅(qū)車2小時以上才能達(dá)到，而該鎮(zhèn)的患者轉(zhuǎn)淮安地區(qū)上級醫(yī)院比轉(zhuǎn)至揚州大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體牽頭單位更方便快捷，經(jīng)常出現(xiàn)患者向醫(yī)療聯(lián)合體之外流轉(zhuǎn)的情況，沒能充分體現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部科學(xué)實施轉(zhuǎn)診的目標(biāo)和功能。

3.4 缺少協(xié)調(diào)機(jī)制

現(xiàn)行的運行模式中，醫(yī)療聯(lián)合體牽頭與成員單位相對獨立的利益體，沒有實現(xiàn)人、才、物資源的全面整合，也沒有促進(jìn)交流合作的激勵機(jī)制和利益分配機(jī)制[6]。一方面，醫(yī)療聯(lián)合體牽頭單位醫(yī)療資源優(yōu)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果僅僅是指令性任務(wù)而沒有政府的有效激勵措施，上級資源向下級流轉(zhuǎn)醫(yī)療資源的動力不足；另一方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病員數(shù)量少于牽頭單位，從維護(hù)自身經(jīng)濟(jì)利益等方面考慮，除非缺乏診治能力，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上轉(zhuǎn)診患者的動力也不足。加之牽頭單位與成員單位間在人力資源結(jié)構(gòu)、科室設(shè)置、醫(yī)院文化等方面存在差異，尤其在利益分配的問題上，二者的協(xié)同配合的積極性可能不高。

4 思考與建議

4.1 通過加大人力資源投入與共享提升基層醫(yī)務(wù)人員能力

醫(yī)療聯(lián)合體作為由多家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成的整體，其人力資源管理模式的選擇應(yīng)服從于醫(yī)療聯(lián)合體的管理目的和功能定位[7]。一方面，招賢納士有利于緩解牽頭單位高素質(zhì)、高層次衛(wèi)生人才短缺的問題。由于國家明確城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)[8]，因此，牽頭單位需要根據(jù)自身診療服務(wù)功能定位和人才需求特征，采取公開招聘的辦法，面向全社會擇優(yōu)選拔高素質(zhì)人才；政府可制訂吸引人才的配套政策，在優(yōu)化收入待遇、安家環(huán)境、社會保險等方面，對城市三級醫(yī)院予以政策和資金的支持。另一方面，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)生也尤為重要。牽頭單位需要制定幫助培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人才的中長期規(guī)劃，為基層醫(yī)務(wù)人員提供更多的學(xué)習(xí)、鍛煉的機(jī)會；放寬醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點管理，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部任一醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊后，不需辦理多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)備案手續(xù)即可在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，實現(xiàn)人力資源雙向流動；選拔基層優(yōu)秀人才和技術(shù)骨干進(jìn)入上級醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，包括管理、業(yè)務(wù)及醫(yī)院信息化工作流程等方面的培訓(xùn)，并注意培育基層醫(yī)務(wù)人員的新技術(shù)、新理念。在人力資源有限的情況下，加大信息化建設(shè)，建立醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，實現(xiàn)患者信息共享，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療，這在一定程度上也能彌補(bǔ)醫(yī)療資源的不足[9]。

4.2 健全管理機(jī)制并加大醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部監(jiān)管考核力度

我國醫(yī)療聯(lián)合體體系受制于“政策與立法”的外部宏觀調(diào)控[10]。雖然是由政府主導(dǎo)，但不同行政級別、財政等問題成為制約醫(yī)療聯(lián)合體牽頭單位和成員單位深度合作的主要障礙，醫(yī)療聯(lián)合體運行也未能形成統(tǒng)一的質(zhì)量管理體系。因此，完善醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部管理機(jī)制需要衛(wèi)生行政主管部門簡政放權(quán)，給予醫(yī)療聯(lián)合體較大的自主管理、自主運營和自主決策的權(quán)利，特別是牽頭單位對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和考核權(quán)利，健全監(jiān)督和評價機(jī)制，有利于打破基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)原有的管理慣性，激發(fā)管理創(chuàng)新能力，最大限度地調(diào)動管理人員的積極性、主動性和創(chuàng)造性，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展規(guī)劃和日常業(yè)務(wù)監(jiān)管上實現(xiàn)協(xié)同一致。

4.3 優(yōu)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃以提升縣級醫(yī)院服務(wù)能力

政府在組建醫(yī)療聯(lián)合體時，除了關(guān)注各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的群眾醫(yī)療衛(wèi)生需要，還需要注意各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的實際占用情況[11]。

發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療，利用區(qū)域信息化工程擴(kuò)大信息過程服務(wù)，實現(xiàn)區(qū)域信息共享，利用信息技術(shù)減少地理位置的影響。根據(jù)患者流動情況和地域特點，采取適宜組合，合理配置醫(yī)療資源，提高當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)療可及性和醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診的效率。

根據(jù)城市三級醫(yī)院位于城市中心、縣（區(qū)）級醫(yī)院位于縣（區(qū)）中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)位于城市偏遠(yuǎn)地區(qū)的特點，建議由城市三級醫(yī)院重點幫扶縣（區(qū)）級醫(yī)院，再由縣（區(qū)）級醫(yī)院選派人員幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院。

提升縣級公立醫(yī)院綜合能力，加強(qiáng)縣級公立醫(yī)院臨床?？平ㄔO(shè)，適當(dāng)放開縣級公立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用限制，將其作為醫(yī)療聯(lián)合體傳、幫、帶的重要紐帶，整合推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力和水平,更加切合實際地促進(jìn)分級診療有效落實。

4.4 健全政府補(bǔ)償和監(jiān)管機(jī)制

為確保醫(yī)療聯(lián)合體公益性，避免各方醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利行為，政府層面應(yīng)該重視醫(yī)療聯(lián)合體各成員單位的補(bǔ)償和監(jiān)管[12]。

首先，政府在考慮自身財力、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的前提下，應(yīng)保持對醫(yī)療聯(lián)合體牽頭和成員單位的財政補(bǔ)償。

其次，政府在給予醫(yī)療聯(lián)合體資金、政策等方面的支持時，不能僅關(guān)注改善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施、設(shè)備等硬件設(shè)施，而忽視醫(yī)療聯(lián)合體牽頭單位輸出的大量人力和技術(shù)。

再者，政府應(yīng)做好調(diào)研，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)秩序，因地因時地調(diào)整醫(yī)療費用控制政策，并加強(qiáng)監(jiān)管力度，以規(guī)范醫(yī)療聯(lián)合體的醫(yī)療行為。政府管理制度和配套政策的制訂對于醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展至關(guān)重要，協(xié)調(diào)好政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者三者之間的利益關(guān)系，調(diào)動醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)在驅(qū)動力，提高體現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，促進(jìn)患者合理選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)，最終才能讓患者獲得性價比高的醫(yī)療服務(wù)。

4.5 建立醫(yī)療聯(lián)合體命運共同一體化發(fā)展機(jī)制

建立醫(yī)療聯(lián)合體命運共同一體化發(fā)展機(jī)制：①建立共同利益觀，即：各醫(yī)療聯(lián)合體成員單位需要互通有無、優(yōu)勢互補(bǔ)，在謀求自身發(fā)展中促進(jìn)成員之間共同發(fā)展；②建立共同管理觀，即：鑒于各醫(yī)療聯(lián)合體成員單位的人員、資產(chǎn)、制度、文化存在諸多差異，必然需要政府、牽頭單位、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與和互動，形成一個具有普遍約束力和執(zhí)行力的管理考核機(jī)制；③建立共同責(zé)任觀，即：醫(yī)療聯(lián)合體運行過程中必然會出現(xiàn)各種問題，唯一的解決途徑只能是各方切實擔(dān)負(fù)起自己的責(zé)任，履行醫(yī)改的責(zé)任和使命，為人民群眾的健康利益負(fù)責(zé)。無論是城市三級醫(yī)院還是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根本目標(biāo)均是以人民為中心，為增進(jìn)人民群眾健康服務(wù)，以此為基礎(chǔ)，醫(yī)療聯(lián)合體本身就蘊含著一體化、相互承認(rèn)、確定性和保護(hù)等方面的價值。

5 討論

揚州大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體以業(yè)務(wù)技術(shù)幫扶合作為主，符合當(dāng)前的政策和環(huán)境，通過定期出診、巡診，促進(jìn)醫(yī)療資源向基層流動，一定程度上提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診療能力，改善了基層群眾的醫(yī)療服務(wù)感受，為推進(jìn)分級診療制度建設(shè)創(chuàng)造了有利條件。但現(xiàn)行的醫(yī)療聯(lián)合體模式也存在諸如衛(wèi)生人力資源、管理運行、利益分配等問題，需要政府部門科學(xué)規(guī)劃醫(yī)療聯(lián)合體布局和功能分級，權(quán)衡各醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)成員單位之間利益，讓患者在醫(yī)療聯(lián)合體之間也可合理流動，真正實現(xiàn)分級診療。醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)發(fā)展是一項系統(tǒng)工程，需要各方堅持不懈加以推進(jìn)，確保醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)相關(guān)工作能夠取得切實成效。

[1]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點工作的指導(dǎo)意見解讀[EB/OL].(2017-05-11) [2017-09-28]. http://www.moh.gov.cn/zwgk/jdjd/201705/ bd5e8d08ac7b4b20ae8583e6c1393c54.shtml.

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