霍添琪 馬云會(huì)

近年來，我國(guó)居民的疾病死因譜構(gòu)成發(fā)生了巨大變化，惡性腫瘤已成為導(dǎo)致居民死亡的首要病因[1]。2015年，中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病患者達(dá)429萬例，死于惡性腫瘤的患者約300萬例[2]。睡眠障礙作為腫瘤癥狀群中的一種，臨床上較為常見，其發(fā)生率僅次于疲乏，居腫瘤相關(guān)癥狀發(fā)病率的第二位[3]，這種與腫瘤及腫瘤治療相關(guān)的高發(fā)生率結(jié)果事件被稱為腫瘤相關(guān)性睡眠障礙（cncer-relate insomnia,CRI）。CRI的發(fā)生不僅僅增加了腫瘤患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，且對(duì)其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響，已引起臨床工作者和研究者的普遍重視。針對(duì)CRI患者，目前西醫(yī)多采用藥物治療，這會(huì)增加患者的藥物負(fù)擔(dān)以及與腫瘤治療用藥之間不可忽視的藥物之間作用，造成CRI患者對(duì)西醫(yī)治療耐受較差[4]。而將中醫(yī)護(hù)理干預(yù)用于CRI患者，較為安全，患者容易接受，其效果也在臨床上獲得了較多驗(yàn)證。本文通過回顧既往有關(guān)CRI的研究以及與之相關(guān)的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)進(jìn)展，以期為臨床進(jìn)一步重視CRI，采用中醫(yī)護(hù)理干預(yù)的方式改善腫瘤患者的睡眠質(zhì)量，從而提高其生活質(zhì)量提供參考。

1 腫瘤患者CRI發(fā)生情況

睡眠障礙是腫瘤患者的一個(gè)突出問題，但腫瘤患者睡眠障礙的發(fā)生率和性質(zhì)在2002年之前的研究報(bào)告并不多，基于此，Judith等[5]于2002年進(jìn)行了1項(xiàng)橫斷面調(diào)查，在此次調(diào)查中運(yùn)用了1份簡(jiǎn)短的睡眠調(diào)查表作為調(diào)查工具，共收集了6家診所的982例腫瘤患者睡眠相關(guān)情況，結(jié)果顯示，失眠發(fā)生率達(dá)31%，還有28%的患者存在過度嗜睡情況。此后，CRI的發(fā)生情況得到了研究者的廣泛關(guān)注，國(guó)外學(xué)者報(bào)道CRI的發(fā)生率為19%～63%[6-8]。而Saurabh等[9]分析既往相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，至少30%甚至超過一半的腫瘤患者存在睡眠障礙。國(guó)內(nèi)王建梅等[10]對(duì)448例腫瘤住院患者（包括肺癌、食管癌、直腸癌、胃癌、乳腺癌等）采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù) ( Pittsburgh sleep quality index，PSQI)進(jìn)行睡眠狀況的調(diào)查， 按照PSQI＞7分作為判定成年人睡眠質(zhì)障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，該組腫瘤患者CRI發(fā)生率達(dá)56.92%。

目前，各類文獻(xiàn)與報(bào)道中CRI發(fā)生率波動(dòng)范圍很大，但以研究肺部腫瘤和乳腺腫瘤患者睡眠問題的最多，且各項(xiàng)研究顯示這兩類腫瘤患者CRI發(fā)生率相對(duì)較高。如Judith等[5]采用卡方檢驗(yàn)分析了982例腫瘤患者的CRI發(fā)生情況，結(jié)果顯示，肺病及乳腺病診所失眠發(fā)生率排在前兩位，提示肺部腫瘤及乳腺腫瘤患者更易發(fā)生睡眠問題，應(yīng)該特別關(guān)注這兩類腫瘤患者CRI的發(fā)生。

2 與CRI發(fā)生有關(guān)的因素與相關(guān)癥狀

Judith等[5]的橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，最近進(jìn)行腫瘤治療的患者更易出現(xiàn)過度疲勞和嗜睡；而在癌癥診斷前后高達(dá)48%的腫瘤患者發(fā)生了失眠。最常見的失眠原因是精神壓力過大及軀體疼痛或不適。經(jīng)多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，與失眠幾率增加有關(guān)的變量有：疲勞、年齡（反比關(guān)系）、腿部不適、鎮(zhèn)靜或催眠方法的使用、情緒低落或情緒變化、做夢(mèng)、關(guān)注和近期的癌癥手術(shù)[5]。王建梅等[10]通過調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，住院腫瘤患者CRI的發(fā)生與疼痛、恐懼、化療反應(yīng)、噪音刺激等因素有關(guān)。

2.1 肺部腫瘤患者發(fā)生CRI的相關(guān)因素

國(guó)內(nèi)研究中發(fā)現(xiàn)，CRI的發(fā)生與肺癌所致的疲乏、胃腸道癥狀、苦惱情緒、氣短癥狀等有關(guān)[11]。Chen等[12]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在化療期的肺癌患者中，因不得不起床（每周至少有1次）導(dǎo)致睡眠不佳者占89%，而造成睡眠問題的主要原因還包括夜間或凌晨覺醒（49%）及上床后30min內(nèi)無法入睡。

有研究者[13]對(duì)造成肺部腫瘤患者CRI高發(fā)生率的因素進(jìn)行分析后認(rèn)為,可能與該類患者的腫瘤發(fā)生部位主要影響人體的呼吸系統(tǒng)有關(guān)，這類患者常常會(huì)出現(xiàn)胸悶、疼痛、氣促、刺激性咳嗽、咯血等伴隨癥狀，這些癥狀會(huì)嚴(yán)重影響到患者睡眠。

2.2 乳腺腫瘤患者發(fā)生CRI的相關(guān)因素

有研究者[14]讓26例乳腺癌患者在睡眠實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行兩晚的多導(dǎo)睡眠圖（PSG）測(cè)試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與PSQI得分及主訴失眠情況相關(guān)的因素為睡眠周期性肢體運(yùn)動(dòng)（PLMS），且其相關(guān)關(guān)系為顯著正相關(guān)（r=0.7，P＜0.05），進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)PSQI測(cè)驗(yàn)為中度或重度失眠的乳腺癌患者PLMS發(fā)生率達(dá)45.5%，明顯高于無/輕度睡眠障礙（PSQI評(píng)分≤9,n=15）的乳腺癌患者（6.7%）。由此可見，主觀評(píng)估存在CRI的乳腺癌患者其實(shí)驗(yàn)室PSG檢查時(shí)夜間更多存在PLMS的客觀檢查結(jié)果。

對(duì)于乳腺腫瘤患者CRI發(fā)生率高的原因，有研究者[13]認(rèn)為，乳腺腫瘤多發(fā)于絕經(jīng)后婦女，其年齡、角色的改變以及絕經(jīng)后激素的變化，在腫瘤發(fā)生前就可能存在睡眠障礙，再加之腫瘤引發(fā)的各種軀體不適以及心理上的改變，使其睡眠障礙就顯得更為突出。也有學(xué)者[15]從中醫(yī)角度分析了乳腺腫瘤患者CRI發(fā)生原因，認(rèn)為其病因病機(jī)是肝郁氣滯、所愿不遂導(dǎo)致體內(nèi)氣血失調(diào)，臟腑功能紊亂，最終使得邪毒內(nèi)蘊(yùn)，痰瘀交結(jié)，滯于乳中而發(fā)病，此類患者的主要發(fā)病原因?yàn)楦斡魵鉁?，從而使其肝失條達(dá)，疏泄不能，氣機(jī)郁結(jié)，肝用太過，魂不入肝，導(dǎo)致失眠。

3 CRI患者的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)

有研究者通過對(duì)22例乳腺腫瘤幸存者失眠相關(guān)的深度訪談中得知，當(dāng)他們意識(shí)到睡眠問題時(shí),喜歡從中醫(yī)方面尋求幫助[16]。這提示采用中醫(yī)護(hù)理干預(yù)的方式防止或改善CRI是符合腫瘤患者愿望和需求的，而目前國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究也都證實(shí)了中醫(yī)護(hù)理干預(yù)方法對(duì)于CRI治療是有效的。

3.1 中醫(yī)護(hù)理干預(yù)中的辯證用藥

中藥穴位貼敷是一種較常用的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)方式，該方式也見于對(duì)CRI患者的治療與護(hù)理。區(qū)俊文等[17]采用癌痛膏穴位貼敷聯(lián)合全身紅外線熱療的方式緩解惡性腫瘤患者的疼痛，其癌痛膏組方選用了黃芪、當(dāng)歸、川芎、蒲黃、乳香、沒藥、僵蠶、全蝎、肉桂、干姜和吳茱萸。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用癌痛膏穴位貼敷聯(lián)合全身紅外線熱療干預(yù)后，40例試驗(yàn)組患者在疼痛緩解的同時(shí)，生活及睡眠質(zhì)量的改善也明顯好于采用三階梯藥物止痛治療的對(duì)照組患者，且不良反應(yīng)少，因而該研究者認(rèn)為癌痛膏穴位貼敷聯(lián)合全身紅外線熱療較之西藥用于疼痛等腫瘤相關(guān)癥狀的治療不僅有效，而且安全。由于該研究中實(shí)驗(yàn)組采用了中西醫(yī)兩種干預(yù)方法，故很難說明是單純的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)的效果，此外，中醫(yī)干預(yù)方法中也包括了中藥作用及穴位的選擇兩方面的因素，其效果也應(yīng)考慮源于中藥的作用和穴位敷貼作用的聯(lián)合。

陳星余等[18]對(duì)腫瘤患者選用乳香、沒藥、元胡、冰片、蚤休、法半夏、蒲公英、五靈脂、蜈蚣、馬錢子、黃藥子、蟾蜍等進(jìn)行中藥穴位敷貼，結(jié)果在改善腫瘤患者飲食、睡眠、情緒等方面均取得了較好的效果。

在中藥選擇方面，蔣淳琪等[19]采用了活血化瘀方聯(lián)合艾司唑侖片用于腫瘤科40例血瘀型失眠患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該聯(lián)合方法緩解CRI的效果明顯好于單純服用艾司唑侖片，說明活血化瘀中藥組方對(duì)于腫瘤科血瘀型失眠患者具有較好的治療效果。

上述針對(duì)CRI采用中藥治療的研究者辯證思路源于中醫(yī)對(duì)于癌癥病機(jī)的認(rèn)識(shí)，即認(rèn)為癌癥產(chǎn)生的病因主要是正氣內(nèi)虛、氣滯、血瘀、痰阻、濕聚、熱毒等病理因素相互糾結(jié)，日久積滯而成，屬本虛標(biāo)實(shí)之證[20]。故均在組方中注意活血化瘀中藥的使用，如區(qū)俊文等[17]研究中自擬的癌痛膏方中，除采用黃芪、肉桂、干姜、吳茱萸、當(dāng)歸、川芎補(bǔ)益氣血并兼補(bǔ)脾腎外；同時(shí)選用蒲黃、乳香、沒藥活血止痛，僵蠶、蜈蚣活血化瘀。陳星余等[18]選擇的中藥也以消滯行氣、活血化瘀為主。而蔣淳琪等[19]用于腫瘤患者失眠的治療就是在活血化瘀原則上進(jìn)行的隨癥加減。

將活血化瘀用于失眠治療的思路來源于清代的王清任，其創(chuàng)立了用血府逐瘀湯治療失眠，自此之后，活血化瘀法作為一種治療失眠的方法在臨床中已得到廣泛的應(yīng)用。

3.2 中醫(yī)護(hù)理干預(yù)中的辯證選穴

中醫(yī)理論認(rèn)為，穴位為經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的部位，也是各臟腑疾病反映在體表的部位，因而通過推拿、針灸、藥物貼敷等在相應(yīng)穴位進(jìn)行施術(shù)時(shí)，其影響即可通過體表穴位傳輸至全身經(jīng)絡(luò)乃至臟腑。

在對(duì)腫瘤患者進(jìn)行穴位敷貼干預(yù)中，區(qū)俊文等[17]選擇了大杼、懸鐘、合谷、太沖、足三里、三陰交6個(gè)穴位，其中大杼屬足太陽膀胱經(jīng)；懸鐘屬足少陽膽經(jīng)，此二穴為氣血運(yùn)行之要穴，可引藥物迅速疏布四肢百骸。此外，足三里屬于足陽明胃經(jīng)，可調(diào)理腸胃；三陰交屬足少陰腎經(jīng)，有滋陰補(bǔ)腎效果；太沖屬足厥陰肝經(jīng)，有平衡肝陽等效果；合谷為手陽明大腸經(jīng)之原穴，有鎮(zhèn)靜止痛、通經(jīng)活絡(luò)的作用，6個(gè)穴位分屬不同經(jīng)絡(luò)，可達(dá)到穴位之間互相呼應(yīng)，陰陽相應(yīng)的作用。

陳星余等[18]選穴時(shí)依據(jù)腫瘤部位選取，如胃部腫瘤選擇足三里、梁丘、內(nèi)關(guān)、中脘作為敷貼穴位；肺部腫瘤選擇肺俞、膻中、內(nèi)關(guān)進(jìn)行中藥敷貼；而肝腫瘤則選擇期門、肝俞、太沖、太溪；乳腺腫瘤敷貼穴位為膻中、內(nèi)關(guān)、肩井、期門；結(jié)直腸腫瘤的敷貼穴位為大腸俞、上巨虛、天樞；胰腺腫瘤的敷貼部位為章門、陰陵泉、公孫。

彭曉虹等[21]在對(duì)腫瘤患者CRI治療中，所選穴位為百會(huì)、神庭、印堂、神門、足三里、三陰交、神闕和關(guān)元, 其取穴是根據(jù)腫瘤失眠患者虛實(shí)夾雜、陰陽不和、心腎不交、心神不寧的病機(jī)，注重在任督脈取穴，以達(dá)扶正固本、調(diào)和陰陽、交通心神、寧心安神的目的。

吳加花等[22]則選擇對(duì)足三里、三陰交、照海、風(fēng)池等穴位進(jìn)行按摩，以調(diào)節(jié)脾胃氣血，疏通經(jīng)絡(luò)、舒筋整復(fù)，同時(shí)運(yùn)用了耳穴壓籽，顯著提高了乳腺腫瘤改良根治術(shù)患者的睡眠質(zhì)量。

由上述研究可見，針對(duì)腫瘤患者不同證型、病位、虛實(shí)等，對(duì)于分布于全身經(jīng)絡(luò)上的腧穴進(jìn)行辯證取穴，以達(dá)到促進(jìn)機(jī)體氣血運(yùn)行、陰陽調(diào)和等，是對(duì)腫瘤患者CRI等腫瘤相關(guān)癥狀進(jìn)行中醫(yī)干預(yù)的根本。此外，耳穴在中醫(yī)護(hù)理干預(yù)中也受到了特別的重視?！鹅`樞·口問》有云：“耳者，宗脈所聚也。耳穴中的“神門”具有鎮(zhèn)痛、安神的功效；而“肝”能養(yǎng)血平肝，疏郁緩急；“脾”“胃”相輔相依，具有調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)中安神的功效；“皮質(zhì)下”具有益心安神，舒經(jīng)行血的功效[23]，這些耳穴常作為治療失眠的主要選擇穴位。

3.3 中醫(yī)護(hù)理干預(yù)手段

針對(duì)腫瘤患者CRI的干預(yù)，最常用的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)手段為耳穴壓豆(埋籽)法。如宋亞平等[24]對(duì)化療期間失眠的患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予耳穴壓豆，干預(yù)10 天后，其PSQI和睡眠效率值明顯好于對(duì)照組，總有效率達(dá)到80%。此外，陸鳳琴等[25]和金淑等[26]在耳穴壓豆法治療CRI時(shí)也取得了較好的療效。

岑春華[27]的研究中,將100例腫瘤患者平均分為觀察組和對(duì)照組,觀察組給予耳穴埋籽加中藥熏洗治療，經(jīng)干預(yù)后，觀察組患者睡眠問題的到有效改善，其改善效果明顯優(yōu)于睡前服用艾司唑侖片的對(duì)照組患者。

祝亞男等[28]在探討中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對(duì)改善乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的效果時(shí)發(fā)現(xiàn)，采用多項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，如耳穴壓豆、穴位中藥敷貼及經(jīng)絡(luò)艾灸等對(duì)實(shí)驗(yàn)組100例乳腺腫瘤患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)后，其術(shù)后7d除患肢伴隨癥狀（疼痛感、腫脹感、皮膚緊繃感）及肩關(guān)節(jié)功能改善均優(yōu)于對(duì)照組外，睡眠情況也明顯好于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上可見，采用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對(duì)腫瘤患者CRI進(jìn)行干預(yù)時(shí)，最常應(yīng)用的是耳穴壓豆(埋籽)技術(shù)，或者將其結(jié)合其他中醫(yī)護(hù)理干預(yù)技術(shù)一起應(yīng)用，如中藥熏洗、中藥足浴、中藥穴位敷貼等。

4 小結(jié)

CRI對(duì)腫瘤患者的生活質(zhì)量具有嚴(yán)重的影響，對(duì)CRI的藥物干預(yù)及非藥物干預(yù)方式均已有較多相關(guān)研究[4]。由于國(guó)內(nèi)腫瘤患者在發(fā)生CRI時(shí)，傾向于從中醫(yī)方面尋求幫助[16]，這種需求促使護(hù)理人員不斷探討中醫(yī)護(hù)理干預(yù)方法在CRI治療中的應(yīng)用，并取得了較好的效果。

中醫(yī)護(hù)理干預(yù)在CRI治療中的意義已毋庸置疑，但既往研究中尚存在一些缺陷。首先，中醫(yī)治療、護(hù)理均源于辯證施治與辯證施護(hù)，但在臨床研究中由于受時(shí)間和研究者能力的限制，很難做到一對(duì)一辯證施護(hù)，這在一定程度上也影響了中醫(yī)護(hù)理干預(yù)的效果。其次，在辯證的基礎(chǔ)上，敷貼、熏洗、足浴或艾灸等中醫(yī)護(hù)理干預(yù)手段雖然比西醫(yī)治療更安全和易于被患者接受，其療效也獲得了較多的驗(yàn)證，但既往關(guān)于CRI中醫(yī)護(hù)理干預(yù)的研究中，通常采用了不止一種干預(yù)方式，因此，無法辨別哪種中醫(yī)護(hù)理干預(yù)方式對(duì)CRI更有效，多種干預(yù)方式之間是否存在交互作用也鮮有探討。再次，在評(píng)價(jià)指標(biāo)方面，既往研究采用的多為患者的主觀感受或表述，如有效率、PSQI評(píng)分等，尚無采用客觀指標(biāo)，如CBT等作為干預(yù)效果的驗(yàn)證指標(biāo)，因此評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚不夠客觀、科學(xué)。最后，國(guó)內(nèi)此方面研究中尚缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，科研設(shè)計(jì)也有待進(jìn)一步嚴(yán)謹(jǐn)與規(guī)范。

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