黃明棣 韋禮永 韋仁杰

股骨干骨折是常見(jiàn)的骨折之一,治療方法較多,目前常用的治療方式是閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)。但是髓內(nèi)釘固定術(shù)術(shù)中對(duì)于股骨骨折端的旋轉(zhuǎn)移位情況往往難以判斷,而旋轉(zhuǎn)復(fù)位不佳將導(dǎo)致下肢旋轉(zhuǎn)畸形的發(fā)生。因此,對(duì)于股骨干骨折患者在采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定方法進(jìn)行治療時(shí)如何更精確的判斷骨折端的旋轉(zhuǎn)狀態(tài)對(duì)術(shù)中糾正骨折端的旋轉(zhuǎn)移位極為重要。張國(guó)川等［1］提出了股骨大轉(zhuǎn)子傾斜指數(shù)的概念,并總結(jié)了股骨近端旋轉(zhuǎn)角度和大轉(zhuǎn)子傾斜指數(shù)之間的關(guān)系,用于股骨干骨折患者在使用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)治療時(shí)指導(dǎo)糾正骨折的旋轉(zhuǎn)移位。作者對(duì)本院2017年2月～2018年2月收治的42例單側(cè)閉合性股骨干骨折患者患者采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)進(jìn)行治療,術(shù)中通過(guò)應(yīng)用大轉(zhuǎn)子傾斜指數(shù)量化指導(dǎo)糾正骨折的旋轉(zhuǎn)移位,該方法對(duì)恢復(fù)下肢旋轉(zhuǎn)力線有良好的臨床效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2017年2月～2018年2月收治的42例單側(cè)閉合性股骨干骨折患者,其中男29例,女13例；年齡18～59歲；致傷原因：車(chē)禍外傷23例,重物壓傷8例,高處墜落傷5例,其他6例；左側(cè)18例,右側(cè)24例；骨折AO分型：A型11例,B型16例,C型15例；受傷至手術(shù)時(shí)間2～7 d,平均受傷至手術(shù)時(shí)間(3.0±1.6)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾?。虎蹎蝹?cè)閉合性股骨干骨折,無(wú)神經(jīng)及血管的損傷；④無(wú)其他部位的嚴(yán)重復(fù)合性損傷；⑤非陳舊性及病理性骨折。

1. 2 方法 采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定方法進(jìn)行治療,具體如下。

1. 2. 1 判斷股骨近端旋轉(zhuǎn)的狀態(tài) 患者仰臥于骨科手術(shù)牽引床上,骨折復(fù)位前攝患側(cè)股骨近端正位X線片,并在顯示器上量出股骨大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)壁與轉(zhuǎn)子間嵴的間距(AB)及股骨干橫截面直徑(CD),計(jì)算股骨大轉(zhuǎn)子傾斜指數(shù)(AB/CD)。將傾斜大轉(zhuǎn)子指數(shù)與張國(guó)川等［1］制定的股骨近端旋轉(zhuǎn)角度和大轉(zhuǎn)子傾斜指數(shù)的關(guān)系對(duì)照,確定股骨近端的旋轉(zhuǎn)角度。

1. 2. 2 復(fù)位及固定 若股骨近折端外旋≥15°,常規(guī)消毒鋪單后保持股骨遠(yuǎn)端處于中立位,經(jīng)皮從轉(zhuǎn)子間前側(cè)向股骨頸鉆入一枚2.5 mm克氏針,注意避開(kāi)髓內(nèi)釘?shù)尼數(shù)?由一助手把持向內(nèi)旋轉(zhuǎn)糾正近端外旋,之后采用拉線法判斷是否存在成角畸形,復(fù)位效果滿意后進(jìn)行常規(guī)髓內(nèi)釘手術(shù)操作。若股骨近端外旋＜15°,常規(guī)消毒鋪單后旋轉(zhuǎn)股骨遠(yuǎn)端,使之與股骨近端旋轉(zhuǎn)的角度相一致,再采用拉線法判斷有無(wú)成角畸形,復(fù)位效果滿意后進(jìn)行常規(guī)髓內(nèi)釘手術(shù)操作。

1. 2. 3 術(shù)后測(cè)量旋轉(zhuǎn)角度 術(shù)后第3～4天,患者仰臥于CT掃描床上,雙下肢伸直中立位維持固定,選擇雙側(cè)髖關(guān)節(jié)至股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行 CT 軸位掃描 ,層厚為 5 mm,層距為 5 mm,各掃描8層,在股骨頸后緣與前緣平行的層面經(jīng)股骨頸長(zhǎng)軸做一平行切線,測(cè)量此線與水平線的夾角α；在股骨髁最大的層面經(jīng)內(nèi)外髁后緣做一切線,測(cè)量此線與水平線的夾角β,兩個(gè)夾角的差值即為股骨頸前傾角；比較兩側(cè)股骨頸前傾角之間的大小。若患側(cè)股骨頸前傾角較健側(cè)大,則說(shuō)明患肢股骨遠(yuǎn)端內(nèi)旋；若患側(cè)股骨頸前傾角較健側(cè)小,則說(shuō)明患肢股骨遠(yuǎn)端外旋。以此評(píng)估股骨骨折在閉合復(fù)位時(shí)應(yīng)用股骨近端旋轉(zhuǎn)角度和大轉(zhuǎn)子傾斜指數(shù)之間的關(guān)系,以此指導(dǎo)糾正骨折的旋轉(zhuǎn)移位對(duì)恢復(fù)下肢旋轉(zhuǎn)力線的有效性。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后患肢股骨頸前傾角為4～37°,平均股骨頸前傾角為(16.92±6.47)°；健肢股骨頸前傾角為 3～30°,平均股骨頸前傾角為(15.90±6.80)°；術(shù)后患肢平均股骨頸前傾角與健肢比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.704,P＞0.05)?；贾c健肢股骨頸前傾角之間的差值為 0～10°,平均差值為 (0.19±4.82)°。42 例患者旋轉(zhuǎn)畸形均≤10°,其中旋轉(zhuǎn) ＜5°患者 28 例 ,5～7°患者 9 例 ,8～10°患者 5 例。

3 討論

股骨骨折的治療方法較多,由于帶鎖髓內(nèi)針采用閉合復(fù)位內(nèi)固定,具有創(chuàng)傷小、應(yīng)力遮擋輕、固定牢靠、感染和內(nèi)固定失效發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)［2,3］,得到了廣泛的推廣和使用 ,成為閉合性股骨干骨折手術(shù)治療的首選［4］。閉合復(fù)位時(shí)骨折端無(wú)法暴露,可在C臂機(jī)透視下通過(guò)縱向牽引復(fù)位糾正骨折的短縮畸形,恢復(fù)股骨長(zhǎng)度,通過(guò)手法復(fù)位或經(jīng)皮器械干預(yù)糾正其成角畸形和側(cè)方移位,但其旋轉(zhuǎn)移位情況往往難以判斷；而旋轉(zhuǎn)復(fù)位不佳將導(dǎo)致下肢旋轉(zhuǎn)畸形的發(fā)生。嚴(yán)重的股骨旋轉(zhuǎn)畸形將導(dǎo)致髖、膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)關(guān)系紊亂［5］,負(fù)重時(shí)應(yīng)力分布發(fā)生變化易形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,甚至導(dǎo)致股骨頭缺血壞死的可能［6］。評(píng)價(jià)股骨骨折術(shù)后對(duì)位對(duì)線不佳的標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)、外翻 ＞5°,內(nèi)外旋 ＞15°,前或后屈 ＞10°,短縮 ＞20 mm ；故應(yīng)盡量避免出現(xiàn)＞15°的旋轉(zhuǎn)畸形。Jaarsma等［7］發(fā)現(xiàn)股骨干骨折患者采用閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定方法治療,術(shù)后出現(xiàn)＞15°的旋轉(zhuǎn)畸形達(dá)28%。相關(guān)患者報(bào)道采用閉合復(fù)位內(nèi)固定方法治療股骨上 1/3 骨折,高達(dá) 30%的患者術(shù)后出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形。

對(duì)于手術(shù)中骨折端的旋轉(zhuǎn)復(fù)位情況既往大多術(shù)者通過(guò)拉線法測(cè)量患肢第一、二足趾間和髂前上棘的連線是否通過(guò)髕骨中點(diǎn)來(lái)判斷,但當(dāng)股骨骨折發(fā)生在上1/3時(shí),由于肌肉的牽拉使近端產(chǎn)生屈曲、外展及外旋移位,故該方法并不十分準(zhǔn)確。亦有術(shù)者采取比較兩側(cè)小轉(zhuǎn)子的形態(tài)來(lái)進(jìn)行判斷；患側(cè)小轉(zhuǎn)子形態(tài)較健側(cè)大則提示骨折遠(yuǎn)端內(nèi)旋,患側(cè)小轉(zhuǎn)子形態(tài)較健側(cè)小則提示骨折遠(yuǎn)端外旋；但該方法主要依靠術(shù)者的目測(cè),特別是在小轉(zhuǎn)子存在骨折的患者中,誤差較大。Amal等［8］提出通過(guò)電子束CT掃描重建骨折塊的匹配關(guān)系來(lái)指導(dǎo)旋轉(zhuǎn)復(fù)位,該方法精確度較高,但在基層醫(yī)院難以開(kāi)展。Braten等［9］提出了NH角的概念,認(rèn)為NH角則具有較高的準(zhǔn)確性；王軍等［10］通過(guò)使用裸骨法測(cè)量了股骨前傾角并與C臂機(jī)側(cè)位影像獲得的NH角進(jìn)行了比較,結(jié)論顯示NH角能夠精確地反應(yīng)股骨頸的前傾角度。但前傾角值大小的個(gè)體差異較大,術(shù)中需以健側(cè)NH角為標(biāo)準(zhǔn)作為參照,目前該方法作者尚未在臨床中實(shí)踐,故難以評(píng)價(jià)其實(shí)用性。

股骨近端旋轉(zhuǎn)將導(dǎo)致大轉(zhuǎn)子的形態(tài)發(fā)生改變,張國(guó)川等［1］由此提出了股骨大轉(zhuǎn)子傾斜指數(shù)的概念,并總結(jié)了股骨近端旋轉(zhuǎn)角度和大轉(zhuǎn)子傾斜指數(shù)之間的關(guān)系,用于股骨干骨折患者在使用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)治療時(shí)指導(dǎo)糾正骨折的旋轉(zhuǎn)移位。付世杰等［11］通過(guò)臨床研究認(rèn)證了該方法的有效性。該方法是通過(guò)在C臂機(jī)透視下測(cè)量計(jì)算出患肢的股骨大轉(zhuǎn)子傾斜指數(shù),再根據(jù)股骨近端旋轉(zhuǎn)角度與大轉(zhuǎn)子傾斜指數(shù)之間的關(guān)系來(lái)指導(dǎo)糾正骨折的旋轉(zhuǎn)移位。特別是在合并小轉(zhuǎn)子骨折的股骨骨折患者,不能通過(guò)比較小轉(zhuǎn)子的形態(tài)來(lái)判斷患肢股骨的旋轉(zhuǎn)狀態(tài),此時(shí)通過(guò)測(cè)量計(jì)算出股骨大轉(zhuǎn)子傾斜指數(shù)來(lái)量化,有助于指導(dǎo)糾正骨折端旋轉(zhuǎn)移位,恢復(fù)下肢旋轉(zhuǎn)力線。且術(shù)中應(yīng)用該方法來(lái)指導(dǎo)進(jìn)行股骨干骨折閉合復(fù)位時(shí)無(wú)需以健側(cè)做為參照,減少手術(shù)步驟及手術(shù)時(shí)間。

綜上所述,采用大轉(zhuǎn)子傾斜指數(shù)量化指導(dǎo)股骨干骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù),有助于糾正旋轉(zhuǎn)移位,恢復(fù)下肢旋轉(zhuǎn)力線,降低術(shù)后旋轉(zhuǎn)畸形的發(fā)生率。