朱霄霄 翟曉翔

1 南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇 南京 210023 2 南京中醫(yī)藥大學(xué)徐州附屬醫(yī)院 江蘇 徐州 221003

導(dǎo)師翟曉翔教授從醫(yī)三十余載，對(duì)于臨床皮膚疾病的治療，尤其是皮病的經(jīng)肺論治，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。其在“肺主皮毛”理論的基礎(chǔ)上，運(yùn)用清燥救肺湯治療多種皮膚科疾病，如銀屑病、皮膚瘙癢癥、慢性蕁麻疹等，均取得了較為滿意的臨床療效。翟師謹(jǐn)守病機(jī)，認(rèn)為臨證不必拘于何種病邪為患，不論是外感還是內(nèi)傷所致肺中津液耗損、氣陰兩傷者，皆可因病施治，采用清燥救肺湯治療。

1 “肺主皮毛”理論述略

1.1 從中醫(yī)學(xué)而論：“肺主皮毛”理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中多處論述了肺與皮毛的關(guān)系[1]。如《素問(wèn)·痿論》曰：“肺主身之皮毛?！薄端貑?wèn)·五臟生成》言：“肺之合皮也，其榮毛也。”《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云：“肺者，氣之本，魄之處也，其華在毛，其充在皮?！狈闻K有“華蓋”之稱，因其覆蓋諸臟，居于臟腑的最高位置，具有保護(hù)五臟以抵抗外邪侵襲的作用。其主要生理功能是主氣司呼吸、主行水、朝百脈、主治節(jié)，即通過(guò)肺氣的宣發(fā)與肅降，治理調(diào)節(jié)周身氣、血、津液的運(yùn)行。皮毛位于肌表，包括皮膚、汗腺和毫毛等組織。其為一身之藩籬，是防御外邪的天然屏障，具有調(diào)節(jié)津液代謝、輔助呼吸、調(diào)節(jié)體溫以及防御外邪的作用。在生理功能方面，肺與皮毛相互為用。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“食氣入胃，濁氣歸心。淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于府。”《靈樞·決氣》云：“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉?！毙蜗蟮孛枋隽朔闻K通過(guò)肺氣的宣發(fā)作用，將津液和水谷精微布散于全身皮毛肌腠的過(guò)程。同時(shí)，肺主一身之氣，宣散衛(wèi)氣于皮毛，《靈樞·本藏》云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開(kāi)合者也?！逼っ玫骄⑽镔|(zhì)的濡潤(rùn)和衛(wèi)氣的溫養(yǎng)，則能夠發(fā)揮其正常的生理作用。在病理狀態(tài)下，肺與皮毛任何一方功能的異常，都會(huì)影響另一方作用的發(fā)揮。《素問(wèn)·痿論》曰：“肺主身之皮毛……故肺熱葉焦，則皮毛虛急薄?！币蚍螢閶赡鄱逄撝K，不容纖芥，易受外邪侵襲。邪氣克肺，不論是外感還是內(nèi)傷，最終會(huì)導(dǎo)致肺氣與肺精的虧損，影響精微物質(zhì)與衛(wèi)氣的宣發(fā)布散，使皮毛失于濡養(yǎng)而枯槁、功能失司，此為肺病外傳皮毛。同樣地，皮毛受邪，也可內(nèi)合于肺。正如《素問(wèn)·咳論》所言：“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也?！?/p>

1.2 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)而論：“肺主皮毛”理論是對(duì)“肺臟”與“皮毛”關(guān)系的高度概括，主要包括兩者組織結(jié)構(gòu)的相似性、生理與病理的相互影響等[2]?，F(xiàn)代研究證實(shí)[3]，肺與皮毛在組織結(jié)構(gòu)層面具有同源性——均由外胚層發(fā)展而來(lái)，兩者有著“先天生就”的關(guān)系。肺是生物在進(jìn)化過(guò)程中，為了適應(yīng)內(nèi)呼吸而產(chǎn)生的特化性“皮毛”，皮毛則為肺組織結(jié)構(gòu)與功能的外延[4]。正如清·唐容川在《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·上卷·五臟所屬》中所說(shuō)：“皮毛屬肺，肺多孔竅。皮毛盡是孔竅，所以宣肺氣，使出于皮毛以衛(wèi)外也?！盵5]肺臟與皮毛在解剖層面的相似性奠定了現(xiàn)代“皮病治肺”的理論基礎(chǔ)。

2 清燥救肺湯釋義

清燥救肺湯出自清·喻嘉言《醫(yī)門法律·卷四·傷燥門》，全方由霜桑葉、煅石膏、人參、胡麻仁、真阿膠、麥門冬、杏仁、枇杷葉、甘草九味藥組成，功在清燥潤(rùn)肺、益氣養(yǎng)陰，主治溫燥傷肺重證，可見(jiàn)氣陰兩傷者。方中重用霜桑葉為君，取其質(zhì)輕寒潤(rùn)入肺，以清泄宣發(fā)肺中燥熱。石膏辛甘大寒，善于清氣分之熱兼生津止渴，煅用使其不過(guò)于寒涼且有收斂之效；麥門冬甘寒，長(zhǎng)于養(yǎng)陰潤(rùn)肺生津，兩者相伍共為臣藥。又加胡麻仁、阿膠為佐增加滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥之功效；少量杏仁、枇杷葉以肅降肺氣，化痰止咳平喘；人參、甘草益氣和中，脾氣健旺則肺氣生化有源，此為培土生金之意；上幾味共為佐藥。甘草調(diào)和藥性，兼為使藥。本方“宣、潤(rùn)、降、清、補(bǔ)”五法并用，補(bǔ)瀉兼施。宣中有清，清中有潤(rùn)，潤(rùn)中又兼補(bǔ)，使氣陰得復(fù)，諸癥自除。

3 驗(yàn)案舉隅

季某，男，42歲。2016年10月22日初診：全身皮膚反復(fù)起紅斑、鱗屑伴瘙癢7年余，加重20天?；颊?年前無(wú)明顯誘因下雙下肢皮膚開(kāi)始出現(xiàn)紅斑，上覆少量白色鱗屑，伴有輕度瘙癢感。但未予重視，之后逐漸蔓延至全身。曾至本地多家醫(yī)院就診，診斷為銀屑病，予以西藥口服及外治，病情時(shí)有好轉(zhuǎn)，但常反復(fù)，每于秋冬季節(jié)加重，未曾口服過(guò)中藥。近20天以來(lái)，病情加重，來(lái)我科就診。刻下：全身散在多發(fā)斑塊狀紅斑，上覆厚白色鱗屑，以腰背部和雙下肢為甚，刮去皮損表面鱗屑可見(jiàn)篩狀出血點(diǎn)。軀干、四肢皮膚干燥粗糙，自覺(jué)患處灼熱瘙癢。伴有困倦乏力、干咳無(wú)痰、心煩口渴、大便秘結(jié)。舌質(zhì)紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：尋常型銀屑病。中醫(yī)診斷：白疕。辨證屬溫燥傷肺、氣陰兩傷證。治宜清燥潤(rùn)肺止癢，益氣養(yǎng)陰生津。方用清燥救肺湯加味：生石膏（先煎）、白鮮皮、白蒺藜各30g，人參、桑葉、枇杷葉（包煎）、制首烏各15g，阿膠（烊化）、火麻仁、苦杏仁、麥冬各10g，蟬衣6g，炙甘草5g。7劑。二診：服上方后，皮損顏色呈淡紅色，瘙癢感有所緩解，仍覺(jué)口干口渴，上方加知母、天冬各10g。7劑。三診：紅斑大部分開(kāi)始消退，皮損明顯變薄，鱗屑減少，偶有輕度瘙癢，口中有津液，納食可，夜寐安，二便調(diào)。上方繼服14劑。臨床隨訪3個(gè)月，未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)。

按：銀屑病，中醫(yī)學(xué)稱之為“白疕”，是一種皮損狀如松皮，形如疹癤，搔起白皮的慢性炎癥性皮膚病[6]。本例患者有多年銀屑病病史，病久則氣血失衡，營(yíng)衛(wèi)失和，導(dǎo)致腠理疏松，肌表失于濡養(yǎng)、防御功能失司，易受外邪侵襲?！鹅`樞·百病始生》云：“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開(kāi)，開(kāi)則邪從毛發(fā)入?！鼻一颊呙坑谇锒竟?jié)加重，反復(fù)發(fā)作，就診時(shí)皮膚干燥粗糙，《素問(wèn)玄機(jī)原病式》有云：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥?！钡詭熗ㄟ^(guò)臨床觀察，認(rèn)為燥邪與皮膚病的發(fā)生關(guān)系密切。燥邪四季均有，主要見(jiàn)于秋季，其氣收斂、干燥，最易損傷人體津液。故患者外感燥邪之后，會(huì)出現(xiàn)口干、大便秘結(jié)、皮膚干燥并伴有較厚的鱗屑等臨床表現(xiàn)。同時(shí)，肺主氣司呼吸，外合皮毛，燥邪又多由口鼻而入，首犯肺衛(wèi)，導(dǎo)致肺氣受損，宣降失常，出現(xiàn)干咳少痰等癥狀。而后燥與熱合，煎熬津液，進(jìn)一步灼傷氣陰，最終導(dǎo)致氣陰兩傷，則心煩口渴，倦怠乏力，舌質(zhì)紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。翟師根據(jù)“肺主皮毛”理論，結(jié)合患者的發(fā)病時(shí)令和臨床癥狀，辨證論治，予以清燥救肺湯加味。取原方加用制首烏以養(yǎng)血潤(rùn)膚。又因血燥易生風(fēng)，遂以蟬衣、白鮮皮、白蒺藜三藥合用，量大效專，旨在祛除內(nèi)外風(fēng)邪以止癢。諸藥合用，標(biāo)本兼治。二診，患者其他癥狀好轉(zhuǎn)，但仍覺(jué)口干口渴，遂投知母與石膏相須為用，天冬與麥冬合用，以增強(qiáng)全方滋陰潤(rùn)燥、清熱生津之功效。三診，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，皮損大部分消退，故繼服上方半月以鞏固療效。