李桂錦 陳智能 姚新苗

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

姚新苗是浙江省名中醫(yī)，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。長期從事骨傷臨床、教學(xué)、科研工作，在骨傷科疾病的診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，其對膝痹病的論治則更有其獨到的見解，尤其是強調(diào)“治未病”思想在早期膝骨性關(guān)節(jié)炎的干預(yù)，筆者有幸隨姚師臨證，受益頗多，現(xiàn)將有關(guān)經(jīng)驗介紹如下。

1 對“治未病”理論的認識

中醫(yī)“治未病”的理念由來已久，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》第一篇《四氣調(diào)神大論》中“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂……夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”的論述[1]，開創(chuàng)了中醫(yī)對這一領(lǐng)域的獨特認識和精辟見解。姚師認為，膝痹病診治關(guān)鍵在于分期分型治療，關(guān)注治療時間窗，及早給予補腎活血，標(biāo)本兼治，防治骨性關(guān)節(jié)炎的進一步發(fā)展，屬于中醫(yī)“治未病”范疇。

2 臨證應(yīng)用

2.1 未病先防——早用補腎活血：中醫(yī)學(xué)認為，痹病首責(zé)肝脾腎虧虛，筋骨肉失榮?！稄埵厢t(yī)通》云：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！盵2]姚師認為膝骨性關(guān)節(jié)炎本屬虛，肝腎虧虛是其本，經(jīng)脈不通是其標(biāo)，往往由于患者正氣先虛，肝虛筋痿，束骨不利，腎虛髓減，骨質(zhì)疏松，脾胃虛弱，肌肉松弛。姚師在“膝痹”診治過程中，早用補腎藥物，防關(guān)節(jié)變形、骨質(zhì)受損等頑證。同時強調(diào)注重于“通”，補而不滯，及重視調(diào)脾。姚師針對早期膝骨性關(guān)節(jié)炎病人，采用自擬方益骨湯（補骨脂、骨碎補、生地、仙靈脾、山藥、丹參）加減治療，方中以補骨脂、骨碎補、仙靈脾為君藥，取其補腎生精助陽之功，精髓生，腎陽足，骨髓生化有源，則筋骨強壯。以生地、山藥、丹參為臣藥，其中生地、山藥健脾養(yǎng)陰生津，使后天之本充盈，則氣血生化有源，運化無窮；丹參活血祛瘀止痛，推動全身氣血循環(huán)。如此配伍，則內(nèi)外兼顧，標(biāo)本共治。此法體現(xiàn)了姚師運用“治未病”的學(xué)術(shù)思想未病先防，對骨性關(guān)節(jié)炎進行早期干預(yù)。

2.2 既病防變——針?biāo)幉⒂茫瑑?nèi)外通達：徐大椿曰：“善醫(yī)者，知病勢之盛而必傳也，豫為之防，無使結(jié)聚，無使泛濫，無使并合，此上工治未病之說也?！币熣J為，“瘀”在“痹”的形成過程中起到重要的作用，瘀的狀態(tài)貫穿痹證始終。“痹”形成之初就有“瘀”的狀態(tài)存在。“瘀”為“痹”之漸，“瘀”即是“痹”，“痹”即是“瘀”，瘀到痛、麻、酸、脹即成“痹”。姚師在活血的同時，審時度勢，掌握活血與破血之度，對于氣滯血瘀為主的，姚師多采用身痛逐瘀湯加減，若瘀證確實較重，則加用三棱、莪術(shù)，必要時予炮山甲、水蛭等破血逐瘀。同時，化瘀不忘行氣，酌情添加川楝子、陳皮、枳殼等品，以達到活血不傷正，扶正不留瘀的目的。對氣虛血瘀的患者，宜在補益氣血的基礎(chǔ)上予活血化瘀，采用當(dāng)歸補血湯加減；若伴有麻木不仁者，則以四味健步丸合黃芪桂枝五物湯加減。同時姚師用針刀松解軟組織的高壓應(yīng)力點，達到消除痙攣、松解粘連，促進血液循環(huán)，達到“通則不痛”，防止疾病進一步發(fā)展，減少患者的病痛、減輕關(guān)節(jié)功能障礙，提高患者的生活質(zhì)量。即屬于“治未病”的“既病防變”方面。

2.3 愈后防復(fù)——筋骨并重，防止復(fù)發(fā)：治其未復(fù),愈后防復(fù),亦為治未病。在病愈之后預(yù)防疾病復(fù)發(fā)是及其重要的，也是治未病思想的重要體現(xiàn)。姚師在對慢性膝痹診治過程中，提出了“理筋為先，中藥相輔，結(jié)合正骨調(diào)曲，練功貫徹始終”的中醫(yī)綜合治法,防治復(fù)發(fā),提高療效。對于緩解期殘留痛，姚師通過牽伸及理筋手法，進一步舒暢經(jīng)脈，調(diào)整平衡，達到“筋柔骨正”之效[3]，后續(xù)予以外洗方以（山奈、艾葉、紅花、路路通、海桐皮、威靈仙、豨薟草、甘松、紫蘇葉、透骨草、花椒目、王不留行）等為主，進一步促通經(jīng)脈。姚師特別重視后期的康復(fù)指導(dǎo)，結(jié)合一指禪按揉膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、膝眼及患者自己行股四頭肌、腘繩肌等長收縮練習(xí)之類自我保健措施，形成了相對完備的非藥物診療計劃。同時，姚師認為練功是諸多傷骨科疾病療效的保障，注重“調(diào)身”“調(diào)息”。

3 驗案舉例

患者，周某，男，63歲。木工。2013年12月23日初診，左膝關(guān)節(jié)疼痛1年，加重1月。上下樓梯時膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，走平地時則沒有疼痛，天氣寒冷時加重，到醫(yī)院診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，予以口服非甾體類消炎止痛藥、關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，癥狀緩解不明顯。查體：患者一般情況可，左膝輕度腫脹，壓痛明顯，浮髕實驗陰性，研磨試驗陽性，左膝關(guān)節(jié)活動度可。X線顯示：左膝關(guān)節(jié)退行性改變。診斷：膝痹病，診見肌肉消瘦，面色萎黃，舌淡紫、苔白，脈細。證屬肝腎不足,瘀血阻滯。治宜補益肝腎，活血通絡(luò)。處方：補骨脂、骨碎補、仙靈脾、丹參、當(dāng)歸各15g，懷山藥20g，生地、威靈仙各12g，白芍、延胡索各30g,甘草、桃仁、紅花各10g。7劑，煎400ml，早晚1次，局部以松解左膝關(guān)節(jié)髕韌帶外側(cè)支持帶、膝內(nèi)側(cè)副韌帶起止點、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮部等部位。術(shù)后以一指禪按揉膝關(guān)節(jié)周圍肌肉及膝眼，囑托患者行股四頭肌、腘繩肌等等長收縮練習(xí)。1周后復(fù)診，左膝疼痛較前好轉(zhuǎn)，舌黯紅、苔薄白，上方去延胡索，威靈仙，再服7劑。另用針刀治療。其后，疼痛進一步減輕，經(jīng)1月治療左膝關(guān)節(jié)疼痛消失，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按：姚師認為，該病屬于腎虛血瘀之骨痹，本虛標(biāo)實證，治當(dāng)標(biāo)本兼顧，攻補兼施?；鐾ńj(luò)以治其標(biāo), 補益肝腎以培其本。選用益骨湯加減治療。方中補骨脂、骨碎補、仙靈脾為君藥，取其補腎生精助陽之功，精髓生，腎陽足，骨髓生化有源，則筋骨強壯；延胡索、生地皆能入血分，配伍使用以達通絡(luò)、祛瘀止痛之效；當(dāng)歸養(yǎng)血兼活血,取其“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅之義”；白芍配甘草，可酸甘化陰，柔筋止痙；威靈仙通絡(luò)活血止痛。綜觀全方,祛邪扶正,標(biāo)本兼顧,共奏補益肝腎、化瘀通絡(luò)之功。

4 小結(jié)

“治未病”思想其內(nèi)涵是采取相應(yīng)措施，防止疾病的發(fā)生與發(fā)展，宜視作中醫(yī)學(xué)先進和超前的醫(yī)學(xué)思想。膝痹，即常說的“膝骨關(guān)節(jié)炎”，中醫(yī)將其歸之于“骨痹”范疇［4］。姚新苗教授在臨證診治中結(jié)合膝痹病遷延難愈、發(fā)現(xiàn)不及時的特點，把“治未病”思想運用于診治之中，在辨治時，主張分期分型治療，關(guān)注治療時間窗，及早給予補腎活血，標(biāo)本兼治，屬于“未病先防，既病防變”；在慢性膝痹恢復(fù)期，姚師提出了“理筋為先，中藥相輔，結(jié)合正骨調(diào)曲，練功貫徹始終”的中醫(yī)綜合治法，防治復(fù)發(fā)。同時姚師還認為，瘀的狀態(tài)貫穿痹證始終，在辨證施治的同時將活血法貫穿于治療膝痹的過程。姚老師運用“瘀在痹初”思路治療膝痹，臨床上取得了滿意效果，可以有效地延緩膝痹的發(fā)生和發(fā)展，其臨證經(jīng)驗值得傳承與推廣。