石玉丹 陳 辰 牟重臨(指導(dǎo))
浙江省臺(tái)州市第一人民醫(yī)院 浙江 臺(tái)州 318020
發(fā)熱是以體溫升高為主要臨床表現(xiàn)的病證。在臨床上,可以獨(dú)立成病,也可以見于多種疾病中。有時(shí)西醫(yī)經(jīng)多種方法治療,雖暫時(shí)熱退,但繼則復(fù)起,中醫(yī)對(duì)此類病證有頗俱特色的認(rèn)識(shí)。牟重臨老師出身中醫(yī)世家,是全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,辨證獨(dú)到,醫(yī)術(shù)精深,學(xué)驗(yàn)俱豐,擅治頑疾沉疴。筆者有幸侍診左右,親見牟老效驗(yàn)無數(shù),僅擷取數(shù)例發(fā)熱醫(yī)案淺析如下。
謝某某,男,57歲。2017年8月11日就診。發(fā)熱3天,抗感染治療后熱不退??淘\:體溫38.3℃,納差,進(jìn)食泛惡,口黏糊,大便次數(shù)多而量少,夜寐差。舌淡、苔白膩,脈滑數(shù)。血常規(guī):白細(xì)胞:5.7×109/L,淋巴細(xì)胞百分率:11.1%,中性粒細(xì)胞百分率:82.9%,紅細(xì)胞:3.84×109/L,血紅蛋白:115g/L,CRP:117.5mg/L。中醫(yī)診斷:發(fā)熱,辨證為濕溫發(fā)熱。治擬化濕清熱。方用三仁湯加減:藿香、川樸、蘇葉、杏仁各10g,茯苓、白英各20g,半夏12g,豆蔻5g,米仁30g,滑石15g,炙甘草4g,扁豆衣、化橘紅各8g。5劑熱退。
按:患者處沿海濕熱之地,發(fā)病正值夏季,暑熱夾濕,阻滯中焦,故見納差,進(jìn)食泛惡,口黏糊,大便頻少。濕為陰邪,郁閉肌表,與正相爭(zhēng),故身熱不退。因濕性氤氳黏膩,“非若寒邪之一汗即解,溫涼之一涼則退”,故西醫(yī)雖以抗感染治療,然濕郁不宣,熱難速退。正如吳瑭在《溫病條辨》中所說:“惟以三仁湯清開上焦肺氣,蓋肺主一身之氣,氣化濕亦化也?!蹦怖险J(rèn)為,濕溫發(fā)熱的治療重點(diǎn)不在清熱,而在化濕,濕去則氣機(jī)宣暢,郁熱自除,故加藿香、蘇葉、半夏、茯苓、化橘紅、扁豆衣等助解表化濕。全方切中病機(jī),5劑則諸癥自除。
杜某某,男,22歲。2015年11月12日就診。因“高處墜落致肢體活動(dòng)障礙5月余”于11月5日入住我院康復(fù)科,11月7日出現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)、少尿,最高體溫:39.8℃,血常規(guī):白細(xì)胞:18.9×109/L,中性粒細(xì)胞:85.2%,尿常規(guī):白細(xì)胞3+。先后予左氧氟沙星針、哌拉西林他唑巴坦針抗感染,體溫不降反升,寒戰(zhàn)明顯,伴見意識(shí)模糊,血壓降低,復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞:28.1×109/L,中性粒細(xì)胞:85.7%,尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)均提示:肺炎克雷伯菌,多重耐藥(院內(nèi)所有抗生素均耐藥),考慮敗血癥,根據(jù)藥敏結(jié)果,家屬院外購入替加環(huán)素抗感染,使用2天,熱象不減,病情亦無好轉(zhuǎn)趨勢(shì),因病家經(jīng)濟(jì)原因,放棄院外購藥治療。請(qǐng)臨床藥師會(huì)診,根據(jù)藥敏MIC值,予比阿培南+磷霉素治療,發(fā)熱仍不退,告病危??淘\:發(fā)熱夜甚,體溫39.1℃,伴寒戰(zhàn),精神疲軟,頸項(xiàng)強(qiáng)痛,口苦納差,大便數(shù)日未解,舌淡、苔薄白,脈細(xì)數(shù)。診斷:發(fā)熱,辨證:正邪抗?fàn)?,三陽并病。予小柴胡湯加減:柴胡、茯苓各20g,黃芩25g,半夏15g,生曬參6g,葛根30g,炙甘草8g,生姜5片,紅棗5枚。3劑。11月14日復(fù)診:熱勢(shì)已衰,最高體溫38.1℃,多汗,納較前增進(jìn),大便已解,質(zhì)硬,舌淡、苔薄,脈細(xì)數(shù)。繼上方加白芍15g,桂枝8g,蛇舌草30g。3劑。11月17日三診:熱除,多汗,乏力,偶有干咳,舌淡苔薄,脈細(xì)尺弱。予生脈散合桂枝湯加減:生曬參8g,麥冬、黃芩各15g,五味子、生地、熟地各10g,炒白芍、桂枝各12g,黃芪、山茱萸、茯苓各20g,炙甘草6g,生姜5片,紅棗5枚。3劑。諸癥改善,漸復(fù)正常。
按:患者高位截癱突發(fā)高熱,伴寒戰(zhàn)、頸項(xiàng)強(qiáng)痛,為太陽表證未解;口苦納差,是邪犯少陽;又有陽明里熱之大便不解。三陽并病,只能取少陽治之,故投以大劑小柴胡湯加葛根,初診即應(yīng)。二診熱衰,然多汗,遵仲景:“發(fā)汗多,亡陽譫語,不可下,與柴胡桂枝湯,和其榮衛(wèi),以通津液,后自愈?!比\時(shí),患者邪熱已退,但因久病臥床,素體衰弱,此番高熱,更是大耗氣陰,傷及腎元,故予生脈飲合桂枝湯加益氣補(bǔ)腎藥以復(fù)其正。牟老在病患西醫(yī)無藥可施,病危之際,抓住疾病主要矛盾,辨證治之,故數(shù)劑而效若桴鼓。
患者翁某某,女,46歲。2017年8月11日就診。持續(xù)低熱20余天,體溫在37.6~37.9℃之間,經(jīng)外院住院治療10天后無改善??淘\:體溫37.8℃,乏力,胸悶,口干,胃脘脹,納差,大便干結(jié),舌淡、苔白膩,脈沉數(shù)。血常規(guī):白細(xì)胞:8.7×109/L,中性粒細(xì)胞百分比:85.6%,淋巴細(xì)胞百分比:8.9%,CRP:104.1mg/L,血紅蛋白:104g/L,紅細(xì)胞3.4×1012/L。血生化未見異常。中醫(yī)診斷:發(fā)熱,辨證為氣虛發(fā)熱,治以益氣健脾,甘溫除熱。方用補(bǔ)中益氣湯加減:升麻、柴胡、瓜蔞皮、瓜蔞仁、桔梗各8g,生白術(shù)、黨參各20g,枳殼12g,黃芪30g,化橘紅3g,炙甘草5g,萊菔子15g。7劑熱退。
按:患者雖有發(fā)熱,但熱勢(shì)低,外感癥狀不明顯,反以氣虛癥狀為主。脾胃虛弱,中氣不足,故乏力,胸悶;脾失健運(yùn),則胃脘脹,納差。升舉無力而下陷,致下焦閉塞,郁久化熱?!秲?nèi)外傷辨惑論》言:“是熱也,非傷寒邪皮毛間發(fā)熱也,乃腎間脾胃下流之濕氣悶塞其下,致陰火上沖,作蒸蒸燥熱。”治療上,《醫(yī)學(xué)入門.發(fā)熱》有云:“內(nèi)傷勞役發(fā)熱,脈虛而弱,倦怠無力,不惡寒,乃胃中真陽下陷,內(nèi)生虛熱,宜補(bǔ)中益氣湯?!狈街幸渣S芪、黨參、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)脾胃中氣,合升麻、柴胡、桔梗之升發(fā)清氣,使下陷陰分之脾胃元?dú)馍向v回復(fù)中焦[1]。枳殼、瓜蔞皮行氣散滯,萊菔子、瓜蔞仁潤(rùn)燥通便,助恢復(fù)氣機(jī)之升降。藥證相合,故數(shù)劑起效。
繆某某,男,73歲。2017年8月9日就診。洗澡后發(fā)熱1天??淘\:體溫:39.8℃,畏寒欲覆被,微微汗出,流清涕,少許干咳,大便干結(jié)。舌淡、苔薄,脈沉數(shù)。中醫(yī)診斷:發(fā)熱,辨證為太少兩感發(fā)熱,治擬辛溫發(fā)散。方用桂枝湯合麻黃附子細(xì)辛湯加減:細(xì)辛3g,赤芍、附子、桂枝各8g,炙甘草3g,杏仁、白英各10g,川樸6g,生姜5片,紅棗5顆。3劑后痊愈。
按:柯韻伯《傷寒來蘇集·合并啟微》云:“夫陰陽互根,氣隨分而神自合,三陽之里,便是三陰,三陰之表,即是三陽。如太陽病而脈反沉,便合少陰;少陰病反發(fā)熱,便合太陽。”患者年老體衰,雖值盛夏,然不耐溫度變化,感寒后太陽在表風(fēng)寒之邪未解,但因少陰里陽已虛,風(fēng)寒之邪亦直中少陰。雖高熱,而畏寒欲覆被,誠(chéng)如《傷寒論》言:“身大熱,反欲得衣者,熱在皮膚,寒在骨髓也?!敝委熞怨鹬下辄S附子細(xì)辛湯加減,患者素體陽虛,已有微汗,為防止重發(fā)汗而陰陽俱虛故去麻黃。方中桂枝湯加厚樸、杏仁解太陽之表,附子補(bǔ)命門之真陽,溫少陰之里,并以專走少陰之細(xì)辛助其辛溫發(fā)散。少佐苦寒之白英,防止陽熱之藥損傷陰液,亦從陰引陽,使陽藥易達(dá)病所。組方慎密,一劑知,二劑漸趨正常,而三劑已。
發(fā)熱根據(jù)發(fā)病原因可分為外感發(fā)熱和內(nèi)傷發(fā)熱,歷代醫(yī)家對(duì)發(fā)熱的病因、鑒別及證治各有發(fā)揮。牟老認(rèn)為,發(fā)熱一癥并不能單從體溫高低、病程長(zhǎng)短而分外感、內(nèi)傷,高熱的病例雖以外感實(shí)證居多,然內(nèi)傷虛證亦不乏常見,且因體質(zhì)差異及兼夾不同,臨床上內(nèi)傷發(fā)熱亦有高熱驟發(fā)。在治療上,用中醫(yī)方法退熱,應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī),不能單純“熱者寒之”,不可為西醫(yī)理論觀念所左右。治療外感發(fā)熱應(yīng)迅猛,正所謂“治外感如將”,選藥須精、劑量宜重,一舉中鵠,尤其是急性傳染病,常須大劑進(jìn)剿。治療內(nèi)傷發(fā)熱,須細(xì)辨病機(jī),重視兼夾癥候的處理,兼夾邪氣不除,易助長(zhǎng)熱勢(shì)燔灼,并認(rèn)為內(nèi)傷發(fā)熱的兼夾證常與脾胃功能失調(diào)相關(guān),辨治時(shí)應(yīng)重視飲食、大便以及舌診、腹診,脾胃功能健全,則邪氣無從內(nèi)戀,有裨于退熱。