錢巧云

江蘇省東臺市中醫(yī)院 江蘇 東臺 224200

亞急性甲狀腺炎又稱肉芽腫性或巨細胞性甲狀腺炎，其病因尚未完全闡明，一般認為是病毒感染，具有發(fā)熱等病毒感染癥狀，甲狀腺出現(xiàn)疼痛性結(jié)節(jié)，病程為幾周到幾個月，然后自愈。本病的發(fā)病女性多于男性。中醫(yī)學中本無“亞急性甲狀腺炎”名稱，也無相應(yīng)的中醫(yī)病名，后人根據(jù)其臨床特點將其歸屬為“癭病”“癭瘤”“癭痛”等范疇，就本人二十多年的臨床實踐來說，搬用“癭病”“癭瘤”進行辨治也不盡如人意，而從痰辨治更切合目前臨床上中醫(yī)對亞急性甲狀腺炎的認識，現(xiàn)將筆者個人的相關(guān)認識闡述如下，供同道參考。

1 病變部位

中醫(yī)學認為，皮里膜外皆為痰聚之處，甲狀腺位于頸部正中皮下，其病位恰屬“痰”之易聚部位。中醫(yī)之“痰”又作為一種病理產(chǎn)物，或有形或無形，人身各處，無處不在。正如《丹溪心法·痰》中所說“百病多有兼痰者”[1]。指出：“痰之為物，在人身隨氣升降，無處不到。”[1]認為痰之為病，來去無定，聚散無常，或停聚于五臟六腑，或客于經(jīng)絡(luò)四肢，引起疾病的范圍極廣。后世在此基礎(chǔ)上提出“怪病多由痰作祟”。甲狀腺出現(xiàn)結(jié)節(jié)，病程數(shù)周到數(shù)月都是痰為病的表現(xiàn)。

2 辨期分型施治

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明亞急性甲狀腺炎典型者整個病期可分為早期伴甲狀腺機能亢進癥，中期伴甲狀腺機能減退癥以及恢復期三期。

2.1 早期——風痰互煽：①癥狀：起病多急驟，呈發(fā)熱，伴以怕冷、寒戰(zhàn)、疲乏無力和食欲不振。頸部甲狀腺部位的疼痛和壓痛，常向頜下、耳后或頸部等處放射，咀嚼和吞咽時疼痛加重，舌紅、苔薄黃，脈浮滑數(shù)。病變嚴重時，尚可伴有甲狀腺機能亢進的常見表現(xiàn)如手抖、心慌、易汗、急躁易怒等。②分析：初起起居不慎，當風而受，衛(wèi)表不固，故見起病急驟。正邪相爭，故見怕冷，寒戰(zhàn)。清李用粹在《證治匯補》中說：“人之氣道貴乎清順，則津液流通，何痰之有，若外為風寒燥濕之侵，內(nèi)為驚恐怒憂思之擾，飲食勞倦，酒色無節(jié)，營衛(wèi)不清，氣血敗濁，熏蒸津液，痰乃生焉?！奔戳?，客于肺衛(wèi)，腠理閉塞，氣機失于通調(diào)，津液礙于輸布，邪“當以汗解，因汗出不徹，郁而成痰?！睂е绿禎醿?nèi)生。宋·王懷隱《太平圣惠方》曰：“夫癭氣咽喉腫澀者，由人憂恚之氣在于胸隔，不能消散，搏于肺脾故也。咽門者，胃氣之道路；喉嚨者，肺氣之往來。今二經(jīng)俱為邪之所乘，則經(jīng)絡(luò)否澀氣不宜通，故令結(jié)聚成癭，致咽喉腫塞也?！奔赐怙L與內(nèi)生痰濁相煽，搏及于經(jīng)絡(luò)，見發(fā)熱，頸部疼痛和壓痛，向頜下、耳后或頸部等處放射，咀嚼和吞咽時疼痛加重。邪氣偏勝，正氣耗傷不足見疲乏無力，食欲不振。舌紅、苔薄黃，脈浮滑數(shù)亦是風痰互煽之候。風痰日久易化熱，生內(nèi)風，見手抖，易汗，心慌，急躁易怒等癥。③方劑：銀翹散合二陳湯加減。銀翹散辛涼透表，清熱解毒；二陳湯燥濕化痰，理氣和中。若痰熱壅盛，可加梔子清肝湯化裁。

例：王某某，女，28歲。2015年3月20日初診。患者因頸部疼痛半月來診，伴惡寒，發(fā)熱，T38.5，手抖，心慌，易汗，舌紅、苔薄黃，脈浮滑略數(shù)。查血沉38mm/h，甲狀腺功能三項示：TSH：0.05μIU/ml，F(xiàn)T3：6.1pg/ml，F(xiàn)T4：2.02ng/dl。B超：雙側(cè)甲狀腺彌漫性增大，彩色血流不豐富。在外院明確診斷亞急性甲狀腺炎，與阿司匹林腸溶片口服，因胃腸道不適停用，后建議與激素治療，懼于激素的副作用未使用。辨證屬于風痰相煽。治擬疏風清熱，理氣化痰。處方：銀花、淡竹葉、牛蒡子、白術(shù)、豆豉、生地、荊芥、蒼術(shù)各10g，連翹30g，防風、薄荷（后下）、厚樸、姜半夏、陳皮、甘草各6g，玄參15g。常法煎服。7劑為1診，經(jīng)3診后，諸癥解。1個月后復查血沉、甲狀腺功能、B超甲狀腺均恢復正常。

2.2 中期——痰氣交阻：①癥狀：頸部腫脹隱痛反復，情志不暢，咽喉似有物梗塞，吞吐不利，時隱時顯，神疲乏力，舌淡紅苔薄白，脈滑澀。②分析：丹溪在《局方發(fā)揮》中講到“氣積成痰”而發(fā)病時，言其“或半月或一月，前證復發(fā)”指出痰病不愈，較之其他病證易于復發(fā)的特點。臨床上亞急性甲狀腺炎其病變范圍不一，可先從一葉開始，以后擴大或轉(zhuǎn)移到另一葉，或始終限于一葉。常見頸部腫脹隱痛反復。丹溪認為凡氣血怫郁，津液必停滯不化，凝而為痰，而痰形成又反過來更加阻滯了氣機的運行。情志失和，肝氣郁結(jié)，肝郁脾陷，脾失健運，津液聚而為痰，隨氣上逆，阻于咽喉，故咽喉似有物梗塞，吞吐不利，時隱時顯，情志不暢，神疲乏力。舌淡紅、苔薄白，脈滑澀均為痰阻氣滯之候。③方劑：半夏厚樸湯合丹梔逍遙丸加減，以理氣舒郁、化痰消癭。

例：劉某某，男，57歲。2017年1月30日初診?；颊咭蜓什咳缰?0天來診，初始惡寒身熱3天，至村衛(wèi)生室輸液（自述為頭孢類藥物）治療,10天后身熱好轉(zhuǎn)，仍感不適后間歇性輸液幾次。10天前感心慌不安，自覺咽部作脹如物梗阻，到鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，予阿莫西林，西瓜霜潤喉片等口服未見好轉(zhuǎn)。來診時伴神疲乏力，心悸不安，頸部輕度腫大，舌淡紅、苔薄白，脈滑略數(shù)。查血沉28mm/h，甲狀腺功能3項示：TSH：0.01μIU/ml，F(xiàn)T3：5.8pg/ml，F(xiàn)T4：2.91ng/dl。B超：雙側(cè)甲狀腺彌漫性增大，伴片狀不均質(zhì)回聲，彩色血流略豐富。辨證屬于痰阻氣滯。治擬理氣舒郁，化痰消癭。處方：姜半夏、厚樸、陳皮、浙貝母、柴胡、焦山梔、丹皮、香附、茯苓、蘇梗10g，桔梗8g，白芍30g，黨參15g，生姜3片，生甘草6g。7劑為1診，伍以阿司匹林腸溶片100mg/次，1天3次。共4診后，諸癥解。復查血沉、甲狀腺功能3項、B超甲狀腺均恢復正常。

2.3 恢復期——痰瘀互結(jié)：①癥狀：頸部腫脹質(zhì)硬或可觸及癥積，形寒畏冷，面色少華，乏力肢軟，舌質(zhì)紫黯、苔白膩，脈沉緊。②分析：丹溪云“痰飲成窠囊”。意思是痰阻經(jīng)絡(luò)，血脈不得暢通，血行不利則血滯成瘀；或由痰濁阻滯氣機，血行不利成瘀。而瘀也可以致痰，瘀血停積，阻滯脈絡(luò)，阻礙了津液入脈化血之路，聚為痰濁，從而表現(xiàn)為“痰瘀互結(jié)”的征象?！皦K乃有形之物，痰與食積死血成也”[1]，痰瘀凝聚多形成腫塊，在內(nèi)如癭瘤等。臨床上可見頸部腫脹質(zhì)硬或可觸及癥積。痰凝氣滯，脾陽困遏，日久累及一身之陽，見形寒畏冷，面色少華，乏力肢軟。舌質(zhì)紫黯為瘀血阻滯之象。苔白膩，脈沉緊為痰濁內(nèi)蘊之候。現(xiàn)代醫(yī)學對亞急性甲狀腺炎的恢復期的病理研究顯示：肉眼觀，甲狀腺呈不均勻輕度腫大，質(zhì)硬，常與周圍粘連，切面可見灰白色壞死或纖維化病灶。鏡下可見分布不規(guī)則的濾泡壞死破裂病灶，其周圍有急性、亞急性炎癥，以后形成類似結(jié)核結(jié)節(jié)的肉芽腫。肉芽腫中心為不規(guī)則的膠質(zhì)碎塊伴有異物巨細胞反應(yīng)，周圍有巨噬細胞及淋巴細胞。以后肉芽腫纖維化，殘留少量淋巴細胞浸潤。這與中醫(yī)的痰瘀理論不謀而合。③方劑：海藻玉壺湯加減以理氣活血，化痰消癭。

例：王某某，男，65歲。2017年11月12日初診?；颊咭蝾i部腫脹隱痛3個月來診，初始惡寒身熱，頸部疼痛至某某醫(yī)院耳鼻喉科就診，診為“亞急性甲狀腺炎”。給予強的松，頭孢呋辛酯，藍芩口服液口服后癥緩，未規(guī)則服藥及遞減強的松。期間曾有心慌，手抖，易汗等癥約1月后緩解。頸部疼痛時輕時重。來診時覺頸部腫脹隱痛，形寒畏冷，面色少華，乏力肢軟，不思飲食，舌質(zhì)紫黯、苔白膩，脈沉緊。查血沉18mm/h，甲狀腺功能3項示：TSH：6.52μIU/ml，F(xiàn)T3：1.8pg/ml，F(xiàn)T4：0.64ng/dl。B超：雙側(cè)甲狀腺彌漫性增大，伴散在小片狀不均質(zhì)回聲，彩色血流不豐富。辨證屬于痰瘀互結(jié)。治擬理氣活血，化痰消癭。處方：青皮、陳皮、膽南星、浙貝母、僵蠶、郁金、當歸、川芎、地龍、桂枝各10g，姜半夏9g，獨活、夏枯草各15g，連翹、赤芍、丹參各30g。7劑為1診，伍以阿司匹林腸溶片100mg/次，1天2次。共6診后，諸癥解。復查血沉、甲狀腺功能3項、B超甲狀腺均恢復正常。

3 結(jié)語

現(xiàn)代醫(yī)學飛速發(fā)展到了分子水平，治療上已進入精準醫(yī)療。作為現(xiàn)代的中醫(yī)師，在臨床工作中如何結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學的檢測手段，臨證上將辨病與辨證、整體與局部相結(jié)合，肯定有益于中醫(yī)臨證療效的提高。亞急性甲狀腺炎在中醫(yī)認為作為一種“怪病”“雜病”。根據(jù)明代龔信父子在《古今醫(yī)鑒》痰飲門中將痰證的病理變化和證候作了闡述，指出：“痰乃津液所化，或因風寒濕熱之感，或因七情飲食所傷，以致氣逆液濁，變?yōu)樘碉?，或咯吐上出，……或流注?jīng)絡(luò)四肢，隨氣升降，遍身無處不利，其為病也，……為寒熱，為痛，……皆痰所致，百病中多有兼痰者……”朱丹溪認為，痰之為病“病似邪鬼……導去痰滯，痛乃可安”，“風痰多見奇證”。均旨在說明臨床上有些“怪病”乃因痰所致。筆者通過挖掘古代文獻，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學研究，認為中醫(yī)之“痰”貫穿亞急性甲狀腺炎發(fā)病的整個過程。從痰辨治亞急性甲狀腺炎，為現(xiàn)代中醫(yī)臨證開拓了新的思路。