王茂雪，李明泉，羅 松

(1.泰康仙林鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科,2.神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210046;3.南京總醫(yī)院/南京大學(xué)附屬金陵醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京 210002)

顱內(nèi)動脈瘤是指腦動脈內(nèi)腔局限性異常擴大造成動脈壁的瘤樣突出，是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因。顱內(nèi)動脈瘤預(yù)后極差，死亡率、致殘率均很高，影像學(xué)檢查是其早期診斷和評估的主要手段[1-2]。DSA一直被認(rèn)為是檢查腦血管病變金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)性檢查，有誘發(fā)再出血的風(fēng)險，一般不作為首選檢查方法。頭顱CTA是目前診斷顱內(nèi)動脈瘤的一線檢查方法，但常規(guī)CTA受血管鈣化和顱骨影響，易漏診靠近顱骨的動脈瘤及微小動脈瘤。雙能量CTA(dual energy CTA, DECTA)是近年出現(xiàn)的一種新技術(shù)，其中能量減影去骨技術(shù)可有效去除顱底骨質(zhì)，相比常規(guī)CTA可更好地減少顱骨偽影，能譜純化技術(shù)有利于顯示微小動脈瘤[3-4]。另外，DECTA的虛擬平掃技術(shù)僅需一次掃描，通過后處理軟件可獲得虛擬平掃圖像，其圖像質(zhì)量與常規(guī)平掃圖像相當(dāng)，在保證掃描圖像質(zhì)量的前提下，可減少一次掃描，有效降低輻射劑量[5-6]。目前，關(guān)于DECTA診斷顱內(nèi)動脈瘤的研究雖然較多，但樣本量均較小，結(jié)果不盡相同，尤其對診斷動脈瘤準(zhǔn)確率的研究結(jié)果差異較大。本文采用Meta分析匯總關(guān)于DECTA診斷顱內(nèi)動脈瘤的研究結(jié)果，以評價其診斷效能。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)于DECTA對顱內(nèi)動脈瘤診斷準(zhǔn)確率的研究，類型包括前瞻性和回顧性，可直接或間接提取四格表數(shù)據(jù)，語種為英文及中文；②研究對象為來自非特定人群臨床疑似顱內(nèi)動脈瘤或自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；③診斷方法為雙能量頭顱CTA；④診斷金標(biāo)準(zhǔn)為DSA；⑤可計算合并診斷優(yōu)勢比、敏感度、特異度、合并ROC曲線下面積(area under the curve, AUC)；⑥文獻(xiàn)發(fā)表時間2006年1月—2017年1月。排除、會議摘要、講座、評論、學(xué)位論文，無DSA對照(或金標(biāo)準(zhǔn)非DSA診斷)、動脈瘤夾閉術(shù)后、中英文重復(fù)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索 中文檢索數(shù)據(jù)庫為萬方醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索詞為“雙能量”“顱內(nèi)動脈瘤”或“蛛網(wǎng)膜下腔出血”。英文檢索數(shù)據(jù)庫為Pubmed數(shù)據(jù)庫，檢索詞為“dual energy”“intracranial aneurysms”或“subarachnoid hemorrhage”。

1.3 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評價 文獻(xiàn)篩選的全過程由2名具備文獻(xiàn)檢索經(jīng)驗的研究人員獨立完成，檢索完成后對文獻(xiàn)進(jìn)行交叉核對，結(jié)果不一致時共同討論決定。對文章題目和摘要進(jìn)行初次篩選，對不確定是否保留的文獻(xiàn)下載全文仔細(xì)閱讀后進(jìn)行篩選。對所選擇的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，由2名研究人員獨立完成，意見不同時經(jīng)討論達(dá)成一致。提取文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)包括第一作者、發(fā)表年、掃描設(shè)備、總患者數(shù)；四格表數(shù)據(jù)包括真陽性值、假陽性值、真陰性值、假陰性值。

參照診斷性試驗準(zhǔn)確性質(zhì)量評價工具，滿足全部質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(共14條)，評為A級；任何1條或多條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)僅能部分滿足，評為B級；任何1條或多條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足，評為C級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Meta-Disc 1.4統(tǒng)計分析軟件。采用隨機效應(yīng)模型合并敏感度、特異度并進(jìn)行異質(zhì)性分析。對無異質(zhì)性文獻(xiàn)繪制ROC曲線。

2 結(jié)果

最初共檢索出文獻(xiàn)204篇，其中中國期刊全文數(shù)據(jù)庫52篇，萬方醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫45篇，中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫51篇，Pubmed數(shù)據(jù)庫56篇；去除重復(fù)文獻(xiàn)后，剩余175篇，通過閱讀摘要后刪除133篇，剩余42篇；進(jìn)行下載全文，通過閱讀全文并進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，刪除27篇，最終納入文獻(xiàn)15篇[6-20]，其中英文6篇[7-10,14-15]，中文9篇[6,11-13,16-20]。納入文獻(xiàn)的基本數(shù)據(jù)見表1。15篇文獻(xiàn)中，A級7篇，B級5篇，C級3篇。8項研究采用西門子一代雙源CT機，7項采用西門子二代雙源CT機。

DECTA診斷顱內(nèi)動脈瘤合并敏感度為0.97[95%CI(0.96，0.99)，I2=0;圖1]；合并特異度為0.99[95%CI(0.97，1.00)，I2=0；圖2]，合并陽性似然比為21.71[95%CI(12.10,38.96)，I2=0]，合并陰性似然比為0.04[95%CI(0.03,0.07)，I2=0]，合并OR值為703.4[95%CI(303.96,1 627.74),I2=0]；合并ROC的AUC為0.990 8(圖3)，敏感度與特異度交點最大值(Q值)為0.992 5。

表1 納入文獻(xiàn)的基本數(shù)據(jù)

圖1 DECTA對顱內(nèi)動脈瘤診斷敏感度Meta合并森林圖 圖2 DECTA對顱內(nèi)動脈瘤診斷特異度Meta合并森林圖

圖3 DECTA用于顱內(nèi)動脈瘤診斷擬合SROC曲線

3 討論

近年來，DECTA檢查在顱內(nèi)動脈瘤診斷方面獲得廣泛應(yīng)用[5]，其自動去骨、能譜純化技術(shù)、虛擬平掃等多種技術(shù)結(jié)合，使其在減少顱骨偽影、微小動脈瘤檢測及降低輻射劑量方面相對常規(guī)CTA具有一定優(yōu)勢。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，其合并敏感度和特異度分別為0.97、0.99，合并ROC的AUC為0.990 8，可作為診斷顱內(nèi)動脈瘤的首選檢查。

國內(nèi)外多個研究[21-23]對常規(guī)CTA的診斷準(zhǔn)確率進(jìn)行Meta分析。Westerlaan等[21]對50篇關(guān)于常規(guī)CTA診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血腦動脈患者的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以DSA、手術(shù)及活檢為參考標(biāo)準(zhǔn)，合并敏感度為98%，特異度為100%，而其中30篇文獻(xiàn)采用掃描設(shè)備為4排螺旋CT。齊晨輝等[22]通過對常規(guī)CTA診斷顱內(nèi)動脈瘤的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)于CTA診斷顱內(nèi)動脈瘤的文獻(xiàn)25篇，合并敏感度和特異度分別為0.96和1.00。Feng等[23]對減影CTA診斷顱內(nèi)動脈瘤進(jìn)行薈萃分析，納入2013年1月前的8篇文獻(xiàn)，其合并敏感度和特異度分別為96%和91%。本研究中DECTA對診斷顱內(nèi)動脈瘤合并敏感度及特異度與Feng等[23]的結(jié)果相近，提示可將DECTA作為診斷顱內(nèi)動脈瘤的常規(guī)檢查。

本研究資料顯示各文獻(xiàn)質(zhì)量中等，可能存在一定偏倚，如選擇偏移、樣本量的偏倚等。為最大程度地減小研究結(jié)果的偏移，本研究選擇國內(nèi)外所有研究相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DECTA可以作為顱內(nèi)動脈瘤的檢查方法，與金標(biāo)準(zhǔn)DSA診斷效能相比，DECTA具有很高的敏感度和特異度，對于有雙源CT設(shè)備的單位可作為診斷顱內(nèi)動脈瘤常規(guī)技術(shù)。

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