李 軍，王宏橋，李秀梅，寧春平，姜彩云，周茂平，李 強(qiáng)，劉春暉

(1.青島大學(xué)，山東 青島 266000；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，山東 青島 266000)

慢性腎病患者可繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidism， SHPT)，病情嚴(yán)重時可抵抗活性維生素D沖擊治療，即難治性SHPT[1]。隨著血液透析治療的普及，SHPT發(fā)病率隨之增高，可達(dá)55.7%[2]。難治性SHPT可累及心血管、神經(jīng)等多個系統(tǒng)[3]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。實(shí)驗(yàn)室檢查作為甲狀旁腺功能亢進(jìn)的常用手段，可反映疾病狀態(tài)并評估預(yù)后[4]，但易受環(huán)境及其他腫瘤等因素干擾。超聲檢查便捷、無創(chuàng)，可直觀監(jiān)測甲狀旁腺增生的發(fā)生、發(fā)展過程。本研究分析甲狀旁腺超聲與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)間的相關(guān)性，為監(jiān)測SHPT提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年5月—2017年3月于我院就診、經(jīng)手術(shù)治療的難治性SHPT患者30例，男12例，女18例，年齡33～68歲，平均(48.8±10.0)歲，透析齡12～173個月，平均(78.70±35.39)個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因尿毒癥規(guī)律進(jìn)行血液透析(每周3次，每次3～4 h)；②規(guī)律服用羅蓋全或經(jīng)維生素D沖擊治療，治療效果不良，符合日本透析治療協(xié)會2008年發(fā)布的難治性SHPT診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③接受手術(shù)治療，術(shù)后病理為甲狀旁腺增生。排除橋本甲狀腺炎患者。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq E9超聲儀，ML6-15線陣探頭，頻率9～10 MHz，根據(jù)二維超聲所示甲狀旁腺深度調(diào)節(jié)探頭頻率。CEUS時采用線陣9L探頭，造影劑采用聲諾維，注入5 ml生理鹽水振蕩搖勻后備用。檢查時屬患者仰臥，頭略后仰充分暴露頸部；掃查范圍自頜下至胸骨上窩，充分掃查兩側(cè)頸前區(qū)。二維超聲確定疑似甲狀旁腺位置后，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注聲諾維懸液1.5 ml，之后快速推注生理鹽水5 ml，依次對各結(jié)節(jié)行造影檢查并存儲圖像。造影過程中確保造影區(qū)域包括甲狀旁腺及正常甲狀腺組織，造影劑完全消退后再次推注造影劑，時間間隔大于10 min。

1.3 圖像分析 由2名觀察者獨(dú)立進(jìn)行圖像分析，測量值取二者的均值。于二維超聲圖像觀察甲狀旁腺位置、大小(甲狀旁腺的長、寬和厚度)、形態(tài)、回聲特點(diǎn)及內(nèi)部血供情況。分析CEUS圖像并觀察甲狀旁腺增強(qiáng)時間、增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)后大小(甲狀旁腺的長、寬和厚度)及未增強(qiáng)區(qū)域大小。根據(jù)公式：體積=長×寬×厚×0.52[6]，分別計(jì)算每個甲狀旁腺的二維超聲體積、造影后體積、未增強(qiáng)區(qū)域體積、增強(qiáng)區(qū)域體積(造影后體積-未增強(qiáng)區(qū)域體積)。將所有經(jīng)手術(shù)證實(shí)為甲狀旁腺增生的二維超聲甲狀旁腺體積及增強(qiáng)區(qū)域體積相加獲得甲狀旁腺體積和、增強(qiáng)區(qū)域體積和。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 記錄術(shù)前2天內(nèi)血清鈣、血清磷、iPTH、血清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase， ALP)、血清白蛋白水平，計(jì)算校正血清鈣及校正血清鈣磷乘積：校正鈣=血清鈣+(40-血清白蛋白)×0.02[4]；校正血清鈣磷乘積=校正血清鈣×血清磷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以±s表示，對甲狀旁腺體積和、增強(qiáng)區(qū)域體積和與實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)間行Pearson相關(guān)分析，r<0.4為相關(guān)性差，0.4≤r<0.6為相關(guān)性中等，r≥0.6為相關(guān)性好。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前超聲檢出106枚疑似增生甲狀旁腺，手術(shù)證實(shí)105枚，其中與超聲符合104枚(超聲定位1枚術(shù)中未探及，1枚證實(shí)為頸部淋巴結(jié)；手術(shù)獲得1枚胸骨后甲狀旁腺而超聲未檢測到)。

2.1 二維超聲特點(diǎn) 經(jīng)手術(shù)證實(shí)的104個增生的甲狀旁腺體積均增大，邊界清晰。其中橢圓形65個(65/104，62.50%)、淺分葉狀30個(30/104，28.85%)、深分葉狀9個(9/104，8.65%)。97個(97/104，93.27%)回聲不均勻，其中14個(14/104，13.46%)甲狀旁腺內(nèi)可見無回聲區(qū)(圖1A)，9個見環(huán)形(9/104，8.65%)、3個見弧形(3/104，2.88%)，2個見點(diǎn)、簇狀(2/104，1.92%)強(qiáng)回聲；7個(7/104，6.73%)回聲均勻。102個(102/104，98.08%)甲狀旁腺周邊及內(nèi)部見較豐富血流信號。

2.2 CEUS特點(diǎn) 100個(100/104，96.15%)甲狀旁腺呈均勻略高增強(qiáng)或等增強(qiáng)(圖1B)，邊界清，起始增強(qiáng)時間早于周圍正常甲狀腺組織(2 s以內(nèi))；4個(4/104，3.85%)甲狀旁腺增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，可見充盈缺損。

2.3 相關(guān)性分析 30例患者甲狀旁腺體積和為(3.14±2.13)cm3，增強(qiáng)區(qū)域體積和為(3.32±2.14)cm3。 iPTH為(1 785.76±971.84)pg/ml，血清鈣為 (2.56±0.21)mmol/L，校正血清鈣為(2.04±0.07)mmol/L，血清磷為(2.31±0.50)mmol/L，校正血清鈣磷乘積為58.25±12.62，ALP為(501.39±544.43)U/L。

甲狀旁腺體積和、增強(qiáng)區(qū)域體積和與iPTH呈正相關(guān)(r=0.48、0.50，P均=0.01)，與血清鈣、血清磷、校正血清鈣、校正血清鈣磷乘積、ALP均無相關(guān)性(P均>0.05)，見表1。

表1 甲狀旁腺體積和、增強(qiáng)區(qū)域體積和與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性

圖1 患者男，48歲,難治性SHPT A.二維超聲示左側(cè)中上部甲狀旁腺，內(nèi)可見低回聲區(qū)(箭)； B.造影后為均勻等增強(qiáng)(箭)

3 討論

傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)iPTH、血清鈣、血清磷等可預(yù)測甲狀旁腺增生程度[7-10]、甲狀旁腺活性及疾病預(yù)后情況[8]。超聲檢查無創(chuàng)、便捷，是監(jiān)測甲狀旁腺的重要方法，并可評估SHPT的嚴(yán)重程度[9]，鑒別導(dǎo)致iPTH升高的非甲狀旁腺亢進(jìn)的原因。

本研究中難治性SHPT患者增生的甲狀旁腺可呈橢圓形、淺分葉及深分葉等形狀，但邊界清；結(jié)節(jié)呈低回聲，93.27%(97/104)回聲不均。研究[10]報(bào)道正常甲狀旁腺多呈中等強(qiáng)度回聲，而甲狀旁腺增生時腺體內(nèi)細(xì)胞成分增多，脂肪組織減少，導(dǎo)致回聲減低且不均勻。本組98.08%(102/104)的增生甲狀旁腺血流信號豐富，考慮為細(xì)胞增生活躍、功能亢進(jìn)所致[11]。二維超聲圖像所示低回聲或無回聲區(qū)域造影后均可見增強(qiáng)，與原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)CEUS表現(xiàn)相似[12]，提示難治性SHPT細(xì)胞活性強(qiáng)，可能具有自主分泌功能。增生的甲狀旁腺主要需與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及頸部淋巴結(jié)相鑒別。增生的甲狀旁腺多位于甲狀腺之外，探頭按壓時與甲狀腺間可有相對運(yùn)動，而CEUS可鑒別位于甲狀腺內(nèi)的甲狀旁腺，甲狀旁腺增強(qiáng)多早于甲狀腺結(jié)節(jié)。頸部淋巴結(jié)CEUS表現(xiàn)為由內(nèi)向外門樣增強(qiáng)而甲狀旁腺增強(qiáng)為由周邊向內(nèi)。

研究[13-14]認(rèn)為甲狀旁腺細(xì)胞增生、細(xì)胞數(shù)增多均可引起iPTH升高。本研究顯示甲狀旁腺體積和、增強(qiáng)區(qū)域體積和與iPTH水平呈正相關(guān)，提示其可反映甲狀旁腺細(xì)胞增生和代謝水平。iPTH的增高還受甲狀旁腺腫瘤等疾病和骨化三醇等藥物的影響[15]，而超聲圖像可直觀反映甲狀旁腺功能亢進(jìn)的累積效應(yīng)，監(jiān)測疾病的進(jìn)展。本研究顯示超聲測量的甲狀旁腺體積和與血清鈣、血清磷、校正的血清鈣、校正血清鈣磷乘積、ALP無相關(guān)性，分析原因可能為難治性SHPT患者的甲狀旁腺可自主分泌激素[16]，其分泌可能不受鈣磷代謝影響。

本研究的局限性在于樣本量較少，可能對結(jié)果造成一定影響；且未納入非難治性SHPT患者進(jìn)行對照研究。

總之，本研究結(jié)果顯示超聲測量甲狀旁腺體積可反映甲狀旁腺活性狀態(tài)，二維超聲聯(lián)合CEUS可為診斷和監(jiān)測SHPT進(jìn)展提供參考。

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