馬 婭，張居杰，楊曉娟

(蘭州市第一人民醫(yī)院功能科，甘肅 蘭州 730050)

20世紀(jì)90年代初11～13+6周超聲檢查用于篩查染色體異常時(shí)，主要通過測(cè)量頸后透明層(nuchal translucency, NT)[1]檢出21-三體、13-三體、18-三體等胎兒畸形。目前，11～13+6周超聲檢查已成為早孕期胎兒畸形篩查的最佳時(shí)期[2-4]。早孕期胎兒畸形的超聲檢查可大大減少因胎兒嚴(yán)重畸形導(dǎo)致引產(chǎn)對(duì)孕婦生理及心理的影響。因此，早孕期超聲篩查胎兒嚴(yán)重畸形已成為產(chǎn)前超聲檢查研究的重要方向。很多學(xué)者[4-6]對(duì)早孕期的規(guī)范化超聲檢查進(jìn)行探討，提出11～13+6周超聲檢查的規(guī)范掃查以及建議留存的標(biāo)準(zhǔn)圖像。本研究通過對(duì)11～13+6周規(guī)范化超聲檢查并有詳細(xì)追蹤結(jié)果的孕婦資料進(jìn)行分析，旨在評(píng)估早孕期規(guī)范化超聲檢查的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月—2016年12月在我科接受11～13+6周超聲檢查的孕婦4 210名，年齡17～47歲，平均(31.0±5.5)歲，孕齡11.1～14.0周，平均(12.9±1.1)周。夫婦雙方均為中國(guó)居民，單胎妊娠，其中自然受孕4 170胎、試管嬰兒40胎。檢查前收集孕婦基本資料包括聯(lián)系電話、年齡、籍貫、文化程度、住址、本次妊娠記錄、既往生育史、孕婦個(gè)人病史、丈夫一般資料及病史。孕齡采用超聲校正后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2 儀器與方法 采用GE E8型彩色多普勒血流顯像儀，腹部凸陣和容積探頭，頻率4.0～6.0 MHz。囑孕婦于檢查前排尿，取仰臥位。于胎兒處于自然伸展位時(shí)獲取其正中矢狀切面，測(cè)量胎兒頭臀長(zhǎng)，重復(fù)3次取平均值。然后放大圖像至僅顯示胎頭及上胸部，取標(biāo)準(zhǔn)頭頸上胸部正中矢狀切面，測(cè)量NT最寬處，重復(fù)2次，取NT最大值。按文獻(xiàn)[4-6]標(biāo)準(zhǔn)切面掃查胎兒各結(jié)構(gòu)，檢查切面包括側(cè)腦室切面、小腦橫切面、眼耳冠狀切面、犁狀孔切面(鼻后三角切面)、唇部冠狀切面、胸部橫切面、上腹部橫切面、雙腎橫切面、膀胱臍動(dòng)脈切面、四腔心切面、3VT切面、四肢長(zhǎng)軸/冠狀切面等。測(cè)量指標(biāo)包括胎兒頭臀長(zhǎng)(3次)、胎心率(3次)、胎盤厚度、羊水深度、NT(3次)、靜脈導(dǎo)管血流頻譜、超聲孕周；其他評(píng)估內(nèi)容有顱腦、顏面部、胸部、胃泡、膀胱、肝臟、臍動(dòng)脈、心臟、雙上肢、雙下肢等。計(jì)算11～13+6周超聲檢查胎兒異常的敏感度、準(zhǔn)確率、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷胎兒異常的效能 4 210胎中，隨訪3 515胎，總隨訪率為83.49%(3 515/4 210)。3 515胎中，11～13+6周超聲發(fā)現(xiàn)正常3 435胎，其中15胎最終確診為異常；超聲發(fā)現(xiàn)異常80胎，其中60胎最終確診為異常。11～13+6周超聲診斷胎兒異常的敏感度為80.00%(60/75)、特異度為99.42%(3 420/3 440)、準(zhǔn)確率為99.00%(3 480/3 515)，陽性預(yù)測(cè)值為75.00%(60/80)、陰性預(yù)測(cè)值為99.56%(3 420/3 435)。見表1。

表1 11～13+6周超聲診斷與最終診斷結(jié)果的對(duì)照(胎)

注：*：主要包括NT值增厚14胎及其他軟指標(biāo)異常(如三尖瓣反流、靜脈導(dǎo)管a波異常、單臍動(dòng)脈)6胎

2.2 妊娠結(jié)局 早孕期未發(fā)現(xiàn)而在中孕期發(fā)現(xiàn)或出生后發(fā)現(xiàn)的15胎畸形，引產(chǎn)5胎，出生5胎。胎兒異常共95胎，其中嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常38胎、單純軟指標(biāo)異常57胎。38胎(21種畸形)結(jié)構(gòu)畸形中，多發(fā)異常15胎，見表2。

11～13+6周超聲檢查發(fā)現(xiàn)的38胎嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形胎兒均引產(chǎn)；單純軟指標(biāo)異常57胎，追蹤隨訪42胎，10胎引產(chǎn)或發(fā)生死胎，32胎存活，出生無異常。

超聲發(fā)現(xiàn)的異常胎兒中，70胎接受染色體核型分析，檢出染色體異常12胎，包括21-三體5胎，18-三體3胎，13-三體2胎，45X 2胎。

表2 11～13+6周超聲篩查38胎的異常情況

3 討論

胎兒異常包括染色體異常和結(jié)構(gòu)異常，是導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)死亡或圍生期死亡的重要原因，產(chǎn)前及時(shí)終止染色體異常和嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形兒的出生，可減少社會(huì)及家庭的負(fù)擔(dān)。11～13+6周超聲診斷嚴(yán)重胎兒畸形時(shí)間早、易獲得胎兒整體觀、部分結(jié)構(gòu)更易顯示，目前已經(jīng)成為產(chǎn)前超聲檢查的重要發(fā)展方向[5-7]。11～13+6周NT篩查胎兒染色體異常已獲得臨床推廣[2]。近年來，越來越多的學(xué)者認(rèn)為11～13+6周也是篩查胎兒嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常的理想時(shí)期。Michailidis等[8]研究發(fā)現(xiàn)，早孕期二維超聲檢查可顯示93.7%胎兒完整的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。胎兒畸形胚胎發(fā)育的研究[7]認(rèn)為80%以上的胎兒嚴(yán)重畸形在12周前已出現(xiàn)。11～13+6周時(shí)顯示胎兒各解剖結(jié)構(gòu)的操作方法、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)切面均有較深入的探討，本研究采用李勝利等[4-6]11～13+6周超聲檢查的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)切面對(duì)胎兒進(jìn)行篩查，包括胎兒顱腦、顏面部、頸部、胸部、心臟、腹部、四肢等結(jié)構(gòu)，取得了良好的效果。

本組對(duì)接受11～13+6周規(guī)范化超聲檢查，且對(duì)有完整隨訪結(jié)果的3 515胎胎兒的資料進(jìn)行分析，最終診斷異常75胎，胎兒異常的發(fā)病率為2.13%(75/3 515)，11～13+6周超聲檢出胎兒異常60胎，其診斷胎兒異常的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為80.00%、99.42%、99.00%、75.00%、99.56%。筆者認(rèn)為11～13+6周規(guī)范化超聲檢查胎兒嚴(yán)重畸形可行，是對(duì)胎兒嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形篩查值得推薦的時(shí)間。

圖1 孕12+4周，無腦畸形 A.超聲檢查顱腦軸位示顱骨強(qiáng)回聲環(huán)消失，僅顯示不規(guī)則低回聲腦組織; B.胎兒引產(chǎn)后標(biāo)本 (BL：膀胱) 圖2 孕12+1周，露腦畸形胎兒 超聲檢查胎兒矢狀切面未見顱骨強(qiáng)回聲環(huán)，腦內(nèi)結(jié)構(gòu)(B)紊亂，脈絡(luò)叢不顯示 圖3 孕12+6周，胎兒右下肢完全缺如 超聲檢查髖骨水平切面可清楚顯示左股骨(LF)，右側(cè)無右股骨和右下肢顯示 圖4 孕13+2周，單心房、單心室 超聲檢查四腔心切面(A)及彩色多普勒(B)僅顯示一個(gè)共同心房(SA)、一個(gè)共同心室(SV)，一組房室瓣 圖5 孕12+5周，頸部水囊瘤 超聲檢查胎兒頸部軸位可見胎兒后頸部一較大的囊性包塊，呈多房囊腔(C)，多個(gè)分隔 圖6 孕12+4周，胎兒全身水腫，胎兒染色體檢查為45X 超聲檢查胎兒正中矢狀切面示胎兒全身皮下水腫，NT明顯增厚，達(dá)0.96 mm

11～13+6周超聲對(duì)胎兒畸形檢出率18.2%～83.7%[2，9-10]，可能因統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不同及檢查者技術(shù)水平、隨訪時(shí)間等不同。本研究隨訪3 515胎胎兒，通過電話、查閱病歷等方法獲得最終診斷結(jié)果；超聲檢查發(fā)現(xiàn)11～13+6周38胎嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形分布于5大系統(tǒng)，共21種畸形。11～13+6周超聲檢查漏診15胎，包括唇腭裂、小耳畸形、多指、腦積水、室間隔缺損、房室間隔缺損、房間隔缺損、短肢畸形、足內(nèi)翻、閉合性脊柱裂；與孕婦腹壁脂肪厚、圖像質(zhì)量差、胎兒位置影響胎兒結(jié)構(gòu)顯示有關(guān)，還與早孕期超聲無法檢出一些晚發(fā)畸形(如腦積水常)有關(guān)；此外，一些畸形如小耳畸形、多指等異常，即使在中晚孕期亦難以診斷。本研究認(rèn)為如經(jīng)腹超聲檢查圖像質(zhì)量不滿意且懷疑胎兒結(jié)構(gòu)異常時(shí)，結(jié)合經(jīng)陰道超聲檢查可減少漏診，或囑患者2周后追蹤復(fù)查。

染色體異常是染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)畸變，多數(shù)染色體異常胎兒表現(xiàn)均有一定的陽性超聲表現(xiàn)，包括器官結(jié)構(gòu)畸形或出現(xiàn)于某些器官組織的異常形態(tài)標(biāo)志物，如21-三體常出現(xiàn)NT增厚、鼻骨缺失、心內(nèi)膜墊缺損、十二指腸狹窄或閉鎖、腎積水等，18-三體的形態(tài)學(xué)異常表現(xiàn)較21三體更明顯，畸形譜分布更廣，主要有草莓頭、唇腭裂、小下頜、心臟畸形、臍膨出、腎臟畸形、重疊指、馬蹄足等，13-三體主要表現(xiàn)為全前腦、腦膜腦膨出、六指/趾畸形、多囊腎等。超聲可通過篩查特征性結(jié)構(gòu)畸形及軟指標(biāo)異常預(yù)測(cè)胎兒染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)。本組染色體異常12胎，包括21-三體5胎，18-三體3胎，13-三體2胎，45X 2胎。其中2胎早孕期超聲檢查未發(fā)現(xiàn)任何異常，10胎表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)異?；蜍浿笜?biāo)異常，8胎NT≥3.0 mm，7胎有結(jié)構(gòu)畸形。

總之，多數(shù)胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷時(shí)間可提前，以減少孕婦的心理創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也為臨床處理爭(zhēng)取時(shí)間。11～13+6周規(guī)范化超聲檢查值得推廣。

[1] Snijders RJM, Johnson S, Sebire NJ, et al. First-trimester ultrasound screening for chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol, 1996,7(3):216-226.

[2] Becker R, Wegner RD. Detailed screening for fetal anomalies and cardiac defects at the 11—13-week scan. Ultrasound Obstet Gynecol， 2006，27(6):613-618.

[3] Marques C, Mendes MC, Poli N, et al. First trimester fetal echocardiography. Gynecol Obstet Invest, 2008,65(3):162-168.

[4] 李勝利．胎兒畸形產(chǎn)前超聲與病理解剖圖譜．北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：2-12．

[5] 李勝利，張葵，田曉先．早孕期胎兒嚴(yán)重畸形的產(chǎn)前診斷．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2016，13(2)：83-95．

[6] 李勝利，華軒．11～13+6周早孕期胎兒超聲規(guī)范化掃查技術(shù)及判斷標(biāo)準(zhǔn)．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2014，11(1)：6-12．

[7] Jones KL. Morphogenesis anddysmorphogenesis//Smith DW. Recognizable patterns of human malformation. Philadelphia: W.B. Saunders, 1997：695-705.

[8] Michailidis GD, Papageorgiou P, Economides DL, et al. Assessment of fetal anatomy in the first trimester using two-and three-dimensional ultrasound. Br J Radiol, 2002，75(891):215-219.

[9] Markov D, Chernev T, Dimitrova V, et al. Ultrasound screening and diagnosis of fetal structural abnormalities between 11 and 14 gestational weeks. Akush Ginekol (Sofiia)， 2004，43(3):3-10.

[10] 羅德清,陳欣林,朱霞,等.產(chǎn)前超聲和MRI在診斷胎兒畸形中的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2016,32(4):586-590.