吳 薇，李榮杰，楊 薇，嚴 昆，張仲一，王 凇，陳敏華

(北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所超聲科 惡性腫瘤發(fā)病機制及轉化研究教育部重點實驗室，北京 100142)

原發(fā)性肝癌的常見治療方法主要包括手術切除、肝移植及消融治療[1]。盡管外科手術是首選治療方法，但能夠獲得手術機會的患者僅約20%～30%。因超聲引導下經皮射頻消融(radiofrequency ablation， RFA)治療具有微創(chuàng)、安全、有效的優(yōu)點，使一些不耐受手術切除的患者獲得根治機會[2-5]。但腫瘤大小、數目和部位一方面可提示腫瘤的進展程度，另一方面決定了進行射頻治療的難度，從而影響預后[6]。鄰近膈頂且體積較大的腫瘤目前仍是RFA治療的難題，原因在于腫瘤大范圍貼近膈肌消融時，RFA治療易造成膈肌損傷；如腫瘤存在來自膈肌的血供，則可能因血管損傷而引起出血；且RFA治療鄰近膈頂的較大肝癌易發(fā)生殘留，再次消融治療腫瘤細胞滅活較困難[7-8]。因此，RFA治療應盡量一次性精準滅活。本研究探討超聲引導下經皮RFA在鄰近膈頂較大肝癌治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2000年1月—2015年8月間于我院接受超聲引導下經皮RFA治療的176例鄰近膈頂較大病灶原發(fā)性肝癌患者(近膈組)的資料，其中男144例，女32例，年齡30～79歲，平均(58.7±11.0)歲；病灶最大徑3～6 cm；病灶邊緣距膈頂<1 cm。并選取同期接受治療的157例非鄰近膈頂的較大病灶原發(fā)性肝癌患者為對照組，其中男130例，女27例；病灶最大徑3～6 cm；病灶邊緣距肝被膜、肝內大血管、膽囊、腎臟或腸管等重要結構≥1 cm?；颊呔浥R床綜合診斷確診為原發(fā)性肝癌[9]。2組患者的臨床資料見表1。

1.2 儀器與方法 采用Aloka SSD-5500、Aloka SSD-4000、Aloka α-10、GE Logiq E9或GE Logiq 9彩色多普勒超聲診斷儀，小凸陣探頭，頻率2.5～5.0 MHz，配備穿刺引導架。RFA治療采用RITA 1500型(14G傘狀電極針)Tyco CC-1-220型(17G單電極針)、Olympus Celon Lab Power型(16G單電極針)消融儀。

對2組患者均行超聲引導下經皮RFA治療，治療前完善臨床相關檢查。射頻治療操作由2名醫(yī)師共同完成。首先行CEUS觀察腫瘤浸潤范圍，依據多切面立體掃查情況制定個體化消融治療方案。為避免膈肌損傷或肺內氣體影響腫瘤顯示，對近膈組經皮在膈上和/或膈下注射生理鹽水以分離肝臟與膈肌(膈下注水)；對照組中因肺內氣體導致腫瘤顯示不清的患者亦采用此方式。對近膈組先消融近膈區(qū)域，再消融其他區(qū)域。近膈組及對照組消融范圍均須達到完全覆蓋并超出癌周至少0.5 cm。對邊界不清晰、形態(tài)不規(guī)則的腫瘤需擴大范圍，至少超出瘤周0.5～1.0 cm。

1.3 療效評價 依據治療后影像學檢查(CEUS、增強CT/MRI)判斷療效。計算腫瘤早期滅活率、局部復發(fā)率及腫瘤新生率。消融區(qū)域超越腫瘤、邊界清晰、無增強認為腫瘤滅活；治療后1個月影像學檢查證實消融范圍無活性，但4～6個月后在消融灶周圍又出現異常強化認為局部復發(fā)；消融范圍以外的其他區(qū)域出現新的病灶認為存在異位復發(fā)或新生。觀察治療后患者并發(fā)癥情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0統計分析軟件，計量資料以±s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率表示，2組間比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier生存分析，以Log-Rank時序檢驗進行生存率比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組患者年齡(t=0.397，P=0.692)、性別(χ2=0.055，P=0.814)差異均無統計學意義。近膈組176例共184個病灶，平均最大徑(4.11±0.92)cm；對照組157例共174個病灶，平均最大徑(3.89±0.85)cm。2組病灶最大徑差異均無統計學意義(t=0.259，P=0.796)。

2.1 治療情況 RFA治療所用消融儀及電極針2組間差異無統計學意義(χ2=0.054，P=0.815)，近膈組RFA治療中膈下注水(圖1)的比例高于對照組(χ2=5.737，P=0.016)，見表2。

表1 近膈組和對照組患者臨床資料

表2 近膈組和對照組患者超聲引導下經皮RFA治療情況[個(%)]

注：膈下注水：經皮在膈上和/或膈下注射生理鹽水以分離肝臟與膈肌

圖1 患者男，71歲，原發(fā)性肝癌 A、B.RFA治療前CEUS動脈期肝右葉近膈肌病灶呈團狀強化，范圍約4.8 cm×3.8 cm； C.超聲引導下經皮RFA治療前于肝前及膈下注射生理鹽水200 ml； D、E.超聲引導下經皮RFA治療中，于腫瘤內放置第1、第2及第3根電極針； F.RFA治療后1個月復查增強CT動脈期肝右葉近膈肌病灶無強化

2.2 療效 近膈組與對照組腫瘤早期滅活率分別為92.93%(171/184)、97.12%(169/174)，局部復發(fā)率分別為20.65%(38/184)、12.07%(21/174)，腫瘤新生率分別為39.77%(70/176)、36.94%(58/157)。近膈組局部復發(fā)率高于對照組(χ2=4.786，P=0.028)。2組間早期滅活率及腫瘤新生率差異均無統計學意義(χ2=3.290、0.280，P=0.069、0.596)。

2.3 生存率 近膈組與對照組患者RFA治療后1、2、3、4、5年生存率差異無統計學意義(Log-RankP=0.203)，見表3、圖2。

2.4 并發(fā)癥 近膈組中8例發(fā)生嚴重并發(fā)癥，包括大量胸腔積液2例、血性胸腔積液2例、乳糜胸1例、肝功能損傷1例、肝膿腫1例、膽管擴張1例；對照組6例發(fā)生嚴重并發(fā)癥，包括大量胸腔積液3例、肝膿腫2例、膽系感染1例。2組間并發(fā)癥發(fā)生率差異無統計學意義(χ2=0.107，P=0.742)。

表3 2組患者超聲引導下經皮RFA治療后生存率(%)

3 討論

2004年Koda等[10]報道經人造胸腔積液后進行膈下肝腫瘤RFA，結果顯示腫瘤完全壞死率為88%，局部復發(fā)率為4.5%，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。鄰近膈肌的腫瘤易受肺氣體影響而顯示不良或顯示不全，近膈頂部較大腫瘤更是射頻治療的難題。由于腫瘤大范圍貼近膈肌在消融時易造成膈肌損傷，從而引起出血或腫瘤殘留，為再次消融治療帶來困難。因此，RFA治療近膈頂部較大腫瘤必須爭取一次性精準滅活。

圖2 近膈組及對照組生存率比較差異無統計學意義(P=0.203)

采取個體化治療方案及策略實施RFA治療近膈頂部較大腫瘤更有利于達到精準滅活的目的。膈下或膈上注水，不僅能保護膈肌，還可使超聲對膈頂部肝腫瘤的顯示得以改善；同時還應重視超聲掃查手法技巧[11]。在膈肌與肝腫瘤之間注射生理鹽水100～500 ml，制造人工腹腔積液分離腫瘤與膈?。辉谕ㄟ^人工腹腔積液保護膈肌的同時，由于右肺上移，可減少肺內氣體對CEUS圖像的影響，清晰顯示肝膈頂部腫瘤，使RFA治療更安全、徹底。消融順序也是RFA治療鄰近膈頂較大肝癌的關鍵，筆者認為應先消融鄰近膈肌的腫瘤區(qū)域后再消融其他區(qū)域，且進針方向自足側朝向膈肌，如采用傘狀電極針則在鄰近膈肌區(qū)域進行“拽拉式擴針”[12]。由于腫瘤較硬導致擴針受限造成鄰近膈肌的腫瘤區(qū)域消融范圍不足或腫瘤形態(tài)不規(guī)則時，可采用“追加消融法”或“拉壓式消融法”進行彌補。RFA治療中重視實時監(jiān)控射頻針位置及消融范圍，可有效預防并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結果顯示，RFA治療后近膈組與對照組的腫瘤早期滅活率、腫瘤新生率及生存率差異均無統計學意義(P均>0.05)；2組間并發(fā)癥發(fā)率差異亦無統計學意義(P=0.742)。

綜上所述，超聲引導下經皮RFA治療鄰近膈頂的較大肝癌時，應采取膈下注水等個體化治療方案及策略，以獲得較好的治療效果。

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