王 凇，郝艷紅,2，楊 薇*，吳 薇，嚴 昆，李榮杰，張仲一，白秀梅，姜彬彬，陳敏華

(1.北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所超聲科 惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室，北京 100142；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院超聲科，山西 太原 030001)

近年來，射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)治療肝腫瘤以其微創(chuàng)、安全、療效可靠、可重復性強等特點得到臨床廣泛認可。對早期癌癥患者，RFA治愈率可與手術(shù)相媲美[1]，通過合理規(guī)劃，即使對體積較大的腫瘤,也可獲得較好的療效[2-3]。目前經(jīng)皮RFA治療肝腫瘤的并發(fā)癥主要包括腹腔內(nèi)出血、氣胸、血胸、胸腔積液、肝膿腫、膽道損傷以及電極灼傷等。肝膿腫是RFA后常見嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約0.2%～0.6%[4]，可引起敗血癥、感染性休克、多器官衰竭甚至死亡。本研究回顧性分析肝癌經(jīng)RFA治療后發(fā)生肝膿腫患者的相關(guān)資料，探討RFA后發(fā)生肝膿腫的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2000年1月—2016年6月于我院接受RFA治療的1 643例原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌患者的資料(共3 100個病灶)，其中男1 162例，女481例，年齡11～91歲，平均(59.0±11.8)歲。共計2 330例次RFA治療。其中原發(fā)性肝癌973例，包括肝細胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)942例、膽管細胞癌(cholangiocellular carcinoma， CCC)31例；轉(zhuǎn)移性肝癌(metastatic liver carcinoma， MLC)670例?；颊叩呐R床資料見表1。

1.2 儀器與方法 RFA治療采用RITA 1500型RFA系統(tǒng)，最大功率200 W，頻率460 kHz，14G傘狀電極針(針長15 cm)；或采用Celon Lab POWER RFA系統(tǒng)，最大功率250 W，額定輸出頻率(470.00±10.00)kHz，16G雙極電極針，針長15～20 cm，裸針區(qū)針尖長3～4 cm。采用Aloka 4000或GE E9彩色超聲診斷儀引導RFA治療。超聲造影劑為聲諾維(Bracco公司)。

對患者均于RFA治療前通過增強CT或MRI及CEUS觀察肝內(nèi)情況，明確病灶大小、位置及與周圍組織關(guān)系等，擬定治療方案。RFA治療中持續(xù)監(jiān)測患者呼吸、血壓及心率。采用5%利多卡因2 ml于穿刺點行局部麻醉，超聲引導下將穿刺針置于靶點。超聲實時監(jiān)測病灶消融情況及消融區(qū)與周邊正常組織的關(guān)系。當超聲顯示強回聲覆蓋病灶全部區(qū)域時認為消融完全，停止消融。即刻行CEUS，確認無增強區(qū)域完全覆蓋病灶且范圍超過病灶邊緣0.5～1.0 cm后結(jié)束治療。

1.3 肝膿腫形成診斷標準 RFA治療后第2天進行血常規(guī)、生化等檢查，監(jiān)測體溫，并常規(guī)使用廣譜抗生素。對長期發(fā)熱或外周血白細胞持續(xù)升高的患者行超聲或增強CT檢查。術(shù)后肝膿腫形成診斷標準：①體溫>38.5℃，持續(xù)超過3天；②外周血白細胞計數(shù)>1×109/L或<4×109/L；③患者反復出現(xiàn)“發(fā)冷”或“發(fā)熱”；④細菌培養(yǎng)陽性；⑤感染性休克。如滿足以上任意一項，同時增強CT顯示病灶消融區(qū)邊緣增強和病灶內(nèi)積氣，則診斷為肝膿腫形成。

表1 肝癌患者的臨床資料(例，n=1 643)

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示。對10個肝癌RFA治療后肝膿腫形成的可能影響因素采用χ2檢驗進行單因素分析，包括患者年齡(≥60歲、<60歲)、性別(男、女)、糖尿病史(有、無)、肝功能Child-Pugh分級(A～C級)、手術(shù)史(有、無)、TACE治療史(有、無)、化療史(有、無)、腫瘤最大徑(<3 cm、3～5 cm、>5 cm)、腫瘤數(shù)目(單發(fā)、多發(fā))、腫瘤位置(特殊、非特殊；其中特殊位置指鄰近膈肌、肝被膜、消化道、腎臟、肝門、肝內(nèi)擴張膽管、膽囊、肝臟手術(shù)區(qū)，反之為非特殊位置)。并對其中差異有統(tǒng)計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肝膿腫發(fā)生情況 1 643例患者中，13例RFA治療后肝膿腫形成(膿腫組)，發(fā)生率0.79%(13/1 643)，另1 630例未發(fā)生肝膿腫(對照組)。HCC、CCC、MLC患者中肝膿腫發(fā)生率分別為0.85%(8/942)、6.45%(2/31)、 0.45%(3/670)。13例肝膿腫患者的一般情況見表2、圖1。

2.2Logistic回歸分析 單因素分析顯示糖尿病史、肝功能Child-Pugh分級、手術(shù)史、腫瘤位置與RFA治療后肝膿腫形成相關(guān)(P均<0.05)，而患者性別、年齡、腫瘤最大徑、化療史、TACE治療史、腫瘤數(shù)目與RFA治療后肝膿腫形成無關(guān)(P均>0.05)，見表3。對肝功能Child-Pugh分級、糖尿病史、手術(shù)史及腫瘤位置進行Logistic多因素分析，結(jié)果顯示糖尿病史、手術(shù)史及腫瘤位置為肝癌患者RFA治療后肝膿腫形成的獨立危險因素，見表4。

3 討論

RFA已被廣泛應(yīng)用于原發(fā)和轉(zhuǎn)移性肝癌的治療，但隨著該技術(shù)的不斷應(yīng)用，相關(guān)并發(fā)癥的防治也逐漸引起重視。RFA術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%～3.1%[5]。RFA治療后引起肝內(nèi)感染的因素較復雜，Rhim等[6]報道膽道系統(tǒng)異常(膽腸吻合、內(nèi)鏡下乳頭切開、膽腸瘺、膽道外引流和不明原因膽道積氣等)、免疫應(yīng)激狀態(tài)(糖尿病等)及經(jīng)動脈化療碘油栓塞術(shù)后均為重要的危險因素。本研究結(jié)果顯示，肝膿腫發(fā)生率為0.79%(13/1 643)，且未出現(xiàn)因肝膿腫死亡病例，但有研究[7]報道RFA治療后肝膿腫死亡率為5.56%，因此對RFA后肝內(nèi)感染仍應(yīng)引起高度重視。

表2 RFA治療后13例肝膿腫患者的一般情況

注：-：為非特殊位置

表3 肝癌RFA治療后肝膿腫形成的單因素分析(例)

表4 肝癌RFA治療后肝膿腫形成的多因素分析

圖1 患者男，46歲，肝S6段HCC，肝功能Child-Pugh B級 RFA治療中超聲觀察肝S6段腫瘤鄰近腎臟及腸管，可見動脈血流信號(A)，RFA治療后1個月CT提示肝腸粘連部位膿腫形成，內(nèi)部可見液化，腔內(nèi)含氣(B)，行超聲引導下穿刺置管引流(C)，經(jīng)抗感染治療后10天復查CT顯示膿腔明顯縮小(D)

本研究單因素分析顯示，肝癌RFA治療后肝膿腫形成與糖尿病史有關(guān)(χ2=11.94，P=0.01)。理論上，糖尿病患者無論是RFA治療還是手術(shù)治療，均是術(shù)后并發(fā)癥的高危因素，可能與患者全身免疫情況較差有關(guān)。 Curley等[8]認為手術(shù)聯(lián)合RFA治療可能引起肝膿腫的發(fā)生。另有研究[9]報道，對右上腹手術(shù)致腸粘連的患者采用RFA治療其鄰近腸管的腫瘤時易發(fā)生腸壁灼傷穿孔。N'Kontchou等[10]報道，RFA術(shù)后發(fā)生結(jié)腸穿孔可引起肝膿腫。本研究發(fā)現(xiàn)，RFA治療前手術(shù)史也與肝膿腫形成相關(guān)(χ2=6.23，P=0.01)。

本研究多因素分析顯示，腫瘤位置是否鄰近周圍重要臟器為RFA治療后肝膿腫形成的獨立危險因素之一，與Kondo等[11-12]的研究結(jié)果相符。本研究中，13例RFA治療后肝膿腫患者肝癌病灶鄰近消化道、腎臟、肝門等周圍重要臟器或大血管。手術(shù)治療聯(lián)合RFA，術(shù)后可能造成膽管損傷。此外，胃腸道來源肝轉(zhuǎn)移癌，術(shù)后胃腸道功能紊亂、菌群失調(diào)、細菌逆行等原因易引起感染，而RFA可致肝內(nèi)感染加劇，原因可能與高功率熱消融使肝內(nèi)迅速產(chǎn)生氣體，從而引起肝膿腫形成有關(guān)。Kim等[13]也認為RFA會引起產(chǎn)氣的肝膿腫形成。

Su等[14]通過多因素分析顯示，肝功能Child-Pugh分級是RFA后肝膿腫形成的風險因素之一。本研究與Su等[14]的研究結(jié)果相似，但不完全相同。本研究單因素分析結(jié)果顯示，肝功能Child-Pugh分級與肝膿腫形成有關(guān)，但進一步多因素分析顯示其并非獨立危險因素，可能與本研究中Child-Pugh B級或C級樣本量少有關(guān)。

本研究的局限性：①入組患者中肝癌病理類型包括HCC、CCC和MLC，且CCC患者樣本量過少，因此未將病理類型納入單因素及多因素分析，而不同病理類型與肝膿腫發(fā)生率是否存在一定的相關(guān)性尚需今后進一步分析；②僅關(guān)注患者RFA治療前諸多治療史中的其中一種與肝膿腫關(guān)系進行影響因素分析，而多種治療史與肝膿腫形成間是否存在聯(lián)系仍需探討。

綜上所述，肝膿腫是RFA引起的主要并發(fā)癥之一，RFA治療前患者的糖尿病史、手術(shù)史，腫瘤位置是影響治療后肝膿腫形成的重要因素。

[1] Chen MS, Li JQ, Zheng Y, et al. A prospective randomized trial comparing percutaneous local ablative therapy and partial hepatectomy for small hepatocellular carcinoma. Ann Surg, 2006,243(3):321-328.

[2] Chen MH, Yang W, Yan K, et al. Large liver tumors: Protocol for radiofrequency ablation and its clinical application in 110 patients—mathematic model, overlapping mode, and electrode placement process. Radiology, 2004,232(1):260-271.

[3] 高文,陳敏華,嚴昆,等.射頻消融治療非手術(shù)適應(yīng)證小肝癌療效分析.中國醫(yī)學影像技術(shù),2007,23(2):254-257.

[4] Meloni MF, Goldberg SN, Moser V, et al. Colonic perforation and abscess following radiofrequency ablation treatment of hepatoma. Eur J Ultrasound, 2002,15(1-2):73-76.

[5] Crocetti L, De Baere T, Lencioni R, et al. Quality improvement guidelines for radiofrequency ablation of liver tumours. Cardiovasc Intervent Radiol, 2010,33(1):11-17.

[6] Rhim H. Complications of radiofrequency ablation in hepatocellular carcinoma. Abdom Imaging, 2005,30(4):409-418.

[7] 翟博,夏念信,李曉燕,等.肝癌射頻消融后肝內(nèi)感染的影響因素分析.第二軍醫(yī)大學學報,2008,29(6):671-674.

[8] Curley SA, Marra P, Beaty K, et al. Early and late complications after radiofrequency ablation of malignant liver tumors in 608 patients. Ann Surg, 2004,239(2):450-458.

[9] Mulier S, Mulier P, Ni Y, et al. Complications of radiofrequency coagulation of liver tumours. Br J Surg, 2002,89(10):1206-1222.

[10] N'Kontchou G, Mahamoudi A, Aout M, et al. Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma: Long-term results and prognostic factors in 235 Western patients with cirrhosis. Hepatology, 2009,50(5):1475-1483.

[11] Kondo Y, Shiina S, Tateishi R, et al. Intrahepatic bile duct dilatation after percutaneous radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma: Impact on patient's prognosis. Liver Int, 2011,31(2):197-205.

[12] Chang IS, Rhim H, Kim SH, et al. Biloma formation after radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma: Incidence, imaging features, andclinical significance. AJR Am J Roentgenol, 2010,195(5):1131-1136.

[13] Kim MH, Choi MS, Choi YS, et al. Clinical features of liver abscess developed after radiofrequency ablation and transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma. Korean J Hepatol, 2006,12(1):55-64.

[14] Su X, Li N, Chen X, et al. Incidence and risk factors for liver abscess after thermal ablation of liver neoplasm. Hepat Mon, 2016,16(7):e34588.

三線表的規(guī)范格式

▲表序和表題：表序即表格的序號，一篇論文中如只有1個表格，則表序編為表1，表題即表格的名稱，應(yīng)準確得體并能確切反映表格的特定內(nèi)容且簡短精練。

▲項目欄：指表格頂線與欄目線之間的部分，欄目是該欄的名稱，反映了表身中該欄信息的特征或?qū)傩浴?/p>

▲表身：三線表內(nèi)底線以上，欄目線以下的部分叫做表身，是表格的主體表身內(nèi)的數(shù)字一般不帶單位，百分數(shù)也不帶百分號，均歸并在欄目中表身中不應(yīng)有空項，如確系無數(shù)字的欄，應(yīng)區(qū)別情況對待，在表注中簡要說明，不能輕易寫“0”或畫“-”線等填空，因“-”可代表陰性反應(yīng)，“0”代表實測結(jié)果為零。

▲表注：必要時，應(yīng)將表中的符號標記代碼，以及需要說明的事項，以最簡練的文字，橫排于表題下作為表注也可附注于表下。