徐旺達 白小涓 韓璐璐

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院干診科，遼寧 沈陽 110002)

女性心血管疾病的病理生理特點、臨床表現(xiàn)、疾病診斷、藥物代謝和防治策略有別于男性。高血壓、糖尿病和血脂異常是男性和女性共同的傳統(tǒng)心血管疾病的危險因素，這些危險因素的發(fā)病率和預(yù)后方面，男女性別間存在明顯差異〔1〕，因此女性心血管疾病的防治越來越受到廣泛關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)嚴格控制心血管疾病的危險因素，特別是多因素干預(yù)，能夠有效地預(yù)防和延緩心臟等靶器官的損害〔2，3〕。本文通過對老年心血管疾病患者年齡、疾病病史、用藥史、生化指標(biāo)和心臟結(jié)構(gòu)與功能進行多因素分析，探討影響老年心血管疾病患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的危險因素及性別差異。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2012年6～12月沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院住院的老年心血管疾病患者203例，年齡65～85歲，男性組111例，平均年齡(77.64±6.23)歲，女性組92例，平均年齡(75.68±5.11)歲。(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①2型糖尿病患者符合《中國2型糖尿病防治指南》(2013版)〔4〕的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②高血壓患者符合2010年《中國高血壓防治指南》〔5〕的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《2012ESC急慢性心力衰竭診治指南》〔6〕標(biāo)準(zhǔn)，排除癥狀性心力衰竭和左室射血分數(shù)(LVEF)<50%患者；②嚴重室性心律失常和心房顫動患者；③先天性心臟病或風(fēng)濕性心臟病患者；④嚴重腎衰竭患者，估算腎小球濾過率(eGFR)<55 ml·min-1·1.73 m-2(根據(jù)MDRD公式)；⑤陳舊性心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后及安置永久心臟起搏器患者；⑥惡性腫瘤患者。

1.2方法

1.2.1一般資料 記錄患者的年齡、性別、身高、體重、既往史、用藥史、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)；計算體重指數(shù)(BMI)。

1.2.2實驗室檢查 應(yīng)用日立7100全自動生化分析儀檢測總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、白蛋白(ALB)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、胱抑素(Cys)C、同型半胱氨酸(Hcy)、游離脂肪酸(FFAs)；利用MDRD公式計算eGFR；采用電化學(xué)發(fā)光免疫法測定B型利鈉肽(BNP)。

1.2.3超聲心動圖檢查 采用PHILIPS iE33彩色多普勒超聲顯像儀，探頭型號：S5-1，頻率2.5～3.5 MHz。患者取左側(cè)臥位，采用經(jīng)胸左心室長軸切面，測量左室舒末內(nèi)徑(LVEDd)，左室收縮末期容積 (LVESV)，左室舒張末期容積(LVEDV)，左心室后壁厚度 (LVPWd)，室間隔厚度 (IVST)及LVEF。使用脈沖式多普勒，于心尖四腔切面二尖瓣瓣尖水平檢測左室舒張早期二尖瓣流速峰值(E)、左室舒張晚期二尖瓣流速峰值(A)，并計算E/A。根據(jù) Devereux 公式計算左室質(zhì)量(LVM)、左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件行t及χ2檢驗；多因素分析采用多元逐步回歸方程。

2 結(jié) 果

2.1男性和女性組基礎(chǔ)疾病和臨床用藥情況比較 男性組高血壓和糖尿病的患病比例明顯高于女性組(P<0.05)，在用藥方面，男性組應(yīng)用鈣通道阻滯劑(CCB)和β受體阻滯劑(β-B)比例明顯高于女性組(P<0.05)。兩組血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)無顯著差異(P>0.05)。女性組冠心病患病比例明顯高于男性組(P<0.05)，見表1。

2.2男性和女性組一般體格檢查及實驗室檢查指標(biāo)比較 女性組SBP水平明顯高于男性組(P=0.01)，實驗室檢查女性組TC和HDL-C水平明顯高于男性組(P<0.05)，而男性組年齡、Scr、CysC及Hcy水平明顯高于女性組(P<0.05)，見表2。

2.3男性和女性組左室結(jié)構(gòu)及心功能指標(biāo)比較 男性組IVST、LVEDV和LVESV顯著大于女性組(P<0.05)；而LVPWd、LVMI、LVEF和E/A在男性和女性組間沒有顯著差異(P>0.05)，見表3。

表1 兩組基礎(chǔ)疾病和臨床用藥情況比較〔n(%)〕

表2 兩組一般體格檢查及實驗室檢查指標(biāo)比較

表3 兩組心臟結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)比較

2.4男性和女性組左室結(jié)構(gòu)和功能多因素分析 見表4。以年齡、冠心病、高血壓、糖尿病、ACEI/ARB、CCB、β-B、BMI、SBP、DBP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ALB、eGFR、Hcy、FFAs及BNP為自變量，LVMI、LVEF和E/A比值為因變量，利用多元逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，男性組LVMI與DBP正相關(guān)(B=0.877，P<0.05)；LVEF與CCB正相關(guān)(B=2.739，P<0.05)，與BNP負相關(guān)(B=-0.012，P<0.05)；E/A與eGFR正相關(guān)(B=0.003，P<0.05)，與FFAs負相關(guān)(B=-0.154，P<0.05)。女性組LVMI與DBP正相關(guān)(B=0.359，P<0.05)；LVEF與CCB負相關(guān)(B=-0.257，P<0.05)；E/A比值與高血壓病史負相關(guān)(B=-0.149，P<0.05)。

表4 兩組心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響因素多元逐步回歸分析

3 討 論

隨著年齡的增長，心臟結(jié)構(gòu)及功能都會有一定的變化，主要表現(xiàn)在：心臟增大，室間隔增厚，舒張功能減弱，E/A進一步減小〔7〕，以往研究發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病等心血管病危險因素在老年患者心臟結(jié)構(gòu)和功能改變中也發(fā)揮著重要的作用〔8，9〕。

雖然高血壓、糖尿病、血脂異常是男性和女性共同的心血管疾病危險因素，但它們在發(fā)病率和預(yù)后方面有明顯的性別差異。國內(nèi)外研究顯示老年人群高血壓、糖尿病、血脂異常的患病率女性高于男性〔10，11〕。而本研究發(fā)現(xiàn)男性組高血壓、糖尿病的患病比例顯著高于女性組，其原因可能與本研究的男女兩組病人年齡有差異有關(guān)。2010年中國居民調(diào)查顯示，在50歲前TC和TG水平男性高于女性，50歲以后女性高于男性〔11〕，本研究結(jié)果顯示女性患者TC水平顯著高于男性組，而TG水平未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異。研究發(fā)現(xiàn)血壓水平也存在性別差異，女性絕經(jīng)期后SBP水平高于男性〔12〕，這是由于絕經(jīng)后女性血壓的隨齡增長的速度明顯大于男性〔13〕。本研究中高血壓患者已經(jīng)接受降壓藥物治療，但女性組SBP水平仍顯著高于男性組。此外國外研究發(fā)現(xiàn)性別對左室的大小及僵硬度對左室功能的影響?yīng)毩⒂谄渌难芗膊　?4〕。本研究也發(fā)現(xiàn)男性患者LVEDV、LVESV，還有LVPWd都大于女性患者，這與國外的另一項研究結(jié)果基本一致〔15〕。

近期國內(nèi)的一項研究發(fā)現(xiàn)中國人群左室結(jié)構(gòu)和舒張功能改變與SBP和DBP相關(guān)性最強〔16〕，另一項國外研究也得出相似的結(jié)論〔17〕，但他們的結(jié)論中沒有區(qū)分性別間的差異。本研究發(fā)現(xiàn)對于心臟結(jié)構(gòu)和功能改變的影響因素存在著性別差異，女性組LVMI與SBP呈正相關(guān)。一項針對中國高血壓人群的研究顯示女性SBP是左室結(jié)構(gòu)改變的主要危險因素〔18〕，國外的一項研究也得出相同的結(jié)論〔19〕。本研究發(fā)現(xiàn)男性LVMI與SBP正相關(guān)，而Rosendorff等〔20〕人的以老年男性為研究對象，得出LVMI與SBP相關(guān)性最強，其次為DBP，這與我們的研究結(jié)果有所不同，可能與我們所收集的男性病例中SBP控制比較理想有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)左室舒張功能改變的影響因素也存在性別差異，女性左室舒張功能與高血壓呈正相關(guān)，國外研究顯示高血壓是女性舒張性心功能不全的最主要的危險因素〔21，22〕，這與本研究結(jié)果一致，近期Marijana等〔9〕人的研究也證實高血壓是女性左心舒張功能障礙的獨立危險因素，絕經(jīng)后的女性由于高血壓的作用比男性更易發(fā)生向心性左室肥厚〔23〕，從而左室順應(yīng)性下降，進一步導(dǎo)致左室舒張功能障礙。而本研究發(fā)現(xiàn)男性左室舒張功能與eGFR正相關(guān)，Masugata等〔24〕研究發(fā)現(xiàn)在心血管病人群中eGFR是左室肥厚和左室舒張功能下降的預(yù)測因子。另外兩項研究表明eGFR和心臟彩超指標(biāo)E/A具有明顯的相關(guān)性〔25，26〕。而我們的研究發(fā)現(xiàn)左室舒張功能僅在老年男性心血管病患者中與腎功能相關(guān)，其原因可能與老年人的eGFR變化存在性別差異有關(guān)，研究證實老年男性eGFR下降的速度明顯比女性快〔27〕，這種性別差異與腎小球結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)因素及性激素對腎小球細胞的作用不同有關(guān)。對于CCB對于男性和女性組LVEF影響得出了相反的結(jié)論，可能與本研究納入病例所應(yīng)用的CCB存在差別，以及用藥的依從性不同有關(guān)，需要進一步的研究證實。

1Song X，Adam GT，Zethelius B，etal.Obesity attenuates gender differences in cardiovascular mortality〔J〕.Cardiovasc Diabetol，2014；13(19)：144.

2Boussageon R，Bejan-Angoulvant T，Saadatian-Elahi M，etal.Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality，cardiovascular death，and microvascular events in type 2 diabetes：meta-analysis of randomised controlled trials〔J〕.BMJ，2011；343(26)：d4169.

3Bangalore S，Kumar S，Lobach I，etal.Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose：observations from traditional and Bayesian random-effects meta-analyses of randomized trials〔J〕.Circulation，2011；123(24)：2799-810.

4中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2013版)〔J〕.中國糖尿病雜志，2014；6(7)：447-97.

5中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010〔J〕.中華高血壓雜志，2011；19(8)：701-43.

6Anguita M，Comin J，Almenar L，etal.Comments on the ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012〔J〕.Rev Esp Cardiol (Engl Ed)，2012；65 (10)：874-8.

7Luis M，Carlos Er，John GF，etal.Diagnosis of elderly patients with heart failure〔J〕.Eur J Heart Fail，2012；14(10)：1097-103.

8Oe Y，Shimbo D，Ishikawa J，etal.Alterations in diastolic function in masked hypertension：findings from the Masked Hypertension Study〔J〕.Am J Hypertens，2013；26(6)：808-15.

9Marijana V，Tadic MD，Branislava A，etal.Gender influence on left ventricular structure and function in metabolic syndrome.Are women at greater risk〔J〕?J Clin Ultrasound，2013；41(9)：538-45.

10Gu D，Wildman RP，Wu X，etal.Incidence and predictors of hypertension over 8 years among Chinese men and women〔J〕.J Hypertens，2007；25(3)：517-23.

11王志會，王臨虹，李鏈沖，等.2010年中國60歲以上居民高血壓和糖尿病及血脂異常調(diào)查〔J〕.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2010；46(10)：922-6.

12樊曉寒，李建軍，惠汝太.血壓水平及調(diào)節(jié)機制的性別差異〔J〕.中華高血壓雜志，2010；18(11)：1021-4.

13Sandberg K，Ji H.Sex differences in primary hypertension〔J〕.Biol Sex Differ，2012；14(1)：7.

14Regitz-Zagrosek V，Oertelt-Prigione S，Seeland U，etal.Sex and gender differences in myocardial hypertrophy and heart failure〔J〕.Circ J，2010；74(7)：1265-73.

15Yeon SB，Salton CJ，Gona P，etal.Impact of age，sex，and indexation method on MR left ventricular reference values in the Framingham Heart Study offspring cohort〔J〕.J Magn Reson Imaging，2015；41(4)：1038-45.

16Zhang Y，Li Y，Liu M，etal.Cardiac structure and function in relation to cardiovascular risk factors in Chinese〔J〕.BMC Cardiovasc Disord，2012；12(1)：86.

17Lim YH，Kim YM，Shin J，etal.Association of heart rate and left ventricular structure in a rural population in Korea〔J〕.Clin Exp Hypertens，2014；36(3)：165-72.

18Wang SX，Xue H，Zou YB，etal.Prevalence and risk factors for left ventricular hypertrophy and left ventricular geometric abnormality in the patients with hypertension among Han Chinese〔J〕.Chin Med J，2012；125(1)：21-6.

19Tasevska-Dinevska G，Kennedy LM，Cline-Iwarson A，etal.Gender differences in variables related to B-natriuretic peptide，left ventricular ejection fraction and mass，and peak oxygen consumption，in patients with heart failure〔J〕.Int J Cardiol，2011；149(3)：364-71.

20Rosendorff G，Go O，Schmeidler J，etal.Correlation of arterial blood pressure and compliance with left ventricular structure and function in the very elderly〔J〕.J Am Soc Hypertens，2012；6(1)：48-55.

21Regitz-Zagrosek V，Lehmkuhl E，Lehmkuhl HB.Heart failure：are there gender aspects〔J〕?Internist (Berl)，2008；49：422-6，428.

22Lenzen MJ，Rosengren A，Scholteop Reimer WJ，etal.Management of patients with heart failure in clinical practice：differences between men and women〔J〕.Heart，2008；94(3)：e10.

23Kuch B，Muscholl M，Luchner A，etal.Gender specific differences in left ventricular adaptation to obesity and hypertension〔J〕.J Hum Hypertens，1998；12(10)：685-91.

24Masugata H，Senda S，F(xiàn)uminori Goda，etal.Echocardiographic assessment of the cardio-renal connection：is left ventricular hypertrophy or diastolic function more closely correlated with estimated glomerular filtration rate in patients with cardiovascular risk factors〔J〕?Clin Exp Hypertens，2010；32(2)：113-20.

25Sato B，Yoshikawa D，Ishii H，etal.Relation of plasma indoxyl sulfate levels and estimated glomerular filtration rate to left ventricular diastolic dysfunction〔J〕.Am J Cardiol，2013；111(5)：712-6.

26Zhou JM，Cui XT，Jin XJ，etal.Association of Renal Biochemical parameters with left ventricular diastolic dysfunction in a community-based elderly population in china：a cross-sectional study〔J〕.PLoS One，2014；9(2)：e88638.

27Xu R，Zhang LX，Zhang PH，etal.Gender differences in age-related decline in glomerular filtration rates in healthy people and chronic kidney disease patients〔J〕.Nephrology，2010；23(11)：20.