曾金明，孫利波，姜艷菊，陳康亮，陳世振，蔣 琳，李 佳，石慶林，趙小峰，陳慧芳，馮俊芳，徐偉健

（上海中冶醫(yī)院，上海 200941）

隨著現(xiàn)代工業(yè)水平提高，管理能力的提升，安全及環(huán)保意識(shí)的增強(qiáng)，慢性溶劑汽油非常少見。慢性溶劑汽油是在職業(yè)過程中沒有注意安全防護(hù)造成的，溶劑汽油主要成分是正己烷類化合物，主要經(jīng)呼吸道吸收，也可經(jīng)消化道和皮膚吸收[1]，我院收治的10例患者均是慢性溶劑性汽油中毒后，來院進(jìn)行康復(fù)治療?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年10月～2017年3月收治的慢性汽油中毒致周圍神經(jīng)損害患者10例，診斷符合職業(yè)性慢性正己烷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ84-2002）[2]。均為女性，年齡18～36歲，平均29.3歲；均為同一車間的黃金清洗工，工作時(shí)間21～72天，平均47.2天；來本院就診時(shí)間均為發(fā)病后8～10個(gè)月。

1.2 基本情況調(diào)查

分析本組病例發(fā)生環(huán)境分析，該工廠已經(jīng)進(jìn)行金、銀清洗業(yè)務(wù)10余年之久，沒有發(fā)生過中毒事件，僅2013年后，業(yè)務(wù)量增加，黃金車間改為汽油清洗，事故發(fā)生是2015年10月～2016年1月（冬季），業(yè)務(wù)量猛增，臨時(shí)組建一個(gè)清洗車間，面積僅90 m2，有二扇窗戶，也從未開啟過，沒有排風(fēng)口進(jìn)行通風(fēng)換氣，有一臺(tái)柜式空調(diào)，最多時(shí)有30余位女工同時(shí)作業(yè)，每人一個(gè)汽油桶（10～20 L），僅戴一性口罩進(jìn)行防護(hù)，樹膠指頭套，超長工作時(shí)間是本次中毒的另一個(gè)主要因素，最長是早上8點(diǎn)～深夜2點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)頭暈、四肢麻木，未引起重視，以為工作時(shí)間過長，春節(jié)放假期間，這十名患者反復(fù)跌倒，乏力、不能行走，當(dāng)?shù)鼐驮\，未查出原因，僅認(rèn)為是感冒等等，回上海相互詢問，才發(fā)現(xiàn)時(shí)有共同特點(diǎn)，在外院診斷慢性汽油中毒，進(jìn)行營養(yǎng)神經(jīng)、對(duì)癥治療、康復(fù)訓(xùn)練，未進(jìn)行高壓氧治療，略好轉(zhuǎn)。

1.3 臨床表現(xiàn)

所有患者均感頭暈不適、四肢麻木、感覺減退、下肢乏力、甚至不能行走，反復(fù)跌倒，癥狀重者長期臥床；有八例患者均有膝關(guān)節(jié)疼痛不適，長期臥床者和體重最輕者各一人，無膝關(guān)節(jié)疼痛，有一例患者有抑郁、焦慮癥狀。入院檢查結(jié)果顯示：患者以下肢深感覺、淺感覺障礙、平衡功能障礙、步行協(xié)調(diào)能力障礙為主，肌力下降不明顯，部分肌群有5-級(jí)表現(xiàn)，上肢感覺和肌力正常，四肢肌張力正常。八例有膝關(guān)節(jié)疼痛患者，膝關(guān)節(jié)MR檢查顯示分別或者都有：內(nèi)、外側(cè)半月板變性，前、后交叉韌帶受損，膝關(guān)節(jié)少量積液，髕骨軟化等膝關(guān)節(jié)軟組織受損表現(xiàn)。

1.4 評(píng)估方法

1.4.1 平衡功能測(cè)定[3]

治療前、后進(jìn)行sensamove平衡功能測(cè)定儀，是評(píng)估患者的站位平衡能力，分別測(cè)定雙足前、后及左、右與0度相比較的背離角度，測(cè)定時(shí)間是一分鐘，電腦自動(dòng)計(jì)算出其平均值為測(cè)定值，評(píng)估計(jì)算方法是比較其決對(duì)值，其背離角度越大平衡功能越差。

1.4.2 感覺神經(jīng)測(cè)定

我們參照：脊髓感覺功能評(píng)分量表，進(jìn)行下肢感覺評(píng)估：從L1至S5的九對(duì)脊神經(jīng)感覺分布點(diǎn)進(jìn)行輕觸覺和針刺觸覺評(píng)估，0分無感覺、1分為感覺減退、2分為感覺正常，每個(gè)點(diǎn)單側(cè)正常為4分，雙側(cè)正常共計(jì)為72分。

1.5 治療方法

1.5.1 高壓氧治療

高壓氧治療方案：升壓20分鐘，穩(wěn)壓治療70分鐘，20'（5'）×3--1.2ATA（大氣壓）（吸純氧20分鐘，間隙吸空氣五分鐘，穩(wěn)壓治療壓力1.2ATA），減壓20分鐘，治療時(shí)間共計(jì)：110分鐘，一次/天，10次/療程，均共治療4個(gè)療程。簽署知情同意書、告知治療的注意事項(xiàng)。

1.5.2 鼠神經(jīng)生長因子

所有患者均予：鼠神經(jīng)生長因子（武漢海特生物制藥股份有限公司），20 ug/支，每天一支，深部肌肉注射，治療時(shí)間是八周。

1.5.3 康復(fù)訓(xùn)練

前四周進(jìn)行肌力訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，肌電生物反饋和深淺感覺功能訓(xùn)練，推拿針灸、其中感覺訓(xùn)練：包括震動(dòng)、按摩、漸進(jìn)壓力、叩擊、浸入療法，或使用冰水以及采用Rood技術(shù)、Kabat-Knott-Voss技術(shù)（又稱為PNF技術(shù)）中的感覺促進(jìn)治療技術(shù)[4]。后4周增加肌肉力量耐力訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)10例患者治療前、后平衡功能測(cè)定的均值進(jìn)行比較，即雙足前、后及左、右與0度相比較的背離角度；感覺功能評(píng)分進(jìn)行比較，這三對(duì)治療前、后數(shù)據(jù)比較；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前、后比較表

表1 兩組治療前、后比較表

感覺評(píng)定 平衡功能評(píng)定足左右 足前后治療前 44.70±5.40 6.54±1.89 5.23±1.17治療后 65.70±4.79 1.67±0.72 1.57±0.56

3 討 論

溶劑汽油具有毒性，易燃、易揮發(fā)、有特殊氣味等特點(diǎn)，高脂溶性并有蓄積作用的化學(xué)物質(zhì)是慢性中毒的基礎(chǔ)[5]，汽油主要以蒸汽形態(tài)，主要通過呼吸道吸收，皮膚也能少量吸收，慢性汽油中毒主要是安全防護(hù)意識(shí)差造成。

文獻(xiàn)報(bào)道，短時(shí)間內(nèi)吸入較大量的汽油，可引起支氣管強(qiáng)烈收縮、痙攣肺通氣功能障礙，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、氣促；同時(shí)會(huì)引起肺內(nèi)上皮細(xì)胞損害，肺主細(xì)血管壁和肺泡壁通透性增加，肺間質(zhì)水腫、壞死、肺泡塌陷，造成換氣功能障礙，高濃度引起呼吸中樞麻痹，救治不及時(shí)會(huì)危及生命[6]。本組患者均無咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸道癥狀，故無急性中毒癥狀。

本組患者均有頭暈不適、四肢麻木、下肢乏力、甚至不能行走，反復(fù)跌倒，癥狀重者長期臥床，有八例患者均有膝關(guān)節(jié)疼痛不適。癥狀最重者和體重最輕者無膝關(guān)節(jié)不適，這主要是在早期的康復(fù)治療過程中，由于神經(jīng)肌肉控制能力差，可能是早期康復(fù)訓(xùn)練不當(dāng)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的損傷。

溶劑汽油系混合烴類化學(xué)物，含正己烷為5%左右，可以引起周圍神經(jīng)病，的主要有害物質(zhì)，正己烷毒性作用影響神經(jīng)能量代謝，導(dǎo)致以軸索脫髓鞘損害為主的周圍神經(jīng)病變，臨床表現(xiàn)為頭痛、頭昏、失眠、四肢麻木、四肢無力、下肢僵硬及深、淺感覺障礙。研究表明，正己烷的代謝產(chǎn)物2、5-己二酮為原發(fā)性神經(jīng)毒物質(zhì)，抑制神經(jīng)細(xì)胞酶的活性，特別是抑制神經(jīng)纖維中糖酵解酶-磷酸果糖激酶、甘油醛-3磷酸脫氫酶、2磷酸甘油脫氫酶的活性，使糖酵解受抑，造成能量代謝障礙，引起軸突全長酶的活性抑制，軸突運(yùn)動(dòng)障礙而導(dǎo)致神經(jīng)纖維變性。HBO促進(jìn)周圍神經(jīng)損傷（PNI）后神經(jīng)元功能的恢復(fù)，其機(jī)理相當(dāng)復(fù)雜，主要有以下幾個(gè)方面的變化：（1）促進(jìn)神經(jīng)元的再生，HBO促進(jìn)雪旺氏細(xì)胞的變性、增殖和遷移；巨噬細(xì)胞向損傷區(qū)的定向趨化；對(duì)變性雪旺氏細(xì)胞和崩解髓鞘吞噬，軸漿的運(yùn)輸與軸突的再生等方面的變化。（2）可通過對(duì)多種細(xì)胞和相關(guān)因子、基因的調(diào)控，加速損傷神經(jīng)纖維遠(yuǎn)端華勒變性及軸突和髓鞘的修復(fù)，并促進(jìn)吞噬細(xì)胞對(duì)破壞的軸突、髓鞘殘片的吞噬清除，同時(shí)促進(jìn)斷裂神經(jīng)近端的清理，加快斷端神經(jīng)近端支芽生長速度。（3）高壓氧通過改善細(xì)胞供氧，增加有氧代謝，使ATP生成增強(qiáng)，使神經(jīng)元細(xì)胞的Na-K-ATP酶的活性增加，細(xì)胞膜和細(xì)胞器膜通透性改善，使谷氨酸、葡萄糖、丙氨酸等維持在一個(gè)穩(wěn)定水平，促進(jìn)神經(jīng)元恢復(fù)。（4）高壓氧能抑制神經(jīng)元的凋亡，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)生長因子、腫瘤壞死因子、熱休克蛋白、抑制Bcl-2家族基因的表達(dá)等，抑制神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡。

康復(fù)訓(xùn)練：早期由于神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)能力差，以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，保護(hù)膝關(guān)節(jié)損傷進(jìn)一步加重，以感覺刺激訓(xùn)練，采用Rood技術(shù)、PNF技術(shù)等體本體感覺的刺激，充分激活和集合神經(jīng)感受器、肌肉感受器，促進(jìn)深、淺感覺神經(jīng)功能的恢復(fù)，后期逐漸加入主動(dòng)的肌肉耐力訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練等，促進(jìn)感覺、運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)功能的恢復(fù)。

通過本組臨床觀察，10例患者治療前后的平衡測(cè)定、感覺測(cè)定均有明顯改善。我們認(rèn)為慢性汽油中毒所致的周圍神經(jīng)損害的臨床治療應(yīng)及早采用高壓氧治療，同時(shí)配合神經(jīng)營養(yǎng)藥物及其他綜合性的康復(fù)訓(xùn)練措施，是促進(jìn)PNI后患者功能的恢復(fù)非常有效的方法之一。

本報(bào)道為臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，樣本量小，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理僅供參考，但是該組患者的診斷、治療過程、治療方法和結(jié)果卻值得同大家討論。

[1] 李秀安,樊凌沁.6例慢性溶劑汽油中毒的調(diào)查[J].中國工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2008,21(6):193-194.

[2] 張明清,高樹坤,謝紅霞.急性汽油中毒的護(hù)理體會(huì)[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥,2015,10(1):193-194.

[3] 王連成,章禮勤,張 襪,等.平衡和步態(tài)分析測(cè)試在老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的應(yīng)用.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2015,27(3):251-253.

[4] 曾金明,趙小峰.陳 強(qiáng),等.高壓氧聯(lián)合PNF治療對(duì)腦卒中肢體功能障礙的影響.中國醫(yī)藥指南,2016,14(28):128-129.

[5] 卓藝玲.急性汽油中毒8例搶救與護(hù)理[J].中國工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2008,21(6):1235-1236.

[6] 陶寧寧,劉志宏,劉 軍.汽油中毒致急性肺損傷29例治療體會(huì)[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2014,(36):925-926.