葉芳余

(1.浙江大學(xué) 金華醫(yī)院，浙江 金華 321000；2.金華市中心醫(yī)院，浙江 金華 321000)

冠心病是全球死亡率最高的疾病之一，我國冠心病發(fā)病率逐年攀升.冠狀動脈(有時稱冠脈)造影是診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的一種常用而且有效的方法，是一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù).作為診斷冠心病“金標(biāo)準(zhǔn)”的冠狀動脈造影術(shù)，選擇正確的造影導(dǎo)管是手術(shù)成功的關(guān)鍵，在手術(shù)過程中應(yīng)使造影導(dǎo)管開口與冠脈開口指向同軸、大小與冠脈大小匹配，并能在主動脈根部獲得良好的支撐等.目前導(dǎo)管的選擇往往是憑醫(yī)生個人經(jīng)驗及喜好，有一定的盲目性.胸部CT可清晰顯示主動脈根部及冠狀動脈開口影像，并可獲得導(dǎo)管選擇的所需數(shù)據(jù).本研究將明確胸部CT指導(dǎo)冠脈造影術(shù)導(dǎo)管選擇的可行性.

1 研究方法

1.1 研究對象與檢查方法

選取2016年1月至2016年9月期間，于金華市中心醫(yī)院行冠脈造影術(shù)、且術(shù)前行胸部CT檢查的200例患者為研究對象.其中男性132例，年齡42～93歲，平均69.5歲；女性68例，年齡47～82歲，平均66.9歲.

采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的型號為Brilliance iCT 256和Ingenuity Core 128 的CT機進行低劑量胸部CT檢查，掃描完成后自動用容積方式重建數(shù)據(jù)包.

1.2 圖像后處理

采用philips intellispace portal 工作站內(nèi)的胸部CT分析軟件，對CT主機采集的數(shù)據(jù)進行處理.通過容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)等成像技術(shù)，獲得主動脈根部直徑、冠脈開口位置、冠脈走向、有無鈣化等數(shù)據(jù)與信息.

1.3 獲取的數(shù)據(jù)

1.3.1 主動脈根部直徑.于左冠竇上方1～2 cm處測量前后徑和左右徑，詳見表1和表2.

1.3.2 左右冠脈開口朝向.測量冠脈開口走向與升主動脈側(cè)壁長軸方向的夾角.詳見表3.

1.3.3 左右冠脈開口位置.將左右冠竇分別進行9分隔，分為上前、上中、上后、中前、中中、中后、下前、下中、下后，以及異位開口于竇外等，標(biāo)注開口位置(其中開口位于冠狀竇和升主動脈移行部的左冠33例、右冠10例，均按竇內(nèi)上部統(tǒng)計).詳見表4.

表1 男性主動脈前后徑及左右徑測量數(shù)據(jù)

前后徑和左右徑/mm前后徑左右徑例占比/%例占比/%30< 1511 360030～359773 486347 7336～401410 615743 18>4064 55129 09

表2 女性主動脈前后徑及左右徑測量數(shù)據(jù)

前后徑和左右徑/mm前后徑左右徑例占比/%例占比/%30< 811 7657 3530～355377 941927 9436～40710 293348 53>40001116 18

表3 左右冠脈近端走向與主動脈側(cè)壁長軸夾角

范 圍左冠右冠例占比/%例占比/% >120°2713 500 0100°～120°9045 031 580°～100°6130 52110 560°～80°157 53417 040°～60°73 56331 520°～40°00 07939 5

1.3.4 工作角度.導(dǎo)管尋找冠脈開口時，球管投照角度以冠脈開口與主動脈側(cè)壁呈切線位時，最有利于手術(shù)操作.測量當(dāng)冠脈開口與主動脈側(cè)壁呈切線位時，其與人體矢狀線的夾角，以左前斜為主.詳見表5.

1.4 選擇造影導(dǎo)管

造影導(dǎo)管的區(qū)別主要是頭端管和遠端管的不同，因此將CT測量結(jié)果分別與造影導(dǎo)管進行匹配，以此選擇適合當(dāng)前病人的造影導(dǎo)管，并根據(jù)CT影像數(shù)據(jù)確定工作角度.

表4 左右冠狀動脈開口位置

位置左冠右冠例占比/%例占比/%上前147 084 0上中8140 52412 0上后7839 06432 0中前00 000 0中中94 594 5中后178 58442 0下前00 000 0下中00 021 0下后00 084 0竇外10 510 5

表5 冠脈工作角度

角度左冠右冠橋血管例占比/%例占比/%例占比/%<20°42 000 020°～29°3316 521 030°～39°6130 52311 540°～49°6432 04924 550°～59°2512 57035 060°～69°94 54723 5>70°21 073 5右前斜21 021 051

1.5 冠狀動脈造影術(shù)

所有患者經(jīng)橈動脈入路，采用泰爾茂或cordis 6F橈動脈鞘、麥瑞通普通親水導(dǎo)絲，行冠狀動脈造影術(shù).術(shù)后拔出鞘管，用彈力繃帶加壓包扎2 h.

2 結(jié)果

本組患者均使用胸部CT檢查所獲得的相關(guān)數(shù)據(jù)確定工作角度，選擇合適的造影導(dǎo)管，且順利完成手術(shù).首先根據(jù)測量獲得的冠脈工作角度確定DSA機的角度，然后通過主動脈根部前后徑及左右徑、冠脈開口位置、近端走向等選擇造影導(dǎo)管.在選擇導(dǎo)管時，應(yīng)優(yōu)先選用5F左右共用管，而其使用條件是主動脈根部直徑3.5±0.3 cm，左右冠狀動脈開口位于竇內(nèi)上部，且右冠脈開口角度在80°以內(nèi).200例患者中，有71例選擇了5F左右共用管；33例左冠狀動脈開口位于左冠竇和主動脈移行部的，選擇Amplatzer左冠導(dǎo)管且取得了很好的效果；其余選擇JL/JR 3.0～JL 6.0中的不同型號，根據(jù)前后徑指導(dǎo)右冠導(dǎo)管的選擇，根據(jù)左右徑指導(dǎo)左冠導(dǎo)管的選擇，具體型號根據(jù)主動脈根部直徑+0.3～0.5確定.例如，左右徑為3.5 cm時，選擇JL 4.0導(dǎo)管進行左冠狀動脈造影.200例患者僅一例因?qū)Ч軓澱鄹鼡Q，其余均大小、選型合適，并順利完成手術(shù).

3 討論

3.1 胸部CT指導(dǎo)冠脈造影術(shù)導(dǎo)管選擇分析

目前在實際工作中，冠脈造影導(dǎo)管的選擇往往僅憑臨床醫(yī)生的個人經(jīng)驗或者喜好，存在極大的盲目性.雖然大多數(shù)左冠脈造影可用judkins左冠導(dǎo)管來完成(86.8%)，但還有約13%的病例須換用Amplatz左冠導(dǎo)管或Voda左冠導(dǎo)管才能完成造影[1].而在這些完成的病例中，仍存在以下問題：

a.不知冠脈開口的具體位置，術(shù)中盲目尋找，導(dǎo)致導(dǎo)管很難準(zhǔn)確到達冠脈開口處；

b.不知主動脈寬度，致使導(dǎo)管未能獲得很好支撐，使其在造影過程中極有可能脫離冠脈口；

c.不知冠脈開口走向，導(dǎo)致導(dǎo)管與冠脈開口不同軸；

d.選擇的導(dǎo)管大小與冠脈大小不匹配，導(dǎo)致顯影效果差；等等.

以上這些問題不僅會導(dǎo)致手術(shù)時間延長、放射輻射劑量增大、造影劑用量增加、造影效果差等結(jié)果，而且還會有手術(shù)并發(fā)癥甚至手術(shù)失敗等風(fēng)險.

有研究表明，術(shù)前超聲測量的主動脈近端內(nèi)徑(AAO)與術(shù)中實際采用的造影導(dǎo)管大小呈顯著相關(guān)性.行冠狀動脈造影前準(zhǔn)確測量AAO，可為臨床醫(yī)師選擇合適的造影導(dǎo)管提供重要的參考數(shù)據(jù)[2-3]，而胸部CT不但可以準(zhǔn)確測量AAO，還可以獲得更多的數(shù)據(jù).螺旋CT通過容積重現(xiàn)技術(shù)能直觀顯示冠脈開口等信息[4]，在實際運用中，若明確了冠狀動脈開口處內(nèi)徑，可根據(jù)內(nèi)徑大小選擇合適的導(dǎo)管型號；若明確了開口位置，則在造影過程中可根據(jù)左、右冠狀動脈開口的不同解剖特點旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，減少對動脈管壁的損傷；若明確了不同的起始走向，則可指導(dǎo)導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)[5].隨著CT設(shè)備性能的提升，其所測數(shù)值更加精確.當(dāng)前最新技術(shù)在心血管亞毫米層厚的掃描時間僅需5 s左右，使得整個心臟掃描能在盡可能少的心動周期內(nèi)完成[6].并且隨著計算機軟件技術(shù)不斷發(fā)展，CT三維影像后處理變得更加簡便且效率更高[7].通過獲得的影像數(shù)據(jù)，可以有針對性地選擇5F左右共用管，它在保證手術(shù)成功的同時減少X光照射時間和并發(fā)癥，成功率高，對患者損傷小，可使其較早下床活動，易于為患者接受[8].

3.2 胸部CT推廣

讓每位患者術(shù)前進行胸部CT檢查是否可行？國際放射防護委員會指出，每增加1 mSv的X線照射劑量，則增高5/105的概率引發(fā)腫瘤[9]，因此必須嚴格控制胸部CT檢查.近年來隨著CT技術(shù)的進步，低劑量CT得到廣泛應(yīng)用，MSCT胸部低劑量掃描不僅可以保證CT圖像的診斷質(zhì)量，還可大幅度地降低患者的電離輻射傷害，符合國際放射防護委員會(ICRP)醫(yī)用輻射防護最優(yōu)化的要求[10].目前低劑量CT是檢測早期無癥狀肺癌的有效方法，可提高檢出率，在肺癌篩查中發(fā)揮了重要作用，實現(xiàn)疾病的早期診斷和治療[11-14].隨著低劑量CT技術(shù)的不斷成熟，其運用范圍將更加廣泛，其較低的照射劑量及明顯高于X線片的陽性檢出率，完全可在健康體檢中廣泛應(yīng)用，使CT有可能像普通數(shù)字型胸片一樣，成為肺部疾病的常規(guī)檢查方法，并逐漸應(yīng)用于肺部以外的其它部位，滿足臨床對肺部和各種疾病的普查、診斷和治療的需要[15-17].

3.3 數(shù)據(jù)存儲、傳輸

圖像的大容量存儲和傳輸將極大提高數(shù)據(jù)的使用效率和周期.目前醫(yī)學(xué)影像存儲與傳輸系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication System，PACS)已經(jīng)在國內(nèi)醫(yī)院廣泛使用，實現(xiàn)了醫(yī)院內(nèi)部影像資源共享[18]，使圖像的讀取、后處理更加方便快捷.移動終端與物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)等的應(yīng)用讓 PACS運作更加靈活，而云計算與云存儲技術(shù)可以實現(xiàn)異構(gòu)存儲設(shè)備的整合，實現(xiàn)區(qū)域范圍內(nèi)數(shù)據(jù)的存儲共享，圖像保存時間可達3～5年.隨著PACS功能覆蓋區(qū)域的逐漸擴大，以及醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)之間的逐步完善，使得影像資料在區(qū)域內(nèi)的協(xié)同共享成為可能[19].

4 總結(jié)

Ricketts,Amplatzer,Judkins等在初始設(shè)計不同造影導(dǎo)管時，應(yīng)是根據(jù)人體的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計的.胸部CT具有真實反映人體結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)的能力，并通過后處理技術(shù)獲得豐富的數(shù)據(jù)，能最大程度符合各類導(dǎo)管的設(shè)計意圖.隨著研究的深入，人們或許能獲得更多優(yōu)化導(dǎo)管選擇的數(shù)據(jù)及方式.就目前而言，通過胸部平掃CT指導(dǎo)冠脈造影術(shù)的導(dǎo)管選擇，是一種方便、快捷、安全可靠的方法，使得導(dǎo)管的選擇可視化，不僅為冠脈介入手術(shù)提供有效指導(dǎo)，而且縮短了手術(shù)時間、減少了輻射劑量及并發(fā)癥，且將胸部CT的應(yīng)用范圍進一步擴大.而低劑量胸部CT的推廣、大容量數(shù)據(jù)存儲和傳輸技術(shù)的應(yīng)用，將推動胸部CT指導(dǎo)冠脈造影術(shù)導(dǎo)管選擇技術(shù)的開展.

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