張楷廣，高延征，余正紅，王紅強(qiáng)，張敬乙，施新革，高坤，邢帥，邵佳

【摘 要】目的：觀察局部減壓融合內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合局部復(fù)方倍他米松注射治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法：選取行單節(jié)段腰椎減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)的腰椎間盤突出癥患者175例，按照術(shù)中是否局部復(fù)方倍他米松注射將患者分為治療組82例和對照組93例，記錄患者術(shù)后癥狀改善情況、生活質(zhì)量、腰椎日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)（JOA評分）、腰部疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分以及并發(fā)癥情況。

結(jié)果：納入患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均獲隨訪，術(shù)后6個月隨訪時全部達(dá)到骨性融合；術(shù)后1周、6個月、

1年腰椎JOA評分和生活能力（ADL）評分逐漸增加，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后1周腰椎JOA評分和生活能力（ADL）評分，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后3 d、1周、6個月、1年，2組患者VAS評分逐漸降低，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后3 d治療組腰部VAS評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間盤突出癥，可取得良好的效果，聯(lián)合局部復(fù)方倍他米松注射可有效緩解患者術(shù)后早期神經(jīng)癥狀，對于因手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，具有良好的控制作用。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥；減壓融合內(nèi)固定術(shù)；復(fù)方倍他米松；局部注射；療效觀察

Clinical Observation on the Treatment of Lumbar Disc Herniation with Decompression Fusion and Internal Fixation Therapy Combined with Local Injection of Compound Betamethasone

ZHANG Kai-guang，GAO Yan-zheng，YU Zheng-hong，WANG Hong-qiang，ZHANG Jing-yi，SHI Xin-ge，

GAO Kun，XING Shuai，SHAO Jia

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical curative effect of decompression fusion and internal fixation therapy combined with local application of compound betamethasone in the treatment of lumbar disc herniation.Methods：One hundred and seventy five cases with lumbar disc herniation underwent lumbar interbody fusion surgery，according to intraoperative topical application of compound betamethasone，were divided into an observation group（82 cases）and a control group（93 cases）.The improvement of the postoperative symptoms，the quality of life，the JOA score of the lumbar spine，and the complications of the patients were recorded.Results：Surgery of all patients included was successful，and the postoperative follow-up for them was done.The follow-up after 6 months showed that all patients obtained bone fusion.Respectively after 1 week，

6 months and 1 year after surgery，lumbar JOA score and ability of daily life（ADL）score of patients gradually increased，and compared with that before operation，the differences were statistically significant（P < 0.05）.

One week after operation，the differences of the lumbar JOA score and the ADL score between the two groups were statistically significant（P < 0.05），and the observation group was better than the control group.After 3 days，

1 week，6 months and 1 year，the VAS score of waist pain in both groups decreased gradually and the differences were statistically significant（P < 0.05）compared with those before operation.Three days after operation，the VAS score of waist pain in the observation group was better than the control group，and the difference was statistically significant（P < 0.05）.Conclusion：Decompression fusion and internal fixation therapy can obtain a good effect for the treatment of lumbar disc herniation.When combined with local application of compound betamethasone，it can effectively relieve early postoperative neurological symptoms and control the inflammatory reaction caused by surgical trauma.endprint

【Keywords】 lumbar disc herniation；decompression fusion and internal fixation therapy；compound betamethasone；local injection；clinical observation

隨著我國老齡化的加劇，手機(jī)、平板電腦等的普及，腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）、頸椎病等脊柱退行性疾病的發(fā)生率逐年增加，已成為脊柱外科的常見病、多發(fā)病。近年來，隨著脊柱外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)用材料和藥物的深入發(fā)展，LDH的治療方法逐漸增多，早期主要采用臭氧注射、髓核切吸術(shù)、膠原酶溶盤術(shù)、射頻消融術(shù)、椎間孔鏡等微創(chuàng)技術(shù)[1]，晚期有減壓融合內(nèi)固定術(shù)、減壓非融合手術(shù)、小開窗技術(shù)等開放手術(shù)[2]。開放手術(shù)可以較好切除突出的椎間盤和局部增生骨質(zhì)，徹底解除神經(jīng)壓迫；但由于創(chuàng)傷較大[3]，術(shù)后早期患者存在嚴(yán)重的疼痛，無法及時改善由于炎癥引起的臨床癥狀。為此，本院自2008年3月開始，在減壓融合內(nèi)固定手術(shù)基礎(chǔ)上，局部復(fù)方倍他米松注射治療LDH患者，

現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2008年3月至2015年3月在本院就診的單節(jié)段LDH患者175例，按照歷史對照原則，分為治療組82例和對照組93例。治療組男38例，女44例；年齡37～62歲，平均（51.73±11.37）歲；病程5～17個月，平均（6.51±3.74）個月；體質(zhì)量指數(shù)25～31 kg·m-2，

平均（28.75±13.07）kg·m-2；病變椎節(jié)：L3～4椎間盤9例，L4～5椎間盤34例，L5～S1椎間盤39例。對照組男46例，女47例；年齡34～65歲，平均（53.36±12.54）歲；病程4～16個月，平均（6.24±3.16）個月；體質(zhì)量指數(shù)24～33 kg·m-2，

平均（29.20±10.34）kg·m-2；病變椎節(jié)：L3～4椎間盤11例，L4～5椎間盤40例，L5～S1椎間盤42例。2組患者在性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、病變椎節(jié)等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義

（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①有明確的病史：主訴癥狀包括腰部疼痛，或放射性下肢疼痛及行走無力，可伴馬尾神經(jīng)癥狀，影響日常生活及工作。②體征：下肢存在特定神經(jīng)分布區(qū)感覺、運(yùn)動、反射異常；雙側(cè)或單側(cè)直腿抬高試驗、骨神經(jīng)牽拉試驗陽性或陰性，具有診斷意義。③輔助檢查：腰椎MRI、腰椎CT等影像學(xué)檢查示存在明確的腰椎退變、椎間盤突出且壓迫硬膜或神經(jīng)根的表現(xiàn)[4-5]。④臨床治療：經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)、消炎止痛等系統(tǒng)的臨床對癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)，但易反復(fù)，且進(jìn)行性加重。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②保守治療3個月以上效果不佳或無效；③病例資料完整及隨訪資料完整，可溯源；④機(jī)體條件可耐受手術(shù)及麻醉；⑤具備自主行為能力，能夠獨(dú)立完成隨訪。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①無法耐受手術(shù)和麻醉者；②椎弓根畸形或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；③隨訪資料和病例資料不全者；④合并糖尿病、腫瘤、結(jié)核、艾滋病等重大基礎(chǔ)疾病者；⑤對激素藥物過敏者；⑥存在激素使用禁忌證者。

2 方 法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前，所有納入患者均行腰椎正側(cè)位X線片、腰椎病變節(jié)段CT平掃、腰椎MRI平掃等3項檢查，評估患者椎弓根對螺釘?shù)哪褪艹潭?；進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片等基礎(chǔ)檢查，評估患者的手術(shù)和麻醉耐受程度。

2.2 手術(shù)過程 麻醉成功后，取俯臥位，胸腹部墊空，常規(guī)消毒鋪巾，貼護(hù)皮膜，取后正中切口，依次切開皮膚，深筋膜，保留棘上韌帶，沿棘上韌帶依次剝離兩側(cè)椎旁肌至兩側(cè)關(guān)節(jié)突外側(cè)，分別向病變椎間盤上下椎體椎弓根置入4枚椎弓根螺釘，上下椎體部分棘突及椎板切除黃韌帶，充分減壓硬膜、探查減壓神經(jīng)根。經(jīng)側(cè)路咬除突出椎間盤及髓核至肉眼下干凈為止，終板鉸刀刮除間隙上下終板軟骨，沖洗切口。置入適合型號的椎間融合器，預(yù)彎固定棒，安裝，固定，術(shù)中透視釘棒及融合器位置良好，充分沖洗術(shù)野，見無活動出血，治療組患者于手術(shù)切口局部軟組織注射復(fù)方倍他米松

2 mg，置橡膠引流管一根，逐層關(guān)閉切口。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予抗炎、預(yù)防感染、營養(yǎng)神經(jīng)、保護(hù)胃黏膜藥物。術(shù)后48 h內(nèi)拔出引流管（引流量< 50 mL）。術(shù)后3 d鼓勵患者床上下肢功能鍛煉，1周后在腰圍保護(hù)下下床活動。術(shù)后3個月去掉腰圍。

2.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后3，6，12個月行X線檢查，評估患者植骨融合情況；采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者術(shù)后疼痛程度改變情況；采用腰椎日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)（JOA評分）評價腰椎功能改善情況；采用生活能力（ADL）評分評估自理能力改善情況；術(shù)后隨訪期間記錄患者并發(fā)癥。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，多組數(shù)據(jù)比較采用單因素ANOVA方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

納入患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，且均順利完成，術(shù)中未發(fā)生神經(jīng)損傷、大出血、麻醉意外、脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間12個月，隨訪過程中未發(fā)生骨性斷釘、斷棒、內(nèi)植物移位等不良事件。

3.1 2組臨床療效比較 術(shù)后3個月，治療組74例

達(dá)到骨性融合，8例部分融合；對照組88例達(dá)到骨性融合，5例部分融合。2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 0.833，P = 0.722）。部分融合患者于術(shù)后給予對癥治療，在術(shù)后6個月隨訪時已經(jīng)全部達(dá)到骨性融合。

3.2 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義endprint

（P > 0.05）。見表1。

3.3 2組手術(shù)前后腰部VAS評分比較 術(shù)后1周、6個月、1年，2組腰部VAS評分均逐漸降低，與術(shù)前3 d相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后3 d治療組腰部VAS評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.036）。見表2。

3.4 2組手術(shù)前后腰椎JOA評分比較 術(shù)后1周、6個月、1年，2組腰椎JOA評分均明顯逐漸提高，與術(shù)前3 d比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后1周治療組腰椎JOA評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.041）。見表3。

3.5 2組手術(shù)前后ADL評分比較 術(shù)后1周、

6個月、1年，2組患者ADL評分均明顯逐漸提高，與術(shù)前3 d比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后1周治療組ADL評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.023）。見表4。

4 討 論

LDH是腰腿痛的常見原因，是脊柱外科的一種常見病、多發(fā)病，臨床常表現(xiàn)為腰部酸脹痛，下肢坐骨神經(jīng)分布區(qū)疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)

量[2]。本病由于長時間的疼痛癥狀，極易導(dǎo)致焦慮、抑郁等心理障礙，給社會、家庭帶來諸多不便，增加家庭負(fù)擔(dān)[6-8]。目前，對于LDH的治療，主要有保守治療、微創(chuàng)治療、手術(shù)治療[9-15]。保守治療可有效緩解因炎癥刺激引起的疼痛癥狀，對于壓迫導(dǎo)致的麻木等癥狀效果欠佳，且由于長時間活動較少，引起骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等并發(fā)癥。微創(chuàng)治療包括椎間孔鏡技術(shù)、通道技術(shù)等，對于單節(jié)段、單純性LDH有很好的療效。微創(chuàng)治療不適用并發(fā)椎管狹窄、椎體滑脫的LDH患者，因微創(chuàng)治療破壞了纖維環(huán)的結(jié)構(gòu)，存在復(fù)發(fā)風(fēng)險。開放手術(shù)通過切除退變椎間盤和增生骨質(zhì)、椎間融合等可徹底治愈腰椎間盤突出，但是創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，神經(jīng)根往往因術(shù)中反復(fù)牽拉、刺激等因素導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)癥狀一過性加重[13-14]，給患者的術(shù)后快速康復(fù)造成一定的障礙。

復(fù)方倍他米松注射液是一種臨床上常用的激素類藥物，屬可溶性復(fù)方倍他米松酯與微溶性倍他米松酯的復(fù)方制劑，具有較強(qiáng)的抗炎、抗風(fēng)濕和抗過敏作用。復(fù)方倍他米松磷酸鈉具有很強(qiáng)的可溶性，在注射后吸收迅速，起效快[8-12]。二丙酸倍他米松具有微溶性，為前者提供一個緩慢吸收的貯庫，可持續(xù)發(fā)揮作用，從而長時間控制癥狀。局部注射可有效緩解和治療骨關(guān)節(jié)炎、脊神經(jīng)根炎、筋膜炎等炎性疾病引起的疼痛癥狀。

影響減壓融合內(nèi)固定手術(shù)治療LDH臨床療效的因素有很多，比如術(shù)前長期的神經(jīng)壓迫、椎間盤突出引起炎癥因子的刺激[10]、術(shù)中對神經(jīng)根的反復(fù)牽拉。手術(shù)打破了椎管的封閉結(jié)構(gòu)，神經(jīng)外膜受到炎癥因子的刺激，如術(shù)中局部注射復(fù)方倍他米松可有效抑制神經(jīng)局部的炎性因子，緩解上述原因引起的術(shù)后疼痛癥狀[11-14]。通過本研究可以看出，治療組患者術(shù)后疼痛癥狀明顯低于對照組，同時術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用時間也明顯縮短，在一定程度上增加患者手術(shù)信心和依從性，加速術(shù)后康復(fù)，縮短患者住院時間，減輕家庭的負(fù)擔(dān)[15-16]。

由于本研究采用單中心、小樣本回顧性分析，不可避免地導(dǎo)致數(shù)據(jù)收集和隨訪過程中出現(xiàn)一定程度上的信息性偏倚；但由于2組患者年齡、性別分布均衡，在一定程度上給予了糾正。

通過本研究的實施，可以看出后路減壓植骨融合術(shù)聯(lián)合局部注射復(fù)方倍他米松治療LDH，可在充分減壓的基礎(chǔ)上，減輕局部炎癥及因術(shù)中反復(fù)刺激導(dǎo)致的損傷癥狀[17]。本研究實施過程中采用歷史對照試驗，2組患者基線資料均衡，對手術(shù)遠(yuǎn)期效果滿意，隨訪采用電話、信封、郵件及門診復(fù)查等多種途徑進(jìn)行，保證了患者的隨訪依從性[18]，以及研究結(jié)果的真實性和可靠性。

由此可知，后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合局部注射復(fù)方倍他米松治療LDH，可有效減輕傷口局部因手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛癥狀，減少術(shù)后止痛藥物的應(yīng)用，安全性強(qiáng)，不增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，縮短住院時間，減輕家庭負(fù)擔(dān)。該技術(shù)操作簡便，易于學(xué)習(xí)，便于推廣應(yīng)用。

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收稿日期：2017-05-22；修回日期：2017-07-18endprint