安妍 郭彩紅 祖菲

[摘要] 目的 探討影響中老年2型糖尿病患者血肌酐水平的相關(guān)因素，為臨床上更好地預(yù)防該類并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)。 方法 收集2017年1～12月北京航天總醫(yī)院內(nèi)分泌科診治的年齡≥45歲，明確診斷為2型糖尿?。═2DM）、資料記載較完整的183例患者，依據(jù)患者血肌酐水平分為兩組：A組血肌酐正常組126例，血肌酐≤104 μmol/L；B組血肌酐升高組57例，血肌酐>104 μmol/L。采集兩組患者的年齡、體重指數(shù)（BMI）、糖尿病病程、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）與高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血尿酸（UA）、尿微量白蛋白（UMA）的水平進(jìn)行分析。 結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，年齡、糖尿病病程、FPG、HbA1c、TG、TC、UA、UMA在兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；多變量Logistic回歸分析結(jié)果顯示，篩選出糖尿病病程、HbA1c、TC、UA、UMA是血肌酐升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。 結(jié)論 在中老年2型糖尿病患者中，患者的糖尿病病程、HbA1c、TC、UA及UMA是血肌酐水平升高的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 中老年人；2型糖尿?。谎◆?；臨床指標(biāo)

[中圖分類號(hào)] R587 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）09（c）-0050-04

[Abstract] Objective To explore the relationship between serum creatinine level and clinical indicators in middle-aged patients with type 2 diabetes mellitus， and provide evidence for better prevention of such complications in clinic. Methods Clinical data of 183 type 2 diabetes mellitus （T2DM） patients with complete data records and ≥45 years old， admitted to the Department of Endocrinology， Beijing Aerospace General Hospital from January to December 2017. All the cases were divided into two groups according to the level of serum creatinine. Group A was normal serum creatinine group （n = 126）， the serum creatinine was ≤104 μmol/L， and group B was serum creatinine elevated group （n = 57）， serum creatinine was >104 μmol/L. Age， body mass index （BMI）， diabetes course， fasting blood glucose （FPG）， glycosylated hemoglobin （HbA1c）， triglyceride （TG）， total cholesterol （TC）， low density lipoprotein cholesterol （LDL-C） and high density lipoprotein cholesterol （HDL-C）， serum uric acid （UA）， urine microalbumin （UMA） of the two groups were collected and analyzed. Results Single factor analysis showed that， age， course of diabetes， FPG， HbA1c， TG， TC， UA， UMA had statistically significant difference between the two groups （P < 0.05）. Multiple Logistic regression analysis showed that， the course of diabetes mellitus， HbA1c， TC， UA， UMA were independent risk factors for the increase of serum creatinine （P < 0.05）. Conclusion The patient′s diabetes course， HbA1c， TC， UA and UMA are the risk factors for increase of serum creatinine among the middle-aged patients with type 2 diabetes mellitus.

[Key words] Middle aged patients； Type 2 diabetes mellitus； Serum creatinine； Clinical indicators

2型糖尿病為內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見(jiàn)病，隨著人類飲食結(jié)構(gòu)及生活環(huán)境的改變，2型糖尿病的發(fā)病率逐年升高，我國(guó)近年來(lái)糖尿病研究顯示，糖尿病的發(fā)病率達(dá)11.6%[1]，同時(shí)，糖尿病并發(fā)癥嚴(yán)重影響著糖尿病患者的生活質(zhì)量，目前糖尿病腎病不僅是2型糖尿病常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥，而且成為終末期腎病的主要原因[2]。有研究顯示，糖尿病腎病進(jìn)展迅速，患者會(huì)在短期內(nèi)發(fā)展為終末期腎病[3]。且目前尚沒(méi)有可以治愈的藥物，因此如何掌握患者的病情進(jìn)展尤為重要。本研究旨在通過(guò)對(duì)中老年2型糖尿病患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的分析，了解影響血肌酐水平的相關(guān)因素，從而指導(dǎo)臨床對(duì)可控因素進(jìn)行積極治療，延緩甚至減少終末期糖尿病腎病的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象來(lái)源于2017年1～12月北京航天總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）內(nèi)分泌科診治的年齡≥45歲，明確診斷為2型糖尿病、資料記載較完整的患者。2型糖尿病診斷依據(jù)2015年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，糖尿病癥狀加任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dL），或空腹血漿葡萄糖（FPG）≥7.0 mmol/L（126 mg/dL），或葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖值（OGTT 2hPG）≥11.1 mmol/L（200 mg/dL），其他情況均需重復(fù)檢測(cè)以便確診。糖尿病癥狀指多尿、煩渴多飲和難以解釋的體重減輕。任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間?？崭怪?～10 h無(wú)任何熱量攝入。葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）采用75 g無(wú)水葡萄糖負(fù)荷。本課題通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)治療方法等知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有原發(fā)性腎病、泌尿系統(tǒng)疾病者；②伴糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等糖尿病相關(guān)的急性并發(fā)癥者；③嚴(yán)重心肝腎功能不全者；④腫瘤患者及患有自身免疫系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病者；⑤發(fā)熱、各種應(yīng)激狀態(tài)者；⑥服用腎毒性或影響尿蛋白、血尿酸、血脂及凝血功能的藥物者。最終入選患者共計(jì)183例，其中男105例，平均年齡（53.39±7.40）歲；女78例，平均年齡（58.32±7.07）歲。依據(jù)患者血肌酐水平分為兩組：A組為血肌酐正常組126例，血肌酐≤104 μmol/L；B組為血肌酐升高組57例，血肌酐>104 μmol/L。

1.2 方法

所有研究對(duì)象均詳細(xì)詢問(wèn)病史，均測(cè)量身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）；測(cè)定靜脈生化等檢驗(yàn)指標(biāo)及尿微量白蛋白（UMA）：所有研究對(duì)象接受隔夜禁食8～10 h，采集空腹靜脈血樣及尿樣，應(yīng)用貝克曼CX5全自動(dòng)生化分析儀，應(yīng)用酶法檢測(cè)患者的空腹血糖（FPG）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、血尿酸（UA），應(yīng)用兩點(diǎn)終點(diǎn)法檢測(cè)患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）與高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）；應(yīng)用SYSMEX-G8儀器檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c），采用高效液相離子交換色譜法；應(yīng)用日立7600儀器檢測(cè)UMA，采用鄰苯三酚紅比色法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析中，以血肌酐為因變量，各項(xiàng)代謝指標(biāo)為自變量，采用多變量Logistic回歸分析來(lái)分析2型糖尿病患者血肌酐水平的影響因素，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料及化驗(yàn)指標(biāo)比較

B組年齡、病程、FPG、HbA1c、TG、TC、UA、UMA水平明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；而性別、BMI、LDL-C、HDL-C在兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析

以血肌酐為因變量，各項(xiàng)代謝指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多變量Logistic回歸分析，篩選出糖尿病病程、HbA1c、TC、UA、UMA是導(dǎo)致血肌酐水平升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的飛速發(fā)展，人們的生活水平不斷提高，生活方式較過(guò)去發(fā)生了巨大的變化，我國(guó)糖尿病的發(fā)病率逐年上升，2型糖尿病主要見(jiàn)于45歲以上的中老年人，隨著人口的老齡化，醫(yī)療水平的不斷提高，糖尿病患者的壽命明顯延長(zhǎng)，2型糖尿病的慢性并發(fā)癥受到越來(lái)越多的關(guān)注，糖尿病腎病的發(fā)病人數(shù)也在逐年增加，多項(xiàng)研究表明，糖尿病腎病現(xiàn)已成為終末期腎病的主要原因[5]，也是糖尿病患者重要的死亡原因，如果不能得到及時(shí)、合理、有效的治療，極易給患者及家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)。因此我們要積極尋找糖尿病患者血肌酐水平升高的相關(guān)因素，并加以積極干預(yù)，從而延緩或減少終末期腎病的發(fā)生，本研究主要就糖尿病腎病血肌酐水平升高的相關(guān)因素進(jìn)行探討。

本研究的結(jié)果顯示糖尿病病程、HbA1c、TC、UA、UMA是2型糖尿病患者血肌酐水平升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

多項(xiàng)研究結(jié)果中指出糖尿病病程越長(zhǎng)、HbA1c越高，越容易發(fā)展為糖尿病腎病[6-7]，與本研究中顯示糖尿病病程、HbA1c均與血肌酐升高相關(guān)的結(jié)論一致。糖尿病腎病的發(fā)生率隨病程和HbA1c值增加而呈升高趨勢(shì)，HbA1c是血紅蛋白在高血糖作用下的產(chǎn)物，主要反映患者過(guò)去2～3個(gè)月的平均血糖情況。隨著血糖水平升高，HbA1c隨之增高，高血糖狀態(tài)可活化腎素-血管緊張素系統(tǒng)，使血管緊張素Ⅱ形成增多，導(dǎo)致腎上腺素合成減少，裂孔隔膜破壞，出現(xiàn)蛋白尿[8]；同時(shí)高糖狀態(tài)，可下調(diào)膜蛋白podocin和突觸極蛋白的表達(dá)，促進(jìn)足細(xì)胞凋亡[9]，且高糖可通過(guò)增加組蛋白乙?；赴笔够钚匝醮厣稍黾樱鹱慵?xì)胞氧化應(yīng)激損傷[10]，導(dǎo)致腎組織缺氧，增加腎小球?yàn)V過(guò)壓，形成腎臟高濾過(guò)狀態(tài)。也可激活多遠(yuǎn)醇旁路途徑，導(dǎo)致細(xì)胞腫脹破壞，引起血流動(dòng)力學(xué)異常[11]，導(dǎo)致腎小球基底膜增厚等多種損害[12]。長(zhǎng)期高糖產(chǎn)生的高滲透作用增加腎小球?yàn)V過(guò)率，引起腎小球肥大損傷；另外長(zhǎng)期高血糖直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞；高血糖引起的糖基化終末產(chǎn)物與系膜細(xì)胞上的糖基化終末產(chǎn)物受體（RAGE）結(jié)合，誘導(dǎo)活性氧自由基（ROS）產(chǎn)生，氧化應(yīng)激從多個(gè)角度損傷腎臟[13-14]，如氧化應(yīng)激誘導(dǎo)腎小球足細(xì)胞的凋亡[15-16]，最終導(dǎo)致糖尿病腎病，導(dǎo)致血肌酐升高。

糖尿病患者多存在脂代謝異常，目前研究認(rèn)為，TC、TG、LDL-C等均與動(dòng)脈硬化的關(guān)系密切，同時(shí)脂代謝異常為2型糖尿病發(fā)病的重要病理過(guò)程，血脂異?？蓪?dǎo)致：①膽固醇沉積，促使泡沫細(xì)胞形成，病理過(guò)程類似于動(dòng)脈粥樣硬化的血管損傷。②腎內(nèi)脂肪酸含量變化，促進(jìn)腎小球高濾過(guò)。③血脂增加后，改變腎小球毛細(xì)血管凝血狀態(tài)，改變腎小球血流動(dòng)力學(xué)[17]。④促進(jìn)氧自由基生成增多，引起腎小球損傷。本研究中，提示高膽固醇水平是血肌酐升高的重要危險(xiǎn)因素，而其他血脂情況與血肌酐的相關(guān)性有待于進(jìn)一步研究。

本研究觀察到，UA升高也是血肌酐升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，UA升高提示尿酸通過(guò)腎臟排泄減少，另一方面UA濃度升高可激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，抑制一氧化氮合成，使腎小動(dòng)脈血管收縮，刺激血管平滑肌細(xì)胞增生，同時(shí)UA水平升高伴隨氧自由基水平升高，并參與炎性反應(yīng)，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常[18-20]，對(duì)已出現(xiàn)的血管病變產(chǎn)生推波助瀾的作用，最終引發(fā)腎小球高囊內(nèi)壓、白蛋白尿、血肌酐升高等病理?yè)p害。

UMA為帶負(fù)電荷的大分子，大部分在腎近曲小管被重吸收。當(dāng)腎臟微血管灌注不良，內(nèi)皮損傷后，釋放血管活性物質(zhì)，造成腎小球硬化，屏障缺陷，基底膜通透性增高[21-23]。而UMA也是全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志，臨床上常評(píng)估腎臟的微血管病變，與糖尿病腎病密切相關(guān)，與該研究中的結(jié)論UMA的升高也是血肌酐升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素一致。

因此本研究認(rèn)為糖尿病腎病的發(fā)展與糖尿病病程、HbA1c、TC、UA、UMA密切相關(guān)，合并上述結(jié)果異常，更容易出現(xiàn)血肌酐升高，因此在中老年糖尿病患者中，要尤為注意對(duì)上述各項(xiàng)指標(biāo)的干預(yù)，努力做到延緩或者減少終末期腎病的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

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（收稿日期：2018-05-03 本文編輯：金 虹）