周俏吟 申毅鋒 李石良

[摘要] 腕管綜合征是腕部正中神經(jīng)受到卡壓而引起的一種神經(jīng)病癥。腕管的解剖結(jié)構(gòu)使得腕橫韌帶增厚時容易壓迫正中神經(jīng)從而引發(fā)腕管綜合征。對于輕中度腕管綜合征，針刀治療比其他治療更有優(yōu)勢。針刀通過松解腕橫韌帶釋放腕管壓力治療腕管綜合征。本文主要從近幾年腕管的解剖、針刀的治療和針刀治療的機(jī)制三方面論述相關(guān)研究進(jìn)展。

[關(guān)鍵詞] 針刀；腕管綜合征；解剖；治療

[中圖分類號] R681.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）09（c）-0147-03

[Abstract] Carpal tunnel syndrome is a neurological disorder caused by the compression of the median nerve in the wrist. The anatomical structure of the carpal tunnel makes it easy for the transverse carpal ligament to thicken and compress the median nerve to trigger carpal tunnel syndrome. For mild to moderate carpal tunnel syndrome， needle knife treatment is more advantageous than other treatments. The needle knife treats the carpal tunnel syndrome by releasing the transverse wrist ligament to release carpal tunnel pressure. This article mainly discusses the related research progress from the aspects of the carpal tunnel anatomy， the treatment of the needle knife and the mechanism of needle knife treatment in recent years.

[Key words] Needle knife； Carpal tunnel syndrome； Anatomy； Treatment

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）又稱遲發(fā)性正中神經(jīng)麻痹，是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受到壓迫而引起的病癥。CTS已經(jīng)逐漸成為一種常見病，發(fā)病患者中有50%左右病變累及雙手并有一定致殘性[1]。針刀療法是隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步而開發(fā)的現(xiàn)代治療技術(shù)。針對腕橫韌帶增厚而導(dǎo)致的輕中度CTS，針刀療法有其獨(dú)特優(yōu)勢。本文對其近年來相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行論述。

1 腕管的解剖

腕管是腕前區(qū)的一個骨纖維性管道[2]。腕管頂部有腕橫韌帶（transverse carpal ligament，TCL）橫跨其上形成一個四邊形，研究表明腕管橫斷面最狹窄的地方是在大多角骨與鉤骨鉤之間，這也是臨床上多數(shù)患者有壓痛的部位[3]。不少人認(rèn)為屈肌支持帶（flexor retinaculum）就是腕橫韌帶，然而有學(xué)者表明，若將屈肌支持帶從近端到遠(yuǎn)端分成3份，腕橫韌帶實(shí)際只是與腕骨相附著的中間那一部分[4]。屈肌支持帶的近端是前臂筋膜，覆蓋于正中神經(jīng)上并與較遠(yuǎn)端的腕橫韌帶相連。而屈肌支持帶的遠(yuǎn)端則是位于大、小魚際肌之間的腱膜。

正中神經(jīng)穿過腕管并從近端到遠(yuǎn)端漸行漸淺，其對于壓力作用非常敏感，隨著手勢的變化管內(nèi)壓力也隨之變化。吳江等[5]在研究中發(fā)現(xiàn)CTS患者手部主動活動時腕管內(nèi)壓力最大值出現(xiàn)于鉤骨鉤處，此處管道最狹窄，故患者正中神經(jīng)在此處卡壓最嚴(yán)重。

腕管被肌腱和正中神經(jīng)所填充，管腔狹窄且缺乏彈性。腕管內(nèi)容物與腕管橫斷面積的比例約為1∶2，然而因腕管橫截面積從近端到遠(yuǎn)端漸漸減小且正中神經(jīng)在腕管內(nèi)走行左右徑是由近端向遠(yuǎn)端變大，所以正中神經(jīng)與腕橫韌帶的垂直距離由近到遠(yuǎn)逐漸變短，再結(jié)合腕橫韌帶堅(jiān)韌且遠(yuǎn)端邊緣增厚等解剖特征可發(fā)現(xiàn)，任何原因?qū)е峦蠊塥M小或腕管內(nèi)容物體積增大以及腕橫韌帶增厚都可能使正中神經(jīng)受壓損傷，引起一系列癥狀，即CTS[6]。而針刀治療針對的正是因腕橫韌帶增厚所導(dǎo)致CTS的人群。

2 針刀治療與其他治療的比較

保守治療被美國骨科醫(yī)師協(xié)會（AAOS）認(rèn)為是輕中度CTS患者首選治療方式，只有當(dāng)其失敗時才建議手術(shù)治療[7]。有研究發(fā)現(xiàn)針灸治療對CTS有積極療效但起效慢[8]。而局部封閉治療起效快，但復(fù)發(fā)率高并可能導(dǎo)致新的粘連和狹窄[9]。有研究對比了針刀和局部封閉治療，發(fā)現(xiàn)針刀法治療CTS見效快，復(fù)發(fā)率低[10]。

盡管腕管切開松解減壓術(shù)的療效較好，然而手術(shù)切口較長，術(shù)后影響美觀還會出現(xiàn)不同程度的瘢痕痛[11]，還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)屈肌腱的粘連和腕關(guān)節(jié)無力，部分患者術(shù)后握力下降[12]。而內(nèi)鏡下腕管松解術(shù)后并發(fā)癥無法完全避免，如掌淺弓切斷、血腫或尺神經(jīng)刺激等[9]。有研究表明CTS術(shù)后并發(fā)癥占手術(shù)患者的2%～15%[13]。針刀治療相較而言風(fēng)險小，起效快，遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定[14]，而且其產(chǎn)生的瘢痕組織非常小，預(yù)后完全康復(fù)率更高。

3 針刀治療的機(jī)制

針刀療法是一種創(chuàng)新獨(dú)特的治療方法，它將傳統(tǒng)中醫(yī)的針與西醫(yī)手術(shù)刀的特點(diǎn)相結(jié)合，其切割解除組織病理狀態(tài)，如瘢痕粘連等，使受影響區(qū)域的動態(tài)平衡得以恢復(fù)，改善血液循環(huán)并促進(jìn)新陳代謝，達(dá)到正常的生理狀態(tài)。

從文獻(xiàn)中可發(fā)現(xiàn)，一方面眾多學(xué)者認(rèn)為CTS是由于腕管內(nèi)粘連導(dǎo)致水腫使腕管內(nèi)壓力增高進(jìn)而壓迫正中神經(jīng)或腕橫韌帶增厚直接壓迫正中神經(jīng)而導(dǎo)致，針刀治療主要通過對腕橫韌帶的切割松解，減輕腕管內(nèi)對正中神經(jīng)的壓迫，從源頭上解決了病因；另一方面不同學(xué)者對其機(jī)制的認(rèn)識也有所區(qū)別[14-18]。

朱漢章[15]23認(rèn)為慢性軟組織損傷與體內(nèi)平衡互為因果關(guān)系，慢性軟組織損傷限制了患肢功能活動使患肢無法正常運(yùn)動導(dǎo)致動態(tài)平衡失調(diào)，而這又加重了軟組織的粘連等。用針刀松解剝離粘連組織并切開腕橫韌帶就可恢復(fù)腕部動態(tài)平衡從而根治CTS。李有誠等[16]的報道中也支持了這一觀點(diǎn)。徐承國[17]則認(rèn)為針刀治療改善了血液循環(huán)，使得新陳代謝加快營養(yǎng)增加，修復(fù)了肌肉韌帶損傷。

也有研究發(fā)現(xiàn)，針刀治療CTS一方面破壞了敏感神經(jīng)的感受器，通過阻斷疼痛反射機(jī)制來消除病變引起的疼痛；另一方面通過松開變性攣縮的軟組織進(jìn)而減少對神經(jīng)末梢的不良刺激，充分改善組織局部功能障礙，讓腕關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù)從而治愈CTS[18]。

張義等[14]則認(rèn)為針刀治療的實(shí)質(zhì)是經(jīng)皮微創(chuàng)的軟組織松解術(shù)。其主要作用是對軟組織的減壓和破壞，另一方面針刀因其針的特點(diǎn)還有近似毫針的針刺效應(yīng)，可利用人體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)雙向調(diào)節(jié)人體各個器官功能進(jìn)行整體調(diào)節(jié)。

4 針刀對CTS的治療

4.1 單一治療

針刀治療CTS最初源于朱漢章[15]508的四點(diǎn)進(jìn)針法，文獻(xiàn)報道在臨床上多應(yīng)用此方法，達(dá)到了良好效果[16，18-20]。也有學(xué)者根據(jù)臨床需要改良了針刀器具或手法、入路等[21-23]。程少丹等[22]在治療時只選取了舟骨結(jié)節(jié)掌面尺側(cè)緣上部定點(diǎn)，并使用新型AENS針刀，形狀像注射器針頭，針尾結(jié)構(gòu)和注射器針尾相似，這樣可在治療時使聲音放大方便醫(yī)生判斷治療是否妥善；且因內(nèi)部結(jié)構(gòu)是空心的，治療時積液和出血都能從針心流出達(dá)到減張減壓的目的。邢建瑞等[21]通過在針體距尖端刃15 mm范圍內(nèi)加工一個側(cè)刃并使之和尖刃在同一平面改進(jìn)了傳統(tǒng)針刀尖端部分；且其進(jìn)針點(diǎn)是在中掌橫紋與遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋之間距離掌長肌腱尺側(cè)約0.5 cm處，該點(diǎn)在距豌豆骨橈側(cè)約1 cm縱形線上。陳金輝等[23]用邢建瑞等[21]的改良術(shù)式治療CTS患者94例，達(dá)到良好療效。

4.2 混合療法

針刀聯(lián)合其他方法治療CTS，如封閉療法、物理療法等，患者更容易接受而且治療效果提升更快，患者恢復(fù)也更好，并且減少了針刀不必要的多次治療，特別是在恢復(fù)期針刀醫(yī)生有了另一種較和緩的替代療法，在保證療效的同時也降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

研究表明，針刀聯(lián)合封閉治療CTS效果顯著[24]。一方面鞘內(nèi)注射藥物可直達(dá)病所，通過皮質(zhì)類固醇強(qiáng)而持久的抗炎特性增強(qiáng)血管的敏感性和收縮性以減少充血和體液外滲，另一方面聯(lián)合針刀可增加藥物的滲透力。王運(yùn)增[20]及顧卿川等[25]認(rèn)為針刀聯(lián)合中藥熏洗治療CTS相得益彰，中藥直接熏洗患處使病灶被熱氣熏蒸和溫?zé)崴幰航?，其溫?zé)嶙饔么龠M(jìn)血液循環(huán)和新陳代謝，既可減輕炎癥水腫，還可避免再次粘連。一些學(xué)者也利用針刀聯(lián)合脈沖射頻治療CTS。他們先在患側(cè)沿正中神經(jīng)走行在腕橫紋上按壓，當(dāng)出現(xiàn)手指麻木、疼痛加重時在該處選取3點(diǎn)后進(jìn)行針刀操作，再用脈沖射頻調(diào)治正中神經(jīng)。結(jié)果表明二者結(jié)合治療可縮短病程且療效顯著[26]。還有學(xué)者在針刀治療時只切割一部分腕橫韌帶，解除壓迫同時保留腕橫韌帶對腕部屈肌運(yùn)動的支持；再聯(lián)合舒筋止痛的手法來緩解疼痛和功能障礙，使局部血液循環(huán)加快并漸漸增加腕關(guān)節(jié)活動范圍，以此促進(jìn)關(guān)節(jié)恢復(fù)[18]。如此二者聯(lián)合，相輔相成。

5 針刀治療的注意事項(xiàng)

解剖上腕管部存在非常豐富的血管神經(jīng)以及肌腱韌帶組織，因針刀的切割作用對組織具有一定的風(fēng)險，并且由于針刀對CTS的治療是在盲性視野下操作的，所以針刀醫(yī)生應(yīng)對腕部正常生理結(jié)構(gòu)熟記于心，在治療時也應(yīng)謹(jǐn)慎。

針刀治療CTS之前對患者的既往病史應(yīng)詢問清楚，尤其是高血壓、心臟病、糖尿病等疾病。有發(fā)現(xiàn)1例因長期服用抗凝藥后做針刀治療而造成癥狀加重的患者[27]。在綜合考慮腕部神經(jīng)的走形分布和針刀治療效果的情況下，應(yīng)盡量減少進(jìn)針點(diǎn)的數(shù)量，不僅方便患者接受[28]，還可降低針口感染風(fēng)險。

在準(zhǔn)備局部麻醉時，注意不要讓針尖穿透腕橫韌帶，應(yīng)使麻藥在腕管外浸潤，以免減弱神經(jīng)感覺反應(yīng)而增加治療風(fēng)險。朱建偉[29]和張銀河[30]都表明不管是否有用局部麻醉，對患者的直接感受在治療過程都須詳細(xì)詢問，以便醫(yī)生及時做出手法的變化，從而增加治療的安全性和提高療效。

還有文獻(xiàn)報道了1例針刀治療CTS的正中神經(jīng)斷裂[31]。由此可見針刀醫(yī)生應(yīng)關(guān)注相應(yīng)注意事項(xiàng)，對體表定位和影像學(xué)檢查等也應(yīng)注意，不能因針刀操作簡單而疏忽大意。

6 小結(jié)

就現(xiàn)行狀況而言，針刀作為一種有效的微創(chuàng)治療手段不僅有損傷小、療程短、操作簡便、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)，而且患者更容易接受。但是由于針刀療法是閉合性手術(shù)，其視野盲性的特點(diǎn)要求醫(yī)生具有較高的解剖素質(zhì)。因此，想要降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險乃至防止其發(fā)生，并最終達(dá)到療效良好的目的，關(guān)鍵是熟練掌握腕部解剖和純熟的針刀操作技巧，與此同時，醫(yī)生可在針刀操作過程中參考影像學(xué)的建議。

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（收稿日期：2018-06-04 本文編輯：張瑜杰）