李娟 楊帆

【摘 要】目的 探討快速康復(fù)外科理念在機(jī)器人輔助腹腔鏡老年前列腺癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用。方法回顧性分析我科25例于2015年4月至2017年3月快速康復(fù)在前列腺癌根治術(shù)老年患者中的護(hù)理，通過醫(yī)護(hù)人員共同精心的術(shù)前術(shù)后治療、護(hù)理，盡力降低手術(shù)治療對病人引起的應(yīng)激反應(yīng)，加速患者的快速康復(fù)?？偨Y(jié)患者在心理、身體、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后恢復(fù)等方面的經(jīng)驗(yàn)方法。結(jié)果 所有患者的手術(shù)均獲成功。術(shù)后均能順利、快速康復(fù)出院，其中并發(fā)尿失禁1例，囑其做提肛肌運(yùn)動，以鍛煉盆底肌進(jìn)行縮肛，2個(gè)月后排尿功能基本恢復(fù)正常。結(jié)論 機(jī)器人輔助腹腔鏡老年前列腺癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)。在我們精心的術(shù)前準(zhǔn)備，完美的術(shù)中配合，以及術(shù)后可預(yù)見性并發(fā)癥發(fā)生的前提下，保證了手術(shù)的成功率。

【關(guān)鍵詞】快速康復(fù)；機(jī)器人；腹腔鏡；老年患者；前列腺癌根治術(shù)；

【中圖分類號】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）11-03--01

近年加速康復(fù)外科理念受到外科領(lǐng)域的重視，加速康復(fù)外科理念旨在降低患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者快速康復(fù)[1]。機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)（RLRP），是前列腺癌的一種新型治療術(shù)式，該術(shù)式能降低術(shù)后并發(fā)癥，保護(hù)控尿功能，保留勃起功能等優(yōu)點(diǎn)。在歐美RLRP已逐漸取代傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。雖然RLRP手術(shù)費(fèi)用相對較高，手術(shù)時(shí)間略長，但具有手術(shù)精準(zhǔn)度高，術(shù)中出血少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，縮短住院時(shí)間等諸多優(yōu)勢，并且可以達(dá)到相同或者更優(yōu)的腫瘤學(xué)和功能學(xué)結(jié)果而被廣泛推廣用于臨床。現(xiàn)將我科25例2015年4月-2017年3月快速康復(fù)外科理念機(jī)器人輔助腹腔鏡老年前列腺癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用，取得滿意結(jié)果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組25例，平均年齡60-83歲，平均71歲，我國將60歲以上的人稱為老年人，該組患者術(shù)前均行抽血（PSA）、直腸指標(biāo)、B超、磁共振檢查和前列腺穿刺活檢術(shù)及病理切片均確認(rèn)為前列腺癌，均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中2例合并高血壓，1例合并糖尿病，1例為尿失禁，其余均無其它慢性病，經(jīng)過精心治療及護(hù)理，患者均治愈，自行出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于泌尿外科絕大部分患者年齡較大，對疾病認(rèn)識不足，會出現(xiàn)“恐癌”心理，對疾病康復(fù)缺乏信心及對治療不了解，因此作為醫(yī)務(wù)人員，針對患者出現(xiàn)不同的心理問題，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)解釋技術(shù)操作過程及機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，如創(chuàng)傷小、出血少、下床早、進(jìn)食早、康復(fù)快等。以消除患者和家屬的顧慮，使其能主動配合治療。

2.2 腸道準(zhǔn)備：前列腺癌患者術(shù)中可能會傷及會陰和直腸，因此須酌情清潔灌腸，術(shù)前兩天進(jìn)流食，術(shù)前1天喝能全素，以補(bǔ)充患者的營養(yǎng)需求，緩瀉劑福靜清從早上九點(diǎn)開始喝，1袋福靜清中加500ml白開水，中午12點(diǎn)1袋，下午4點(diǎn)1袋，每袋藥兩個(gè)小時(shí)內(nèi)喝完。晚上八點(diǎn)前若還有糞渣，則須清潔灌腸，若無糞渣，則無需清潔灌腸，只需用可立定早晚各灌一次即可，晚上囑病人安睡，保存體力，以最好的狀態(tài)迎接第二天的手術(shù)。

2.3 了解患者全身各系統(tǒng)的情況：由于大部分患者年齡偏大，對有心腦血管等應(yīng)做詳細(xì)的護(hù)理記錄，并積極預(yù)防和治療。若年齡較大，又有吸煙史的患者，應(yīng)練習(xí)臥位咳嗽排痰；對糖尿病患者指導(dǎo)合理飲食，嚴(yán)格控制血糖，每天嚴(yán)格記錄，直至血糖控制在正常范圍之內(nèi)；高血壓患者適當(dāng)用藥，保證其血壓正常，患者的身體狀態(tài)調(diào)整為最佳方可手術(shù)。

3 手術(shù)方法

患者麻醉成功后，取仰臥位，臀部墊高10cm，頭低腳高位，雙腳外展，截石位。由助手在患者腹壁取5個(gè)1～2cm的孔做留置套管用，構(gòu)建機(jī)器人手術(shù)平臺后經(jīng)套管置入機(jī)械臂開始手術(shù)，手術(shù)方式采用經(jīng)腹腔前入路順行切除方式。主刀醫(yī)生坐在控制臺中，通過操作兩個(gè)主控制器及腳踏板來控制器械的一個(gè)三維高清內(nèi)窺鏡，首先分離恥骨后間隙，切開盆底筋膜，縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體，于手術(shù)區(qū)放置一根乳膠引流管，清點(diǎn)器械對數(shù)后，關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束。

4 結(jié)果

25例患者手術(shù)均按計(jì)劃順利進(jìn)行，術(shù)中沒有出現(xiàn)機(jī)械故障或其它原因?qū)е碌男g(shù)式改變。平均手術(shù)時(shí)間為5小時(shí)，術(shù)中出血量為50ml～100ml，術(shù)后安全返回病房，術(shù)后平均進(jìn)食時(shí)間為7小時(shí)，術(shù)后第二天可以下床適當(dāng)活動，平均住院時(shí)間縮短于7天，無術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，患者滿意度98%。

5 術(shù)后護(hù)理

5.1 心理護(hù)理：術(shù)后積極與家屬聯(lián)系，邀請家屬全程參與，從醫(yī)生、護(hù)理、家屬3個(gè)角度對患者進(jìn)行心理安撫[2]，緩解其緊張情緒。術(shù)后經(jīng)常與患者交談，及時(shí)了解其心理狀態(tài)，告知患者及家屬最新病情，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)盡量安排家屬在場。做好家屬的溝通工作，積極取得家屬配合，給予患者心靈安慰。關(guān)心、愛護(hù)患者，消除悲觀、恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，多列舉成功病例，鼓勵(lì)其與醫(yī)護(hù)人員建立良好的關(guān)系。

5.2 疼痛的護(hù)理：術(shù)前多與患者溝通，了解其對疼痛的耐受力，術(shù)后立即行疼痛評估，低級疼痛可行心理安慰，分散注意力，聽輕音樂或運(yùn)用心理安慰等方式緩解疼痛；中級疼痛可選用加羅寧肌肉注射或 雙氯芬酸鈉納肛止痛；也可術(shù)后運(yùn)用鎮(zhèn)痛泵止痛。由于患此病的患者多年齡偏大，疼痛耐受力差，持續(xù)有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理有利于減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，改善患者的緊張情緒，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[3]。

5.3 引流管的觀察與護(hù)理：前列腺癌患者由于年齡較大，抵抗力差，術(shù)中操作可能對會陰部、尿道及前列腺組織造成不同程度的損傷，術(shù)后易導(dǎo)致血尿發(fā)生，因此，密切觀察引流液的顏色和量都很重要，如有血塊堵塞導(dǎo)尿管，應(yīng)及時(shí)用20ml空針和0.9%氯化鈉進(jìn)行膀胱沖洗。留置尿管期間，每日0.05%活力碘擦洗尿道口兩次，并注意觀察尿道口有無分泌物，每日更換引流袋，準(zhǔn)確記錄引流量及性狀。告之患者注意個(gè)人衛(wèi)生，做到一人一巾一盆。

5.4 飲食護(hù)理：機(jī)器人手術(shù)患者由于出血少，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后第一天可進(jìn)流食，第二天進(jìn)高蛋白、高維生素、易消化低脂半流食，第三日低脂高蛋白普食，少吃多餐，循序漸進(jìn) 。因高脂肪飲食中含較高的花生回烯酸，該物質(zhì)對前列腺危害較大，故禁忌高脂飲食，建議少吃或不吃含胡蘿卜素的食物。胡蘿卜素可能增加前列腺癌的危險(xiǎn)性[4]。多吃蔬菜、水果、多飲水，少吃辛辣食品，預(yù)防便秘發(fā)生，必要時(shí)用腸道緩瀉劑促進(jìn)大便排出。適當(dāng)活動，專人陪護(hù)，良好的生活習(xí)慣，合理適當(dāng)?shù)娘嬍?，對病人的康?fù)十分重要。

5.5 尿失禁的護(hù)理：術(shù)后尿失禁是因?yàn)槟虻览s肌的損傷或牽拉，可出現(xiàn)永久性尿失禁或暫時(shí)性尿失禁?；颊咭?yàn)椴荒芸刂婆拍?，?yán)重影響日常生活質(zhì)量，長期尿失禁，容易繼發(fā)泌尿系統(tǒng)及會陰皮膚感染[5]。因此，患者尿管拔除后，應(yīng)對患者作好心理護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，做提肛肌運(yùn)動，鍛煉盆底肌肉，收縮肛門，每天兩次，每次15-20分鐘，通過盆底肌肉鍛煉患者均恢復(fù)正常排尿，勤換衣褲，保持肛周皮膚清潔干燥，避免尿路感染及皮膚潰爛。

5.6 皮膚護(hù)理：RALP手術(shù)精細(xì)但手術(shù)時(shí)間相對較長，同時(shí)手術(shù)室溫度低，患者體溫低引起外周血管收縮，進(jìn)一步加重缺血缺氧，容易導(dǎo)致壓瘡。術(shù)后護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，定期翻身，按摩受壓皮膚，預(yù)防急性壓瘡以及深靜脈血栓的形成[6]。因此，病人返回病房后保持床單位清潔干燥，定時(shí)為病人翻身擦背，及時(shí)更換干凈衣物，囑病人在床上適當(dāng)活動，在醫(yī)生的指導(dǎo)下按摩下肢，對老年患者必要時(shí)用溶栓治療。

小結(jié)：達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)為患者選擇手術(shù)方式提供了更廣闊的平臺[7-8]。機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，住院期間短等明顯優(yōu)勢[9]。隨著機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展與完善，外科快速康復(fù)理念的形成，推廣、應(yīng)用、也將為外科各類病人、各種手術(shù)規(guī)范化提出更高更嚴(yán)格的要求，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，加速外科康復(fù)的方法、內(nèi)容必將進(jìn)一步拓展，同時(shí)也對護(hù)理工作提出新的、更高的要求。護(hù)士要全面掌握達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)的基本知識，術(shù)前向患者介紹，做到有問必答，消除其顧慮，能安心接受手術(shù)。術(shù)后積極配合醫(yī)生向患者做好宣教工作?？傊瑱C(jī)器人手術(shù)相對傳統(tǒng)手術(shù)，以其特有而明顯的優(yōu)勢越來越受到患者的認(rèn)可。

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