楊東 曾林

【關(guān)鍵詞】：低鉀 心臟驟停 氯化鉀

【中圖分類號】R746.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）11-03--01

（前言）探討低鉀血癥所致心臟驟停的最佳搶救方法，認識快速提升血鉀深度在該類患者心肺復(fù)蘇中的重要性。臨床上禁忌快速靜脈注射氯化鉀，10%氯化鉀注射液在醫(yī)院被列入高危藥品，快速靜脈注射氯化鉀被作為自殺或者謀殺的一種方式。所以面對超低血鉀所致心臟驟停，醫(yī)護人員普遍采用外周靜脈低濃度補鉀，部分采用微量泵高濃度緩慢補鉀，導(dǎo)致心肺復(fù)蘇失敗或者復(fù)蘇延遲，筆者采用深靜脈快速注射氯化鉀，心跳恢復(fù)后再微量泵補鉀，收到了很好的效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 病史、體征：患者，男性，56歲，2016年5月17日6時，起床時發(fā)現(xiàn)雙下肢乏力，能自行走動，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為低鉀血癥，治療后無好轉(zhuǎn)（具體治療不詳）。13時，在家屬攙扶下來我院門診查血鉀1.3 mmol/L ，患者不聽門診醫(yī)生勸阻，到院外某診所輸液。采用生理鹽水500ml加10%氯化鉀15ml靜滴，也采用了口服補鉀，但因出現(xiàn)嚴重嘔吐，被迫停止。16時，雙下肢完全不能自主活動。18時，病情進一步加重，出現(xiàn)呼吸困難、胸悶。18時40分，由“120”緊急接入我院ICU。入院時患者呼吸42次/分，心率140次/分，全身冷汗，雙側(cè)上肢肌力2/5級，雙側(cè)下肢肌力0/5級。

1.2 搶救經(jīng)過：急查血鉀1.04mmol/L。診斷為低血鉀周期性麻痹、急性呼吸衰竭。診斷依據(jù)：（1）發(fā)作性對稱性的骨骼肌無力伴呼吸困難。（2）雙側(cè)上下肢肌力明顯減退，呼吸加快達42次/分。（3）兩次血鉀結(jié)果示嚴重低鉀血癥。通知家屬病危，立即開始外周靜脈補鉀。患者生命垂危，由于在院外常規(guī)外周靜脈補鉀已經(jīng)出現(xiàn)病情進一步加重，決定盡快作深靜脈微量泵補鉀。19時45分，股靜脈置管剛完成，患者心率加快呈室性心動過速，轉(zhuǎn)瞬突發(fā)抽搐、意識喪失，呼吸停止，監(jiān)護儀心電圖示心室顫動。立即開始胸外心臟按壓，同時準備電除顫，并立即從深靜脈置管快速注射10%氯化鉀50ml（小于30秒）。心電圖由心室顫動立即轉(zhuǎn)為室速，靜脈推注2%利多卡因70mg后，心電圖由室性心動過速轉(zhuǎn)為竇性心動過速。停止胸外心臟按壓，緊急氣管插管機械通氣。19時50分，呼吸機輔助呼吸，利多卡因以2mg/min持續(xù)滴注，10%氯化鉀以15ml/h深靜脈泵入。

1.3 后續(xù)治療：50分鐘后患者神志清楚，查血鉀1.6mmol/L。繼續(xù)搶救至第二天15時，患者肌力基本恢復(fù)，查血鉀3.8mmol/L停止深靜脈微量泵補鉀，脫開呼吸機，拔出氣管導(dǎo)管，轉(zhuǎn)內(nèi)科繼續(xù)治療。

2 討論

2.1 低鉀所致的心臟驟停，怎樣補鉀呢？復(fù)習(xí)近年國內(nèi)的4篇報道[1、2、3、4]。通過上述4篇文獻，不難看出：⑴明確的重度低鉀（鉀<2.5mmol/L[5]）通過外周靜脈常規(guī)補鉀，效果不好，很可能加重病情。（2）嚴重的低鉀血癥，常規(guī)外周靜脈補鉀，甚至已經(jīng)開始了深靜脈微量泵補鉀，仍可能出現(xiàn)血鉀進一步降低，甚至心臟驟停。

2.2 本例在心肺驟停的情況下，超出常規(guī)，采用深靜脈快速注射10%氯化鉀50ml，從室顫到復(fù)律僅5分鐘，遠遠小于前3篇文章中的15～90min。更短于第4篇文章中的30min～5h。避免了反復(fù)使用電除顫；避免了反復(fù)注射腎上腺素、胺碘酮、阿托品、利多卡因等藥物；特別是避免了長時間胸外心臟按壓，對患者的傷害應(yīng)該是最小的。

2.3 搶救低鉀心臟驟停的關(guān)鍵，就是快速把血鉀濃度提升一定的水平，以不致于發(fā)生室顫、室速。勿容質(zhì)疑，快速注射氯化鉀提升血鉀濃度最快，必然導(dǎo)致經(jīng)過心臟的血液中血鉀濃度一過性增高。但在有效胸外心臟按壓的情況下，很快因血液的流動和稀釋，血鉀降至一定的水平，心臟將復(fù)跳，就像心臟手術(shù)用高鉀灌注液一樣[6]。當(dāng)然，快速注射10%氯化鉀的前提是低鉀所致心臟驟停，同時必須作有效的心肺復(fù)蘇。未發(fā)生心臟驟停的低鉀血癥不建議采用此方法，很可能導(dǎo)致心臟驟停。

2.4 在低鉀心臟驟停的危急情況下沒有深靜脈通路，也可以考慮選擇外周大靜脈快速注射10%氯化鉀[7]。

2.5 低鉀心臟驟停的預(yù)防比治療更重要，發(fā)現(xiàn)嚴重低鉀血癥，應(yīng)積極采用深靜脈微量泵補鉀，并及時復(fù)查。內(nèi)科學(xué)告訴我們：補鉀速度以 20～40 mmol/h，不宜超過50～60 mmol/h（折合氯化鉀約 4.0～4.5 g/h） [8]。我們可以把嚴重低鉀血癥的早期補鉀速度提升到這個范圍，也許可以避免低鉀心臟驟停。低鉀血癥心臟驟停的搶救，在有效心肺復(fù)蘇的前提下，注射10%氯化鉀既需要一定的速度，也需要達到一定的量，才能縮短復(fù)蘇時間，又不致于給患者帶來傷害。這個速度和量有待動物實驗進一步探索、驗證。

參考文獻

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