段文映 唐林 湯紅艷

【摘 要】目的：探討乳腺癌患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，提出相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施，盡量減少栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論：乳腺癌患者根治術(shù)前治療原發(fā)病，糾正身體各方面機(jī)能，術(shù)后早期診斷及科學(xué)、系統(tǒng)、合理的干預(yù)和治療對(duì)保證手術(shù)效果、預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌根治術(shù)后；下肢深靜脈血栓形成；護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）20--02

下肢深靜脈栓塞（deep vein thrombosis，DVT）是乳腺癌術(shù)后嚴(yán)重潛在的并發(fā)癥之一，乳腺癌患者血液的高凝狀態(tài)，手術(shù)創(chuàng)傷大范圍廣及化療藥物的損傷，下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)呈上升趨勢(shì)，影響患者術(shù)后的康復(fù)，甚至?xí)蜓撀湓斐煞嗡ㄈ?、腦梗死、血栓后遺綜合征，影響患者生存質(zhì)量甚至危及生命。

1 危險(xiǎn)因素

1856年，Virchow[1]提出，深靜脈血栓形成的三大因素是血流滯緩、血管內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)，目前仍被各國(guó)學(xué)者公認(rèn)。

1.1 患者相關(guān)因素

1.1.1 年齡和原發(fā)病 流行病學(xué)調(diào)查資料證實(shí)，DVT的發(fā)生率隨著年齡的增大而升高，可能原因是年齡增大活動(dòng)減少、肌張力減低、凝血因子活性增高等；另外，糖尿病、高血壓、高血脂等慢性病都是導(dǎo)致DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.1.2 性別相關(guān)因素 乳腺癌患者多為女性，凝血系統(tǒng)對(duì)雌激素非常敏感，可引起纖維蛋白原、凝血因子、血小板黏附和聚集等的增加，是女性患者DVT的一個(gè)特殊因素。

1.1.3 疾病相關(guān)因素 近年來(lái)，研究結(jié)果證實(shí)惡性腫瘤可以釋放促凝物質(zhì)，提高血液凝血因子的活性，惡性腫瘤患者普遍存在血液高粘、高凝、高聚狀態(tài)。有研究提示乳腺癌患者發(fā)現(xiàn)血漿比粘度、紅細(xì)胞比粘度、紅細(xì)胞聚集性增加患者血液的高凝狀態(tài)，血漿纖維蛋白原和血小板計(jì)數(shù)明顯升高，而抗凝物質(zhì)如抗凝血酶、C蛋白及S蛋白濃度卻低于正常。

1.1.4 手術(shù)相關(guān)因素 手術(shù)過(guò)程的靜臥和術(shù)后臥床，下肢靜脈通過(guò)下肢肌肉泵回流作用減弱也是導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的重要因素。圍手術(shù)期機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)及手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷，刺激了內(nèi)源性和外源性凝血途徑，組織因子釋放，促進(jìn)血小板聚集等而致使血栓形成。

1.1.5 化療相關(guān)因素 目前越來(lái)越多的使用新輔助手段治療乳腺癌，化療藥物對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的毒性作用、誘導(dǎo)高凝狀態(tài)、抑制纖溶活性、腫瘤細(xì)胞壞死等因素有關(guān)。另外，手術(shù)前后化療反復(fù)進(jìn)行靜脈穿刺或PICC穿刺置管造成血管內(nèi)膜的損傷，使患者中下肢深靜脈血栓的發(fā)病率明顯增高。

2 預(yù)防及護(hù)理

2.1 預(yù)防

2.1.1 促進(jìn)靜脈血液回流 手術(shù)當(dāng)天指導(dǎo)督促患者做下肢的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如足背屈、膝踝關(guān)節(jié)的伸屈、抬腿等活動(dòng)[2]，必要時(shí)穿減壓彈力襪或下肢氣泵治療，術(shù)后24小時(shí)后督促患者下床活動(dòng)，促進(jìn)下肢血液回流；保持大便通暢，因80%DVT發(fā)生在左下肢，與乙狀結(jié)腸宿便有關(guān)[3]，并避免排便時(shí)腹內(nèi)壓增高；保持心情舒暢，避免心情欠佳引起神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂。

2.1.2 防止血管內(nèi)膜的損傷 提高靜脈穿刺技能，避免在同一靜脈進(jìn)行反復(fù)穿刺，如局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)重建靜脈通路，術(shù)后盡早拔出術(shù)中下肢靜脈輸液通路，改為上臂或頸外靜脈穿刺輸液；PICC置管應(yīng)每日沖管并定期維護(hù)，確保其安全有效使用；輸注刺激性藥物時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行稀釋?zhuān)斪⒑笥蒙睇}水沖管，并觀察用藥后的反應(yīng)。

2.1.3 防止血液高凝狀態(tài) 給予低鹽、低脂、低糖飲食，鼓勵(lì)患者多飲水，避免血液粘稠度增高，增加纖維性食物的攝入，預(yù)防便秘[4]；術(shù)后止血藥物應(yīng)控制劑量和用藥周期，術(shù)前、術(shù)后檢測(cè)凝血四項(xiàng)顯示凝血情況，觀察患者有無(wú)高凝狀態(tài)，如患者出現(xiàn)小腿脹痛且行走時(shí)加重，行彩色多普勒超聲檢查，確診為深靜脈血栓形成立即給予抗凝溶栓治療。

2.2 護(hù)理

2.2.1 圍手術(shù)期的護(hù)理 患者圍手術(shù)期護(hù)理非常重要，可有效降低手術(shù)病人術(shù)后深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)及提高患者生存質(zhì)量[5]，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備及圍手術(shù)期健康宣教，講解術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)及早期功能鍛煉的重要性，讓患者積極配合安全渡過(guò)圍手術(shù)期。按乳腺癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)密切觀察患者術(shù)后情況及下肢皮膚顏色、溫度，有無(wú)沉重、酸脹、疼痛、淺靜脈怒張等情況并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。溶栓治療前向患者家屬介紹治療目的、方法及注意事項(xiàng)，以取得患者及家屬的配合。

2.2.2 患肢護(hù)理 如已形成下肢深靜脈血栓，急性期囑病人絕對(duì)臥床休息，制動(dòng)，抬高患肢高于心臟水平20°～30°，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，利于靜脈回流，減輕患肢腫脹[6]，患肢注意保暖，禁止患肢按摩及熱敷，避免用力排便，以防栓子脫落；觀察患肢顏色、腫脹程度、末梢循環(huán)，每日測(cè)量并對(duì)照患肢不同平面的周徑；由于患肢循環(huán)差，受壓后易引起褥瘡，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。

2.2.3 心理護(hù)理 患者手術(shù)創(chuàng)面大，輸液及引流管多，加之下肢制動(dòng)、疼痛、腫脹，病人出現(xiàn)焦慮緊張情緒，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與病人交流，認(rèn)真做好心理疏導(dǎo)及相關(guān)疾病知識(shí)介紹，緩解患者及家屬的緊張焦慮情緒，積極地配合治療及護(hù)理。

2.2.4 溶栓護(hù)理 應(yīng)用尿激酶，通過(guò)周?chē)o脈微量泵泵注的方法連續(xù)使用治療，溶栓前檢查患者血常規(guī)、血?dú)夥治?、血氧飽和度、心電圖、凝血酶原時(shí)間等，溶栓后病人不宜過(guò)早下床活動(dòng)，患肢不能過(guò)冷、過(guò)熱，以免部分溶解的血栓脫落。在用藥過(guò)程中，密切觀察有無(wú)出血征象，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)頭痛、嘔吐，有無(wú)意識(shí)障礙等情況，以判斷顱內(nèi)出血傾向；觀察口腔粘膜、鼻、牙齦有無(wú)出血，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等，觀察皮膚、穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血或出血；觀察大小便的顏色，有無(wú)黑便、血便、血尿。遵醫(yī)囑及時(shí)查凝血酶原時(shí)間，凡有出血傾向和凝血酶原時(shí)間異常及時(shí)處理。如患者突感呼吸困難、胸悶、深呼吸胸痛、咳血等應(yīng)警惕肺栓塞，立即使患者平臥，高濃度氧氣吸入，避免深呼吸、咳嗽和劇烈活動(dòng)，并報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行CT檢查及處理。

3 體會(huì)

下肢深靜脈血栓是乳腺癌術(shù)后嚴(yán)重潛在的并發(fā)癥，腫瘤的手術(shù)治療及化療也是導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的重要因素?；颊邍g(shù)期的應(yīng)激與術(shù)中術(shù)后制動(dòng)，體內(nèi)凝血、抗凝血及溶栓系統(tǒng)的異常，靜脈血管的損傷等，又可增加患者血液的淤滯、高凝狀態(tài)。因此充分了解并做好下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素及措施，術(shù)前治療原發(fā)病，糾正各器官機(jī)能，術(shù)中避免下肢受壓，減少組織損傷，術(shù)中術(shù)后保持水電解質(zhì)平衡、及時(shí)糾正脫水、避免使用不必要的止血藥，保證充足的血容量、降低血液粘稠度； 術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，臥床期間進(jìn)行下肢各關(guān)節(jié)的活動(dòng)，必要時(shí)使用彈力襪或彈力繃帶及下肢氣泵治療，促進(jìn)下肢靜脈血液回流；手術(shù)前、后應(yīng)用化療藥時(shí)，均應(yīng)同時(shí)應(yīng)用保護(hù)血管的藥物，減輕化療藥物對(duì)血管的刺激；血液處于高凝狀態(tài)時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗凝口服藥物。另外，在整個(gè)治療過(guò)程中，護(hù)士要積極配合醫(yī)師細(xì)心對(duì)病情的觀察，以免延誤患者治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期診斷，及早治療，并選擇正確的治療方法，是避免下肢靜脈血栓蔓延擴(kuò)展或血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞危及生命的關(guān)鍵。

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