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1 病歷資料

病人，男，41歲。因“反復咳嗽、心悸、氣促2月余，加重伴肢體水腫3 d”于2014年2月18日入院?，F(xiàn)病史：病人于2月前無明顯誘因感心悸、胸悶、咳嗽、咳白色黏痰，平路行走即出現(xiàn)氣促，休息可緩解，夜間平臥難以入睡，到廣州某醫(yī)院治療后病情反復未緩解。近3日病人自覺咳嗽明顯，并出現(xiàn)顏面及下肢水腫，遂來我院內(nèi)分泌科門診就診，血生化檢查：血糖7.68 mmol/L，尿酸531 μmol/L，尿常規(guī)：尿蛋白(++)，隱血(+)，予鎮(zhèn)咳寧膠囊、補肺活血膠囊，復方甲氧那明膠囊后咳嗽稍緩解，為求進一步診治，遂以“心悸、水腫查因”收入內(nèi)分泌科。癥見：胸悶心悸，活動后氣促，咳嗽咯白痰，夜間有陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸，無發(fā)熱惡寒，無胸痛、腹痛等，納可，眠差，小便量少，大便每日2次～3次。否認肝炎、結(jié)核等傳染病病史，無過敏史，平素飽食多餐，嗜肥甘厚味之品，但無吸煙、飲酒等嗜好。查體：體溫36.0℃，脈搏131次/min，呼吸25次/min，血壓129/102 mmHg。神志清楚，精神較差，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清晰，雙肺底可聞及濕啰音，心率131次/min，律齊，心界向兩側(cè)擴大，腹部無壓痛、反跳痛。肝臟肋下觸及約3 cm，Murphy氏征(-)，無移動性濁音。雙下肢重度浮腫。舌淡暗，苔薄白，脈細數(shù)。入院檢查：血液分析、凝血四項、自免五項、風濕四項、尿紅細胞位相、感染四項未見明顯異常。肌鈣蛋白0.063 ng/mL，生化全套示：葡萄糖8.99 mmol/L，尿酸551 μmol/L，白蛋白38.3 g/L，低密度脂蛋白膽固醇3.59 mmol/L；糖化血紅蛋白6.2%；葡萄糖耐量試驗顯示：餐后2 h血糖15.04 mmol/L。尿蛋白定量示：0.413 g/24 h。心電圖示：V2～V5、ⅡⅢ、aVF導聯(lián)非特異性ST- T改變。胸片示：雙下肺片狀滲出影，考慮雙下肺感染可能，右側(cè)胸腔積液，心臟增大。

初步診斷，中醫(yī)：水腫- 陽虛水泛證；西醫(yī)：①心悸，水腫原因待查：心功能不全？腎功能不全？②2型糖尿??；③高脂血癥；④高血壓2級(極高危)。

入院先予呋塞米靜脈推注利尿，胰島素降糖，阿托伐他汀鈣降脂，培哚普利及比索洛爾降壓，單硝酸異山梨酯擴冠，曲美他嗪改善心肌代謝等處理。

中醫(yī)治療以溫陽利水、滌痰活血為法，方藥以真武湯合瓜蔞薤白桂枝湯為主方加減，組方：附片10 g(先煎)，生姜15 g，白芍10 g，茯苓30 g，白術(shù)15 g，丹參15 g，砂仁10 g(后下)，瓜蔞20 g，薤白10 g，桂枝10 g。日一劑。

考慮病人病情較重，病因及診斷尚不明確，予以上處理后病人癥狀改善不甚明顯，遂進行科內(nèi)病例討論。

2 內(nèi)分泌科討論

2.1 內(nèi)分泌科李住院醫(yī)師分析 根據(jù)以上病史、癥狀、體征及實驗室檢查，目前主要考慮心功能不全，但暫不能排除腎功能不全。病人尿蛋白(++)，提示腎功能差，但引起尿蛋白的原因尚不明確，可能為應激狀態(tài)導致的一過性蛋白尿，亦可能是腎功能異常所致[1]，尚需要進一步完善相關(guān)檢查。中醫(yī)水腫當鑒別陰水與陽水[2]，陽水多因風邪、瘡毒、水濕引起，發(fā)病較急，腫多由面目開始，自上而下，繼及全身，腫處皮膚繃緊光亮，按之凹陷，旋及復起，多屬表證、實證。陰水多因飲食勞倦、先天或后天因素導致臟腑虧損引起，起病緩慢，多從足踝開始，自下而上，繼及全身，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復，甚者按之如泥，病程較長。

2.2 內(nèi)分泌科劉主治醫(yī)師分析 病人胸片滲出灶考慮心衰可能性大，因為病人雖咳嗽，但咳白痰，而非黃黏痰，且無發(fā)熱，血分析正常，故暫不考慮存在肺部感染。心功能不全需與支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、急性左心衰等疾病相鑒別。支氣管哮喘表現(xiàn)為反復發(fā)作性喘息，大多數(shù)有季節(jié)性，常常與吸入外源性變應原有關(guān)，急性發(fā)作期雙肺可聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣期為主，可有少許濕性啰音，上述癥狀和體征可以自行緩解或應用支氣管擴張劑后緩解，緩解期病人可無任何癥狀；慢性阻塞性肺病起病緩慢、病程較長，多有慢性咳嗽、咳痰等慢性支氣管炎病史，常有氣短或呼吸困難，活動后加重，肺部濕性啰音固定，可伴哮鳴音，咳痰后喘息減輕，晚期病人常見體重下降、食欲減退、營養(yǎng)不良等；急性左心衰病人急驟，多有心臟病史，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，突然出現(xiàn)嚴重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗淋漓，并頻繁咳嗽，嚴重時咳出粉紅色泡沫痰，聽診心率增快，雙肺布滿濕啰音和哮鳴音，B型腦鈉肽(BNP)、心臟彩超有助于鑒別診斷。

2.3 內(nèi)分泌科蔡主任醫(yī)師分析 病人心電圖示下壁、前壁心肌缺血，BNP2 381.8 pg/mL，心臟彩超示：左室舒張末內(nèi)徑65 mm，左室射血分數(shù)(LVEF)16%。目前明確存在心功能衰竭，且心功能極差，心衰常并發(fā)心律失常、肺部感染、肝功能不全，腎功能不全、水與電解質(zhì)紊亂等，病情危重。但尚不明確原因，根據(jù)病人存在高血糖、高低密度脂蛋白膽固醇(LDL- C)、高血壓，這些基礎(chǔ)病會引起全身血管等病變，有冠心病的可能，亦考慮為擴張型心肌病、重癥心肌炎，建議請心血管內(nèi)科會診明確相關(guān)診斷及指導治療。

2.4 心血管科李教授會診意見 病人胸悶、心悸、氣促，顏面及雙下肢浮腫減輕，普大心臟，聽診可聞及奔馬律和第三、四心音。舌淡暗，苔少，脈弦細數(shù)?？紤]為擴張型心肌病？心功能不全心功能Ⅲ級。建議按慢性充血性心衰處理，同意貴科目前方案，可加用地高辛片強心，阿司匹林抗血小板，呋塞米片、螺內(nèi)酯片利尿，果糖二磷酸鈉營養(yǎng)心肌等，可予去乙酰毛花苷注射液(西地蘭)緩慢靜脈推注，并轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療。

3 心血管內(nèi)科討論

3.1 心血管科張住院醫(yī)師分析 病人轉(zhuǎn)入我科后修正中醫(yī)診斷：心衰病- 陰虛水停[3]。中醫(yī)各家對心衰有獨到認識[4]，病人中醫(yī)診斷為心衰病- 陰虛水停，前醫(yī)診斷水腫陽虛水泛，予真武湯加減，可能服用利尿及溫熱藥后病情變化。本病應與“喘病”相鑒別，兩者均可見氣促，喘病多由多種原因損傷肺系，肺為氣之主，肺系受損，肺失宣降，肺氣上逆發(fā)為喘病，臨床以咳嗽咯痰，氣促喘息，甚至張口抬肩不能平臥等表現(xiàn)為主；本病則因氣陰兩虛推動無力，進而導致水濕內(nèi)停所致，水凌心肺可見氣促不能平臥，常于夜間突覺氣促而坐起，水濕泛溢則雙下肢水腫。根據(jù)病史、癥狀可供鑒別。中藥以滋陰利水為法，生脈飲為主方對改善心衰療效確切[5- 7]，再配合活血化瘀，組方：熟黨參20 g，麥冬15 g，五味子10 g，黃芪20 g，酒黃精15 g，玉竹15 g，丹參20 g，紅花10 g，川芎15 g，赤芍15 g，車前子15 g，葶藶子15 g。日一劑。

3.2 心血管科周主治醫(yī)師分析 引起心衰的病因較多，如缺血性心肌病、心肌炎、擴張型心肌病、心肌代謝障礙性疾病等，需鑒別肺源性心臟病、缺血性心肌病、擴張型心臟病、高血壓性心臟病所致的心衰。四者均可見氣促，但肺源性心臟病多由慢性阻塞性肺病等呼吸系統(tǒng)疾病遷延日久，導致肺動脈高壓，從而導致右心衰為主，查體可見右心增大，伴體循環(huán)淤血癥狀如肝大、惡心、納差等。擴張型心肌病以左心室擴大和收縮功能減低為特點，可出現(xiàn)各種心律失常、血栓栓塞并發(fā)癥，發(fā)病中期可出現(xiàn)心力衰竭，除氣促外還可出現(xiàn)腹脹、食欲減退、胸水、腹水等，有較高的猝死發(fā)生率。高血壓性心臟病由于血壓長期升高使左心室負荷逐漸加重，左心室因代償而逐漸肥厚和擴張，心功能失代償而出現(xiàn)左心衰竭，彩超檢查可見左室心肌肥厚、左室擴大。而冠心病常導致左心衰，臨床上以左心增大為主?？紤]到冠心病是心衰常見病因[8]，可行冠狀動脈造影術(shù)以鑒別診斷。

3.3 心血管科李主任醫(yī)師分析 為排除冠心病在吳偉教授主持下行冠脈造影(CAG)術(shù)，CAG顯示左前降支(LAD)近中段完全閉塞，遠端可見自身橋側(cè)支血流逆灌顯影；左回旋支(LCX)中遠段70%局限性狹窄，發(fā)育細小，不做處理；右冠狀動脈(RCA)近段散在斑塊，中段彌漫性狹窄，遠段慢性閉塞。病人血管梗死嚴重，遂行LAD+RCA- PCI術(shù)。LAD置入FIREBIRD 2.75×23 mm支架一枚，RCA置入FIREBIRD 2.5×33 mm支架一枚。并再次修正西醫(yī)診斷：①冠心病，三支血管病變(累及LAD、RCA、LCX)，全心增大；缺血性心肌??；LAD+RCA- PCI術(shù)；心功能Ⅲ級。②2型糖尿病。③高血壓2級(極高危)。④血脂異常。

4 門診隨訪

2014年4月11日病人于吳偉教授門診復診，無明顯不適，治療上西藥予阿卡波糖膠囊50 mg，每天3次，培哚普利片叔丁胺片8 mg，每天一次，地高辛片0.125 mg，隔日1次，呋塞米片10 mg，隔日1次，螺內(nèi)酯片20 mg，每天一次，丹七活血丸6 g，每天3次，硫酸氫氯吡格雷片75 mg，每天一次，拜阿司匹林腸溶片100 mg，每天一次，阿托伐他汀鈣片20 mg，琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg。中藥組方：黃芩15 g，毛冬青30 g，川芎10 g，赤芍15 g，丹參30 g，黃芪15 g，五指毛桃30 g，白術(shù)10 g，澤瀉10 g。隔日一劑。后病人一直于吳教授門診規(guī)律就診，處方基本在此基礎(chǔ)上隨癥加減。

2015年11月1日查BNP正常。2015年12月9日病人復查心臟彩超：左室舒張末期內(nèi)徑63 mm，左室射血分數(shù)37%。

2017年3月復查心臟彩超：左室舒張末期內(nèi)徑57 mm，LVEF 51%，現(xiàn)病人仍繼續(xù)服藥，病情穩(wěn)定。

5 討 論

目前冠心病發(fā)病率逐年升高，且有明顯的年輕化趨勢[9]，容易引起心衰等多種并發(fā)癥[10]。雖然目前認為炎癥反應引起動脈粥樣硬化是其病理基礎(chǔ)[11]，但冠心病病因尚未明了，吸煙、肥胖、遺傳、高血壓病、糖尿病、嗜食肥甘厚味等危險因素只能解釋部分病人的病因病機。對于冠心病病人西醫(yī)治療包括三種方法：①藥物治療；②介入治療；③外科手術(shù)搭橋治療，ABCDE方案二級預防治療已取得明顯效果[12]，冠心病慢性缺血或閉塞病變導致的心肌冬眠在介入開通之后心肌可以溫醒[13]。然而，對支架術(shù)后并發(fā)癥的預防、心功能的改善、生活質(zhì)量的提高、危險因素的管理、預防和改善病人病情等方面，祖國醫(yī)學有明顯的優(yōu)勢[14]。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授認為動脈粥樣硬化是全身性血管疾病，而介入等只能解決一段血管問題，應當配合中醫(yī)全面調(diào)理[15]。冠心病多為本虛標實之病，急性期以標實為主，其中血瘀、痰阻[16- 17]、熱毒[18]為主要的實證證素，結(jié)合嶺南地區(qū)氣候炎熱特點，熱毒血瘀是嶺南病人冠心病重要病機之一[19]，冠心病支架介入術(shù)后病人體質(zhì)與病機基本不變，清熱活血法應貫穿治療始終[20]。有研究表明[21- 24]清熱活血方有改善病人機體血液高凝狀態(tài)、降低心肌酶及心肌標記物水平、改善脂質(zhì)代謝、抗炎、穩(wěn)定易損斑塊、減輕病人臨床癥狀的作用，臨床運用有效、安全。

6 專家點評

吳偉教授系博士生導師，廣東省名中醫(yī)，廣東省高校教學名師，國醫(yī)大師鄧鐵濤教授學術(shù)繼承人，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院大內(nèi)科主任，第一臨床醫(yī)學院內(nèi)科學教研室主任，廣州中醫(yī)藥大學及第一臨床醫(yī)學院學術(shù)委員會委員。

本例是隱性冠心病引發(fā)心衰病人，對于該病人，西醫(yī)診斷可以考慮：①擴張型心肌病；②重癥心肌炎；③缺血性心肌病，但診斷的金標準依靠冠脈造影。西醫(yī)依照當今冠心病支架植入術(shù)后二級預防用藥以及心衰指南用藥治療。中醫(yī)修正診斷：胸痹- 熱毒血瘀。病人平素嗜食肥甘厚味、煎炸炙煿，飲食過量，致脾胃運化失職，聚濕生痰，痹阻心脈，心氣被抑，郁而化生熱毒，煎熬精血，久則成瘀，瘀毒阻于心脈，痹阻脈絡(luò)，氣機不利，血行不暢；血不利則為水，水飲內(nèi)蓄，導致水腫。胸痹應與懸飲、胃脘痛、真心痛鑒別，懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴有咳唾轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時疼痛加重，并有咳嗽、咳痰等肺系癥候；胃脘痛與飲食有關(guān)，脹痛為主，局部有壓痛，持續(xù)時間較長，常伴有泛酸、嘈雜、噯氣、呃逆等胃部癥狀；胸痹以胸悶痛為主，并可向左肩或左臂內(nèi)側(cè)等部位放射，常因受寒、飽餐、情緒激動、勞累而突然發(fā)作，歷時短暫，休息或用藥后得以緩解；真心痛乃胸痹等進一步發(fā)展，癥見心痛劇烈，甚者持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、脈微或結(jié)代等危候。中醫(yī)以清熱解毒，活血化瘀為法，方以清熱活血湯加減，組方：黃芩15 g，毛冬青30 g，川芎10 g，赤芍15 g，降香10 g，紅花10 g，丹參15 g。水煎服，日一劑。

術(shù)后經(jīng)一周治療后病人心悸、胸悶及水腫明顯好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，查體：雙肺未聞及干濕啰音，肝臟肋下約1 cm，雙下肢無浮腫。舌暗，苔黃，脈弦。復查心臟彩超：左室舒張末期內(nèi)徑67 mm，LVEF29%，遂予辦理出院。

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