譚 洋，伍建林

(大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，遼寧 大連 116001)

肺癌已經(jīng)躍居全球癌癥發(fā)病率與死亡率之首[1]。隨著低劑量螺旋CT篩查的應(yīng)用和人們健康意識(shí)的提高，肺癌的檢出率與診斷率不斷上升。國(guó)際早期肺心病行動(dòng)計(jì)劃(international early lung and cardiac action program, I-ELCAP)篩查結(jié)果顯示，所檢出的肺癌中，約3.7%為囊腔類肺癌[2]。最近，荷蘭-比利時(shí)肺癌篩查組[3]的研究結(jié)果顯示，漏診肺癌中約23%為囊腔類肺癌。另外，F(xiàn)leischner學(xué)會(huì)[4]提出，隨訪中應(yīng)觀察囊腔類肺癌囊外實(shí)性成分的變化。本文對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)囊腔類肺癌的病理學(xué)基礎(chǔ)和CT表現(xiàn)特點(diǎn)的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 囊腔類肺癌的定義及分型

1.1 定義 部分學(xué)者[5-6]認(rèn)為囊腔是指與正常肺實(shí)質(zhì)分界清楚的孤立性薄壁含氣腔隙，囊壁厚度多≤4 mm。根據(jù)2008年Fleischner學(xué)會(huì)[7]對(duì)胸部影像學(xué)術(shù)語(yǔ)的規(guī)定，無(wú)論病理學(xué)結(jié)果如何，也不論是否存在肺氣腫，囊腔包括大皰和囊腫。目前對(duì)囊性肺癌的定義和命名尚未統(tǒng)一，有諸如肺大皰型肺癌[8]、薄壁空洞型肺癌[9]、囊腔類肺癌[2,6,10]、囊性肺癌[11]及薄壁囊腔型肺癌[12-13]等不同名稱。筆者認(rèn)為，上述不同命名的肺癌的共同特征為含有“囊腔”，故以“囊腔類肺癌”命名更為恰當(dāng)。

1.2 分型 既往研究[10,14-15]對(duì)囊腔類肺癌的形態(tài)特征及CT表現(xiàn)分型結(jié)果有所不同。Mascalchi等[10]將24例囊腔類肺癌患者分為4型：Ⅰ型為實(shí)性成分位于囊腔外，占20.83%；Ⅱ型為實(shí)性成分位于囊腔內(nèi)，占16.67%；Ⅲ型為實(shí)性成分沿囊腔壁生長(zhǎng)，占33.33%；Ⅳ型為含實(shí)性成分的混合多房囊腔，占29.17%；隨訪期間發(fā)現(xiàn)約21%的患者可由Ⅲ型演變?yōu)棰裥汀５玀aki等[16]認(rèn)為Ⅳ型是Ⅰ型的變種，故應(yīng)將囊腔類肺癌分為Ⅰ～Ⅲ型，即Daisuke分型。吳光耀等[17]提出以下分型：①肺大皰型肺癌，即在原有肺大皰基礎(chǔ)上繼發(fā)的肺癌；②囊腔型肺癌，即初始以薄壁囊腔為主要CT表現(xiàn)的肺癌；③含囊腔型肺癌，指在實(shí)性或半實(shí)性肺癌病灶基礎(chǔ)上繼發(fā)囊腔的肺癌。

2 臨床表現(xiàn)及病因

囊腔類肺癌在除兒童外的各年齡段皆可發(fā)病[6,10-11]，以中老年多見(jiàn)，男女分布較均衡，多數(shù)患者無(wú)明顯臨床癥狀。囊腔類肺癌較多見(jiàn)于歐美人群，約占肺癌的3.7%[2]。

有學(xué)者[6,10-11]認(rèn)為，囊腔類肺癌好發(fā)于長(zhǎng)期吸煙、肺氣腫、既往有惡性腫瘤史、有肺大皰的患者。Mascalchi等[10]報(bào)道，75%(18/24)囊腔類肺癌患者有吸煙史，其納入觀察的24例患者中，9例存在肺內(nèi)或肺外惡性腫瘤史。Stoloff等[18]指出，肺氣腫是該類肺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且有肺大皰的患者患癌風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)肺大皰者的32倍或更高。此外，兩肺存在先天性囊性病變、慢性阻塞性肺疾病和肺氣腫[19-20]以及先天性肺氣道畸形(如先天性腺瘤樣畸形)[20-21]患者均易發(fā)生囊腔類肺癌。

3 病理學(xué)基礎(chǔ)

3.1 病理類型 囊腔類肺癌的病理類型較復(fù)雜，涵蓋肺癌的大部分組織學(xué)類型[2,6,10]，如腺癌、鱗癌、腺鱗癌、小細(xì)胞癌和大細(xì)胞癌等。Farooqi等[2]發(fā)現(xiàn)，約88.46%(23/26)囊腔類肺癌為腺癌。Mascalchi等[10]報(bào)道的一組囊腔類肺癌中，腺癌占70.83%(17/24)，鱗狀細(xì)胞癌占29.17%(7/24)。劉琳等[21]報(bào)道的25例囊腔類肺癌中，84.00%(21/25)為腺癌。于晶等[22]報(bào)道的31例囊腔類肺癌患者中，28例(90.32%)為肺腺癌。由此可見(jiàn)，囊腔類肺癌的病理學(xué)類型以肺腺癌為主，其中浸潤(rùn)性黏液腺癌(invasive mucinous adenocarcinoma， IMA)多見(jiàn)，但原位腺癌少見(jiàn)[23]。

3.2 病理機(jī)制 目前關(guān)于囊腔類肺癌囊腔形成機(jī)制的學(xué)說(shuō)較多，其中由于支氣管被腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)所致的“止回閥”機(jī)制被大多數(shù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者所接受，國(guó)內(nèi)亦稱這種機(jī)制為“活瓣效應(yīng)”。目前囊腔類肺癌的囊腔形成主要機(jī)制概括如下：①末端細(xì)支氣管管腔由于炎性細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞增殖而形成“活瓣效應(yīng)”[6,12,15]，Masuzawa等[12]發(fā)現(xiàn)末端細(xì)支氣管內(nèi)填充物為非典型柱狀上皮形成的黏液物質(zhì)，鄰近支氣管開(kāi)口處可見(jiàn)擴(kuò)大的含氣腔隙；②腫瘤細(xì)胞從間質(zhì)直接浸潤(rùn)或沿肺泡壁生長(zhǎng)，從而導(dǎo)致肺泡壁破壞、肺泡融合，F(xiàn)arooqi等[2]報(bào)道，46.67%(7/15)患者可觀察到肺內(nèi)沉積物破壞肺泡間隔致囊腔明顯擴(kuò)大，且囊腔壁肺細(xì)胞排列與肺大皰壁一致；33.33%(5/15)患者觀察到肺泡壁被腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，而支氣管未觀察到腫瘤細(xì)胞；③蛋白質(zhì)水解或黏液過(guò)度滯留導(dǎo)致實(shí)性腫瘤缺血性壞死[15]，壞死物質(zhì)經(jīng)支氣管引流排出后形成含氣腔隙；但筆者認(rèn)為該囊腔的形成過(guò)程應(yīng)歸屬于空洞性改變。

Fintelmann等[6]研究中，21例患者的病理結(jié)果顯示，38.10%(8/21)囊腔類肺癌患者存在小氣道梗阻，并推測(cè)與瘢痕組織存在有關(guān)，其囊腔的形成考慮為“活瓣效應(yīng)”所致；42.86%(9/21)患者腫瘤細(xì)胞破壞肺泡壁形成囊腔；19.05%(4/21)患者由分化成熟的腫瘤細(xì)胞退化所致囊腔。由此可見(jiàn)，“活瓣效應(yīng)”可能是囊腔類肺癌中囊腔形成的主要和關(guān)鍵機(jī)制。另外，Nakamura等[24]報(bào)道，在肺腺癌的囊腔形成過(guò)程中，黏液潴留起著關(guān)鍵作用，囊腔類肺腺癌中多為黏液性腺癌；但也有研究[11,25-26]發(fā)現(xiàn)體積較大的薄壁囊腔型肺癌多為非黏液性肺腺癌。

4 CT表現(xiàn)特點(diǎn)

4.1 好發(fā)部位 既往研究[6,10-11]報(bào)道，囊腔類肺癌可發(fā)生于任意肺葉，以周圍型多見(jiàn)。Fintelmann等[6]發(fā)現(xiàn)囊腔類肺癌發(fā)生于右肺下葉(27%)、左肺上葉(23%)者居多，其中80%的患者發(fā)生于外周肺野。Guo等[11]則發(fā)現(xiàn)囊腔類肺癌以外周型居多，其中26.67%(4/15)位于右肺上葉，26.67%(4/15)位于左肺下葉。另有報(bào)道[12]，囊腔類IMA具有下葉好發(fā)的特征。囊腔類肺癌以肺腺癌多見(jiàn)，多數(shù)肺腺癌起源于肺邊緣小的支氣管黏膜上皮，可解釋囊腔類肺癌發(fā)病部位多位于外周肺野的現(xiàn)象。

4.2 形態(tài)特點(diǎn)與動(dòng)態(tài)演變 囊腔類肺癌中，囊腔的形態(tài)多較規(guī)則，呈圓形或類圓形，可單房或多房，以單房多見(jiàn)。Fintelmann等[6]報(bào)道，30例囊腔類肺癌中，80%(24/30)為單房病變，隨訪期間6例由單房演變?yōu)槎喾坎∽?。該類型肺癌中，囊腔最大軸向直徑一般<30 mm，目前報(bào)道的最大直徑約為60 mm[11]。有研究[6]估算囊腔的倍增時(shí)間平均為454天(IQR，160～844天)。在隨訪中，囊腔類肺癌的囊腔體積多逐漸增大，但也有部分病灶的囊腔大小隨實(shí)性成分增加而逐步減小甚至消失[2,10-11]，如Farooqi等[2]報(bào)道，初始診斷時(shí)囊腔直徑中位數(shù)為13 mm，肺癌確診時(shí)為16 mm，其中囊腔體積增大、減小及保持不變的患者分別占23.0%、19.2%及7.7%；而Mascalchi等[10]報(bào)道的囊腔體積增大、減小、保持不變的患者分別占25.0%、37.5%及37.5%。由此可見(jiàn)，囊腔類肺癌囊腔大小呈動(dòng)態(tài)變化，隨訪中囊腔體積多增大，少數(shù)囊腔體積減小或保持不變。

4.3 囊壁與壁結(jié)節(jié) 囊腔類肺癌的重要CT征象之一為囊腔的囊壁與壁結(jié)節(jié)改變。研究[27]顯示，囊腔壁厚度≤1 mm者幾乎均為良性，而95%囊腔壁厚度≥15 mm者為惡性病變。Farooqi等[2]采用圓周增厚的度數(shù)計(jì)算囊腔增厚程度：將囊腔視為鐘面，每小時(shí)代表30°，由此估計(jì)壁厚程度，0°代表囊壁無(wú)增厚，360°代表整個(gè)囊壁增厚，結(jié)果顯示囊腔壁厚度中位數(shù)由 1 mm增至8 mm，增厚程度范圍為60°～360°(中位數(shù)為240°)。Fintelmann等[6]在平均4.4年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，囊腔類肺癌囊壁增厚程度的中位數(shù)由180°(IQR，0°～360°)增至360°(IQR，270°～360°)?？傊仪活惙伟┑哪仪欢鄶?shù)在初次觀察時(shí)壁很薄，隨著時(shí)間推移，囊壁可逐漸增厚，隨訪中囊壁增厚可提示囊腔類肺癌可能。

囊腔類肺癌中有時(shí)可見(jiàn)囊壁結(jié)節(jié)，其密度可呈實(shí)性、磨玻璃或混合性；在部分患者可由局限性囊壁增厚發(fā)展為壁結(jié)節(jié)，部分含氣腔隙也會(huì)逐漸被實(shí)性成分填充[2,10]，提示囊腔實(shí)質(zhì)為肺癌的一部分。Fintelmann等[6]隨訪發(fā)現(xiàn)約63.33%(19/30)囊腔類肺癌的囊腔出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)(多為實(shí)性)，其最大直徑中位數(shù)由6 mm增至11 mm，單房或多房均可見(jiàn)，出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)的平均時(shí)間為25個(gè)月，略長(zhǎng)于Farooqi等[2]報(bào)道的12～18個(gè)月?？傊?，多數(shù)囊腔類肺癌囊壁局部可逐漸增厚，繼而演變?yōu)橐粋€(gè)或多個(gè)壁結(jié)節(jié)，囊腔大小隨之改變，有助于對(duì)該類肺癌做出診斷。

綜上所述，囊腔類肺癌好發(fā)于中老年吸煙患者，病理類型以腺癌多見(jiàn)，多數(shù)呈周圍型肺癌表現(xiàn)，患者一般無(wú)明顯臨床癥狀；其主要CT特征為囊腔影初始較小、囊壁菲薄、多為單囊，隨時(shí)間推移，囊腔體積逐漸增大或減小，囊壁多逐漸增厚，可出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)或壁結(jié)節(jié)逐漸增大，多呈實(shí)性；表現(xiàn)典型者臨床診斷不難。但是，早期囊腔類肺癌特征多不典型，加之臨床較少見(jiàn)，易誤診或漏診。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)囊腔類肺癌的大樣本量研究較少，有待通過(guò)較大樣本的大體組織、鏡下病理、CT圖像對(duì)照觀察，分析此類肺癌的CT特點(diǎn)，從而進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和鑒別各型囊腔類肺癌。