孫 紅，李 暉，李艷青(河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

褚玉霞教授為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)、中原婦科流派龐氏婦科第七代傳人。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產(chǎn)。近年來(lái)，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病率逐年增加，對(duì)本病的病因認(rèn)識(shí)、預(yù)防及治療也成為生殖醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)[1]。褚玉霞教授繼承、發(fā)揚(yáng)龐氏婦科的保胎思想，診治該病經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著。筆者有幸隨師侍診學(xué)習(xí)，獲益匪淺?，F(xiàn)將褚?guī)熢\治該病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 審查病因，探求病機(jī)，首重腎虛

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因復(fù)雜，主要包括染色體、生殖道解剖、內(nèi)分泌、免疫功能的異常，以及生殖道感染、宮頸機(jī)能不全及血栓前狀態(tài)等，有單因素致病，也有多因而為，能夠識(shí)別病因的僅占50%，至少40%病因不明[2]，為本病的有效防治增加了難度，也使得中醫(yī)學(xué)在本病的防治中顯得尤為重要。本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“滑胎”“數(shù)墮胎”“胎漏”“胎動(dòng)不安”等范疇，屬于婦科常見(jiàn)病、疑難病之一?！端貑?wèn)·上古天真論篇》曰：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！庇衷疲骸澳I者……受五臟六腑之精而藏之?！薄鹅`樞·決氣》言：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精。”指出腎藏精，精為人類生殖的本源，氣為生殖的動(dòng)力，腎之精氣是孕育生命的根基，明確地闡明了生殖的核心理論?！端貑?wèn)·奇病論篇》云：“胞絡(luò)者，系于腎。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“男女生育，皆賴腎臟作強(qiáng)……腎旺自能蔭胎也?！皬?qiáng)調(diào)了腎在孕育中的重要地位?！陡登嘀髋啤份d：“夫胎也者,本精與血之相結(jié)而成，逐月養(yǎng)胎，古人每分經(jīng)絡(luò)，其實(shí)均不離腎水之養(yǎng)，故腎水足而胎安，腎水虧而胎動(dòng)?！敝赋瞿I虧是墮胎的關(guān)鍵。隨著對(duì)該病的深入認(rèn)識(shí)，歷代醫(yī)家不斷地豐富了滑胎的發(fā)病理論?！陡登嘀髋啤酚小吧w脾統(tǒng)血，肺主氣，胎非血不蔭，非氣不生,脾健則血旺而蔭胎,肺清則氣旺而生子”?！按蠓矉D人之懷妊也，賴腎水以蔭胎，水源不足，則火易沸騰……水火兩病，胎不能固而墮矣”和論述?！毒霸廊珪D人規(guī)》言：“凡妊娠之?dāng)?shù)見(jiàn)墮胎者，必以氣脈虧損而然，而虧損之由，有稟質(zhì)之素弱者，有年力之衰殘者，有憂怒勞苦而困其精力者，有色欲不慎而盜其生氣者，此外如跌撲、飲食之類皆能傷其氣脈也?！薄夺t(yī)學(xué)入門》曰：“原有熱而后受孕或孕后挾熱及七情勞疫動(dòng)火，輕則胎動(dòng)不安，重則遇三五七陽(yáng)月必墮。”闡述了脾、肺、氣血、邪熱在發(fā)病中的作用。東漢末年張仲景在《金匱要略》中有“宿有癥積而動(dòng)胎”的記載。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》論：“子宮內(nèi)先有瘀血占其地……將瘀血化凈……斷不致再小產(chǎn)。”提出了瘀血傷胎的理論，逐漸被現(xiàn)今學(xué)者重視。褚?guī)熢谘凶x古籍的基礎(chǔ)上，結(jié)合目前學(xué)術(shù)發(fā)展的新動(dòng)向，以及數(shù)10年的臨床實(shí)踐和龐氏婦科滑胎之病重在“熱、虛、滯”的思想[3]，認(rèn)為：本病發(fā)生原因繁雜，有稟賦不足、年力衰殘、七情偏激、房勞不潔、跌撲勞頓、飲食偏嗜、起居不慎、邪毒內(nèi)侵、人為墮胎等，導(dǎo)致腎虛、脾弱、氣血不足、熱濕瘀內(nèi)擾，使胎元失養(yǎng)或受損而多次殞墮；雖然多種因素與本病的發(fā)生具有縱橫交錯(cuò)的聯(lián)系，但究其根本仍在于腎。

2 孕前、孕后防治結(jié)合，中西相參

《景岳全書·婦人規(guī)》 曰：“凡治墮胎者必當(dāng)察此養(yǎng)胎之源而預(yù)培其損，保胎之法，無(wú)出于此?！瘪?guī)熧澩苏f(shuō)，強(qiáng)調(diào)墮胎后不應(yīng)急于再孕。孕前應(yīng)積極查因，審因而治，“預(yù)培其損”；孕后還需及時(shí)保胎，防胎再墮。褚?guī)煼浅３缟小端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論篇》中“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治為亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？”所論，在臨證中不懈追求“上工治未病”的治病最高境界，重視疾病的預(yù)防，尤其是對(duì)于滑胎患者。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病涉及到夫婦及胚胎(或胎兒)3方，孕前不僅要對(duì)夫婦雙方進(jìn)行中醫(yī)學(xué)四診合參的審因辨證，還需進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的西醫(yī)學(xué)檢查，如內(nèi)分泌、免疫抗體、TORCH、支原體、衣原體、血型、染色體檢查，女性生殖器官解剖結(jié)構(gòu)的評(píng)估，男方精液分析等，分清是母病、父病或胎病，還是兼而有之，針對(duì)性治療 3～6個(gè)月，去除病因，培補(bǔ)其損，為再孕打好基礎(chǔ)。因連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)者再次流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與3次者相近，因此褚?guī)煆?qiáng)調(diào)連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)即應(yīng)重視并予評(píng)估，一旦受孕，積極保胎，而不是在其出現(xiàn)流產(chǎn)征象時(shí)再去被動(dòng)治療，保胎也應(yīng)持續(xù)至上次流產(chǎn)月份及流產(chǎn)癥狀消失后2周。褚?guī)熤鲝垼簩?duì)于滑胎的診治應(yīng)時(shí)刻警惕，不可松懈，只有以防為主，將防與治融為一體才不至于功虧一簣。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)涉及多種病因、多種疾病，如黃體功能不全、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、甲狀腺疾病、糖尿病、子宮內(nèi)膜異位癥、 子宮畸形、宮腔粘連、宮頸機(jī)能不全、生殖道感染、抗磷脂抗體綜合征、封閉抗體缺乏、血型不合、血栓前狀態(tài)，以及男性因素、染色體異常等，還有近一半不明原因。因此，褚?guī)煆?qiáng)調(diào)：查因、治療中一定要中西合參，將辨病和辨證結(jié)合，客觀評(píng)價(jià)，必要時(shí)配合西藥或手術(shù)，使中西醫(yī)有機(jī)配合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，為患者選擇個(gè)體化的最佳防治方案。

3 辨證論治，對(duì)癥用藥，身心同調(diào)

腎虛、脾弱、氣血不足導(dǎo)致滑胎的機(jī)制已被中醫(yī)界公認(rèn)。肖慎齋之《女科經(jīng)綸·引女科集略》云：“女子腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也，若腎氣虧損，便不能固攝胎元?！薄杜R證指南醫(yī)案》言：“胎氣系于脾……脾氣過(guò)虛，胎無(wú)所附，墮胎難免矣。”《景岳全書》曰：“凡胎不固,無(wú)非氣血損傷之病,蓋氣虛則提攝不固,血虛則灌溉不固?！辈徽撛星盎蛟泻?，腎虛、脾弱、氣血不足均為其重要的發(fā)病機(jī)制，但孕前、孕后其病機(jī)各有特點(diǎn)。孕前為患者經(jīng)歷胎殞不久，機(jī)體處于多虛多瘀的狀態(tài)，因多次孕育的受挫所致的情志內(nèi)傷，多次手術(shù)造成沖任、胞宮損傷，以及術(shù)后攝生不慎而致邪毒感染等為再次孕育埋下了諸多隱患，因此詳查病機(jī)是治療成功的關(guān)鍵。褚?guī)熣J(rèn)為：此階段除腎脾、氣血不足之外，還有肝郁氣滯、沖任不暢，瘀血、痰濕內(nèi)阻導(dǎo)致沖任滯塞，熱邪內(nèi)擾、血海不寧等病機(jī)的存在。孕后，由于陰血聚下以養(yǎng)胎，機(jī)體處于陰血相對(duì)不足、陽(yáng)氣偏旺的特殊生理狀態(tài)，故而易生內(nèi)熱，所以孕后階段的病機(jī)特點(diǎn)為“腎脾虧虛、熱擾胎動(dòng)”。褚?guī)熱槍?duì)本病制定的防治大法為補(bǔ)腎培脾、益氣養(yǎng)血以治本，清熱、化濕、活血以治標(biāo)，分為孕前、孕后兩個(gè)階段審因論治，對(duì)癥用藥。

孕前分為7型 。①腎氣虛弱證：治宜補(bǔ)益腎氣、固沖調(diào)經(jīng)，方用五子衍宗丸加減。②脾腎兩虛證：治宜補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)血固沖，方用安奠二天湯加減。③腎虛血瘀證：治宜補(bǔ)腎活血化瘀，主用少腹逐瘀湯或桂枝茯苓丸加減。④氣血兩虛證：治宜益氣養(yǎng)血、固腎調(diào)沖，方用泰山磐石散加減。⑤腎虛血熱證：治宜滋陰清熱、涼血調(diào)沖，方用兩地湯。⑥腎虛肝郁證：治宜疏肝解郁、補(bǔ)腎調(diào)沖，方用逍遙散加減。⑦腎虛痰濕證：治宜化痰利濕、補(bǔ)腎調(diào)沖，方用二陳湯加減。在臨證中，褚?guī)熒朴米詳M二紫方(紫河車、紫石英、菟絲子、淫羊藿、枸杞子、熟地黃、丹參、香附、砂仁、川牛膝等)化裁[4]。

孕后以“補(bǔ)腎培脾，養(yǎng)陰清熱”為基本治法，辨證加減，方以褚氏安胎方即雙寶煎劑(川續(xù)斷、杜仲、菟絲子、太子參、白術(shù)、阿膠、黃芩、白芍、旱蓮草、炙甘草等)為基礎(chǔ)方[5]。加減：腰痛酸困甚者，加桑寄生、熟地黃；納差、便溏者，加山藥、蓮子肉、白扁豆、大棗等；乏力氣短、小腹下墜者，加黃芪、升麻、人參等；面色無(wú)華、頭暈者，加枸杞、山萸肉、熟地黃等；口苦、咽干、便結(jié)溲黃、陰道下血鮮紅者，加選梔子、黃柏、茵陳、二花、蒲公英、龍膽草等；陰道下血暗紅、舌質(zhì)黯或有瘀斑、脈弦滑或沉弦等血瘀之證者，選加丹參、川芎、當(dāng)歸等；出血量多者，加藕節(jié)、仙鶴草、麻根、黑梔子等；胃脘脹滿疼痛者，加蘇梗、陳皮、木香等；惡心嘔吐者，加豆蔻、陳皮、生姜、姜竹茹等；心煩不寧、緊張、失眠者，加炒棗仁、遠(yuǎn)志、知母、蓮子心等；大便干結(jié)者，加炒決明子、生白術(shù)、火麻仁、肉蓯蓉等。

滑胎是一種特殊的疾病，歷時(shí)較久，反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者及其家庭造成極大的影響，尤其是患者，往往承受著巨大的心理壓力，緊張、恐懼也許伴隨著求醫(yī)的整個(gè)過(guò)程，為疾病的痊愈造成很大的負(fù)面影響。褚?guī)煆?qiáng)調(diào)：對(duì)患者進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)，減輕其心理負(fù)擔(dān)，解除緊張情緒，也是安胎成功的關(guān)鍵。

4 病案舉例

患者，女，25歲，2015年6月12日初診。主訴：連續(xù)胚胎停止發(fā)育3次。現(xiàn)癥：納可，眠差，多夢(mèng)，頭疼，二便調(diào)，舌體大、質(zhì)淡紅，苔薄潤(rùn)，脈寸關(guān)弦細(xì)、尺脈弱。月經(jīng)14歲初潮，7/40～45。2013年6月、2014年2月、2015年1月相繼孕2個(gè)月余胚胎停育，行人工流產(chǎn)，自2015年1月人工流產(chǎn)后，月經(jīng)周期50～60 d，量少、色暗，有血塊，痛經(jīng)，LMP 5月18日。G3P0。封閉抗體：CD3+-1.84%； CD3+CD4+-0.51%； CD3+CD8+-1.60%。內(nèi)分泌、TORCH、支原體、衣原體、盆腔彩超，雙方血型及染色體，以及男方精液分析等檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。中醫(yī)診斷：①滑胎；②月經(jīng)后期。中醫(yī)辨證：腎虛肝郁。治宜補(bǔ)腎疏肝調(diào)沖。給予中藥湯劑口服。非經(jīng)期方用紫石英湯加減，處方：紫何車(另沖)3 g，紫石英、菟絲子、丹參各30 g，淫羊霍、熟地黃、枸杞子、香附、川牛膝各15 g ，砂仁6 g，炙遠(yuǎn)志6 g，合歡皮15 g，柴胡12 g，蓮子心6 g。20劑。1 d 1劑，水煎服。經(jīng)期給予少腹逐瘀顆粒1包(北京北衛(wèi)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)141104，1.6 g×12袋)，1 d 3次，口服；阿匹林腸溶片 (石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)生產(chǎn)，批號(hào)1412212，25 mg×100片)，1次1片，1 d 2次，口服。隨后又來(lái)診3次，隨癥加減，每周期連服20劑，經(jīng)期用藥同首診。2015年10月23日五診：LMP 2015年9月12日，停經(jīng)41 d，腰酸，無(wú)陰道出血，無(wú)腹痛，納可，眠差多夢(mèng)，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄潤(rùn)，脈滑細(xì)、尺弱。實(shí)驗(yàn)室檢查示：孕酮25.80 ng/mL，人絨膜促性腺激素β亞單位500.43 miu/mL。方用褚氏安胎方加減，處方：川續(xù)斷、桑寄生、菟絲子、旱蓮草各30 g，杜仲、山萸肉各20 g，太子參、阿膠(烊化)15 g、蘇梗各15 g，白術(shù)10 g，砂仁(后下)6 g，炙甘草5 g。20劑。1 d 1劑，水煎服。2015年11月12日六診：停經(jīng)61 d，無(wú)陰道出血，無(wú)腹痛，無(wú)腰酸困，納可，眠差多夢(mèng)，食后胃脘不適，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄潤(rùn)，脈滑細(xì)、尺弱。彩超檢查示：宮內(nèi)早孕，胚胎存活，孕囊34 mm×20 mm。上方加金銀花15 g、蓮子心6 g，繼服14劑。2015年11月26日七診：無(wú)明顯不適。守六診方，再服5劑，隔日1劑。2015年12月11日八診：停經(jīng)12+5周，無(wú)不適，厭油膩，無(wú)腹痛，無(wú)陰道出血，納、眠可，二便調(diào)。彩超檢查示：宮內(nèi)單活胎，胎兒頸頂透明層厚度1.7 mm。停藥，轉(zhuǎn)圍產(chǎn)保健門診。2016年6月15日隨訪，順產(chǎn)一子，現(xiàn)健康。

按 本例患者素體腎虛，加之連續(xù)墮胎，多次傷腎，導(dǎo)致腎愈虛；數(shù)次早期胚胎丟失，患者也必生忿恚悲傷之情，導(dǎo)致肝氣不舒，氣機(jī)郁結(jié)，從而形成腎虛肝郁之證。沖任隸屬于肝腎，腎虛而精氣不足，肝郁而氣血瘀滯，導(dǎo)致沖任失養(yǎng)，經(jīng)脈不暢，出現(xiàn)滑胎、月經(jīng)后期。孕前“預(yù)培其損”，方以紫石英湯加減。方中紫石英溫腎暖胞；紫河車血肉有情之品，入奇經(jīng)，大補(bǔ)精血，與紫石英相須為用，陰陽(yáng)氣血并補(bǔ)；淫羊藿、菟絲子、熟地黃、枸杞子補(bǔ)腎溫陽(yáng)，養(yǎng)肝滋陰；柴胡、香附走氣分，疏肝行氣，解郁調(diào)經(jīng)；丹參走血分，養(yǎng)血活血；遠(yuǎn)志、合歡皮、蓮子心解郁寧心安神；砂仁芳香醒脾，行氣和中，防補(bǔ)藥礙胃；川牛膝活血補(bǔ)腎，引藥下行。諸藥合用，靜中有動(dòng)，肝腎同調(diào)，氣血并治，共奏補(bǔ)腎疏肝、養(yǎng)血調(diào)沖之效。孕后投以褚氏安胎方加減，補(bǔ)腎益氣，養(yǎng)血固沖，及時(shí)安胎防患未然。

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作者簡(jiǎn)介

孫紅(1965-)，女(漢族)，河南南陽(yáng)人，碩士學(xué)位，主任中醫(yī)師，主要從事生殖內(nèi)分泌、不孕不育等疾病的研究。

*基金項(xiàng)目：全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)[2014]-20號(hào))