孫瑞芳

子宮瘢痕妊娠是指受精卵種植于既往子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處并生長發(fā)育, 是一種罕見且危險的異位妊娠, 可導(dǎo)致子宮破裂、大出血, 危及患者的生命安全［1］, 及時治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。近年來, 雖然各大醫(yī)院都在控制剖宮產(chǎn)率,但總體效果并不理想, 子宮瘢痕妊娠的患者逐漸增多。目前,臨床上對子宮瘢痕妊娠無統(tǒng)一的治療指南。安全、有效的治療子宮瘢痕妊娠是值得研究的重要課題。為了探討合理的治療方法, 現(xiàn)選取本科室 2015年5月～2017年10月收治的22例子宮瘢痕妊娠患者為研究對象, 對其治療方法及效果進(jìn)行分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科室2015年5月～2017年10月收治的22例子宮瘢痕妊娠患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均有剖宮產(chǎn)史；均由影像學(xué)檢查確診, 提示子宮瘢痕妊娠；均簽署知情同意書；上次產(chǎn)程中無不良分娩事件發(fā)生；停經(jīng)時間在12周以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料不完整；合并有嚴(yán)重的糖尿病、高血壓、肝腎功能障礙等；合并滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。缓喜⒆訉m肌瘤所致的瘢痕；合并腫瘤疾??；合并有卵巢囊腫、嚴(yán)重的盆腔感染；生殖道畸形；人工流產(chǎn)手術(shù)禁忌證?；颊吣挲g23～39歲, 平均年齡(29.45±7.24)歲；剖宮產(chǎn)距本次妊娠時間6個月～5年, 平均時間(2.14±1.05)年；孕次1～4次,平均孕次 (2.02±1.03)次；產(chǎn)次 0～2次 , 平 均產(chǎn)次 (1.06±0.33)次；1次剖宮產(chǎn)史者19例, 2次及以上剖宮產(chǎn)史者3例；B超聯(lián)合磁共振確診10例, B超結(jié)合CT確診1例, 直接B超檢查確診11例。所有患者均有停經(jīng)史；其中13例患者伴有陰道流血、下腹部疼痛；無明顯癥狀者9例；B超下孕囊長徑為 5～60 mm, 平均孕囊長徑 (29.48±14.54)mm ；子宮內(nèi)膜厚度 4～13 mm, 平均子宮內(nèi)膜厚度 (7.45±2.72)mm。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2016年剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識［2］, 符合以下標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為子宮瘢痕妊娠：①患者有子宮下段剖宮產(chǎn)史與停經(jīng)史；②血清β-HCG顯著升高或尿妊娠試驗呈陽性反應(yīng)；③存在陰道流血現(xiàn)象；④伴有或不伴有腹痛；⑤B超、磁共振等檢查均提示子宮瘢痕部位大小不等包塊。

1.3 治療方法 患者入院后均經(jīng)B超、磁共振或CT等及β-HCG水平檢查, 結(jié)合患者的年齡、病情(孕周、子宮切口厚度、臨床表現(xiàn)等)、生育要求來選擇治療方法。具體如下：①3例大出血予以子宮動脈栓塞術(shù)治療：利多卡因局部麻醉后, 于右側(cè)股動脈進(jìn)行穿刺, 留置 6F股動脈鞘管, 將雙側(cè)子宮動脈采用明膠海綿顆粒栓塞, 加用甲氨蝶呤。子宮栓塞術(shù)后1例經(jīng)腹子宮瘢痕病灶切除, 2例行清宮術(shù)治療。②1例宮腔鏡下清宮術(shù)治療：靜脈麻醉后, 膨?qū)m后在宮腔鏡的輔助下, 行清宮術(shù)治療。③8例直接經(jīng)腹切除病灶：常規(guī)麻醉后直接開腹行子宮局部病灶切除及子宮修補(bǔ)術(shù)。④5例經(jīng)陰道手術(shù)治療：麻醉后沿膀胱宮頸間隙切開陰道黏膜, 上推膀胱后暴露子宮瘢痕切口, 在探針引導(dǎo)下切除剖宮產(chǎn)切口憩室及其周圍的瘢痕組織, 清理該處妊娠組織并予缺陷修補(bǔ)。⑤4例行B超監(jiān)護(hù)下負(fù)壓吸引：在超聲引導(dǎo)下將吸頭伸入宮腔, 以負(fù)壓將胚胎組織吸出, B超檢測宮腔無異?；芈暫罅⒓赐Ｖ共僮鳌＂?例予以藥物流產(chǎn)：口服50 mg/d的米非司酮, 第3 天予以米索前列醇 400 μg 口服 , 米索前列醇 200 μg 納陰。治療1個療程后無顯著效果可進(jìn)行第2個療程治療。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者治療后β-HCG降幅、β-HCG轉(zhuǎn)陰時間, 孕囊下緣距剖宮產(chǎn)瘢痕距離, 出血量, 子宮內(nèi)膜厚度, 治療效果。治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)：治療過程中未見大出血, 治療后孕囊清除, 包塊縮小或消失, 血清β-HCG顯著下降, 陰道不規(guī)則流血停止為治療成功；若β-HCG無明顯變化, B超下孕囊未見明顯縮小, 血流豐富為治療失敗。

2 結(jié)果

22例患者均治療成功。①子宮動脈栓塞術(shù)：子宮內(nèi)膜厚度(8.3±2.7)mm, 孕囊下緣距剖宮產(chǎn)瘢痕距離(1.3±0.5)mm。術(shù)后β-HCG降幅(16745.4±12741.2)mIU/ml, β-HCG轉(zhuǎn)陰時間(38.48±15.21)d, 術(shù)中出血量(47.5±13.5)ml。②宮腔鏡下清宮術(shù)：子宮內(nèi)膜厚度5.3 mm, 孕囊下緣距剖宮產(chǎn)瘢痕距離0, 術(shù)后β-HCG降幅157.4 mIU/ml, β-HCG轉(zhuǎn)陰時間 4.0 d,術(shù)中出血量505.3 ml。③直接經(jīng)腹切除病灶：子宮內(nèi)膜厚度(6.3±2.1)mm, 孕囊下緣距剖宮產(chǎn)瘢痕距離0, 術(shù)后β-HCG降幅(42031.4±604.7)mIU/ml, β-HCG轉(zhuǎn)陰時間(46.4±14.5)d,術(shù)中出血量(417.4±122.4)ml。④經(jīng)陰道手術(shù)：子宮內(nèi)膜厚度(6.0±2.5)mm, 孕囊下緣距剖宮產(chǎn)瘢痕距離0, 術(shù)后β-HCG降幅 (7053.2±994.4)mIU/ml, β-HCG 轉(zhuǎn)陰時間 (30.53±15.42)d,術(shù)中出血量(60.5±26.3)ml。⑤ B超監(jiān)護(hù)下負(fù)壓吸引：子宮內(nèi)膜厚度(6.1±2.4)mm, 孕囊下緣距剖宮產(chǎn)瘢痕距離0, 術(shù)后β-HCG降幅 (4357.4±432.5)mIU/ml, β-HCG轉(zhuǎn)陰時間(78.45±32.13)d, 術(shù)中出血量(102.3±67.5)ml。⑥藥物流產(chǎn)：子宮內(nèi)膜厚度6.6 mm, 孕囊下緣距剖宮產(chǎn)瘢痕距離 0, 術(shù)后β-HCG 降幅 24123.5 mIU/ml, β-HCG 轉(zhuǎn)陰時間 39.5 d, 出血量 105.4 ml。

3 討論

剖宮產(chǎn)是一種解決高危妊娠的分娩方式, 屬于婦產(chǎn)科比較常見的手術(shù)。相對于自然分娩, 剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦存在近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險。子宮瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥, 其發(fā)病機(jī)制就目前而言尚未明確, 可能與子宮切口愈合不良、子宮切口部位肌層或內(nèi)膜損傷、修復(fù)不全或多次刮宮術(shù)有關(guān)?，F(xiàn)代學(xué)者一致認(rèn)為對于該類患者一旦明確診斷應(yīng)該為防止嚴(yán)重后果, 應(yīng)該并及時終止妊娠, 排出妊娠產(chǎn)物, 保留患者的生育功能［3］。臨床上治療子宮瘢痕妊娠的方法較多, 如子宮動脈栓塞術(shù)、藥物保守治療、經(jīng)腹手術(shù)治療、宮腔鏡電切術(shù)以及經(jīng)陰道手術(shù)治療等。本研究中22例子宮瘢痕妊娠患者中3例經(jīng)子宮動脈栓塞術(shù)治療, 1例行宮腔鏡下清宮術(shù), 8例經(jīng)腹切除病灶, 5例經(jīng)陰道手術(shù)治療, 4例行B超監(jiān)護(hù)下負(fù)壓吸引, 1例藥物流產(chǎn)。結(jié)果顯示, 22例患者治療成功。有研究將子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)作為子宮瘢痕妊娠的首選治療方案［4］, 能夠顯著降低大出血風(fēng)險。而宮腔鏡手術(shù)適用于β-HCG水平較低的Ⅰ型患者, 腹腔鏡手術(shù)適用于Ⅲ型患者。有文獻(xiàn)報道［5］, 經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠切除具有更小的手術(shù)創(chuàng)傷和更高的安全性, 但由于陰道操作空間較狹小, 僅適用于包塊直徑＜6 cm以及妊娠周數(shù)＜10周的患者。有研究報道［6］, 負(fù)壓吸引術(shù)治療子宮瘢痕妊娠的成功率達(dá)91%。子宮瘢痕妊娠直接清宮以及單純藥物流產(chǎn)容易出現(xiàn)大出血, 本研究中1例藥物流產(chǎn)患者陰道流血不多, 后未予特殊處理。

綜上所述, 對于子宮瘢痕妊娠的患者應(yīng)該結(jié)合其臨床表現(xiàn)并配合合適的輔助檢查手段, 最終選擇適宜的治療方法,以盡可能保留患者的生育功能, 改善預(yù)后。