吳育羅 涂海旋 官哲

乳腺癌是女性常見(jiàn)腫瘤之一, 隨著我國(guó)人口的老齡化,老年女性乳腺癌發(fā)病率越來(lái)越高。隨著女性卵巢功能的減退,雌激素分泌量明顯下降, 與年輕的乳腺癌相比, 老年女性乳腺癌有其特有的臨床特點(diǎn)及生物學(xué)特征, 然而針對(duì)老年人的臨床研究較少, 在治療方面, 缺乏相應(yīng)的指南, 乳腺癌本身、生理年齡、一般狀況、基礎(chǔ)疾病情況均影響老年患者的預(yù)期壽命及對(duì)治療的選擇產(chǎn)生影響［1］。本研究分析老年性乳腺癌的特點(diǎn)及預(yù)后影響相關(guān)因素, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年1月～2014年1月本院治療的121例老年女性乳腺癌患者, 年齡60～86歲, 平均年齡71歲,所有患者均經(jīng)手術(shù)或者B超引導(dǎo)下病理組織學(xué)確診。

1. 2 方法 分析患者臨床資料, 內(nèi)容包括年齡、腫瘤分期、病理類(lèi)型、基礎(chǔ)疾病、治療方式及療效等。121例患者中接受手術(shù)治療95例, 接受輔助化療77例, 內(nèi)分泌治療85例, 輔助區(qū)域放療17例。輔助化療方案為多西他賽65～70 mg/m2+環(huán)磷酰胺500 mg/m2或紫杉醇單藥治療等。內(nèi)分泌治療采用來(lái)曲唑2.5 mg/d或阿那曲唑1 mg/d。所有患者均從確診時(shí)計(jì)算生存時(shí)間, 隨訪(fǎng)截止至2018年1月, 隨訪(fǎng)時(shí)間5～84個(gè)月, 中位隨訪(fǎng)時(shí)間45個(gè)月。

1. 3 觀察指標(biāo) 分析患者臨床特點(diǎn)、病理特點(diǎn)及免疫組化、生存情況和影響預(yù)后的因素。

2 結(jié)果

2. 1 老年乳腺癌患者臨床特點(diǎn) 121例患者中, 首發(fā)癥狀發(fā)現(xiàn)乳房腫塊為主81例, 腋窩腫塊為主16例, 乳頭溢液為主16例 , 乳房皮膚破潰為主 8例。60～69歲 62例, 70～79歲51例, ≥80歲8例。合并有1種或多種基礎(chǔ)疾病的患者有68例, 其中糖尿病36例, 高血壓42例。按TNM分期T1期25 例 , T2 期 74 例 , T3 期 14 例 , T4 期 8 例。N0 期 35 例 , N1期40例, N2期或以上46例。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移15例。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者分別為25、41、40、15例。

2. 2 老年乳腺癌患者病理及免疫組化 121例患者中, 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌90例, 浸潤(rùn)性小葉癌11例, 黏液腺癌9例, 腺樣囊性癌7例, 乳頭狀腺癌4例。ER陽(yáng)性者73例, PR陽(yáng)性者68 例 , ER/PR 陽(yáng)性者 85 例 , HER2(++ 或 +++)者 21 例 , 基底樣型25例。

2. 3 老年乳腺癌患者治療情況及影響預(yù)后因素分析 隨訪(fǎng)12個(gè)月后6例死亡, 均死于原發(fā)??；隨訪(fǎng)36個(gè)月后25例死亡, 其中15例死于原發(fā)病, 10例死于非原發(fā)病。分析發(fā)現(xiàn),腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、分期、脈管瘤栓和是否接受規(guī)則治療是影響預(yù)后的因素。

3 討論

有資料顯示［2］, 2015年＞60歲乳腺癌占所有新發(fā)乳腺癌的30%、死亡病例占53%, 預(yù)計(jì)比例將繼續(xù)增加。然而現(xiàn)有的大型臨床研究很少納入＞60歲的女性, 且缺乏老年乳腺癌系統(tǒng)管理的充足依據(jù)。

在臨床特點(diǎn)上：作者發(fā)現(xiàn)121例老年乳腺癌中45.5%(55/121)為Ⅲ、Ⅳ期患者, 56.2%(68/121)患者合并有慢性疾病,慢性疾病主要為糖尿病和高血壓。相比于王中華等［3］報(bào)道的年輕乳腺癌臨床特點(diǎn), 老年乳腺癌臨床分期較晚患者及合并慢性疾病患者比例明顯升高, 考慮與老年患者缺乏定期體檢及老年人對(duì)乳腺癌知識(shí)的匱乏, 導(dǎo)致就診時(shí)病期較晚有關(guān)。老年患者合并慢性疾病尤其是心腦血管疾病患者比例高, 合并慢性疾病常影響治療方式的選擇, 嚴(yán)重的合并癥甚至直接威脅生命, 本組患者中有10例死于非原發(fā)病。心腦血管疾病是否是老年乳腺癌發(fā)病危險(xiǎn)因素值得流行病學(xué)進(jìn)一步研究。對(duì)老年女性進(jìn)行乳腺癌相關(guān)知識(shí)宣教、普查及健康生活方式指導(dǎo)非常必要, 這是提高早診率及治愈率的關(guān)鍵。

在病理特點(diǎn)上：相比于年輕乳腺癌, 病理類(lèi)型亦以浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌為主74.4%(90/121)；不同的是老年乳腺癌激素受體陽(yáng)性患者比例較高, 本組中ER/PR陽(yáng)性者70.2%(85/121), 這同Engels等［4］報(bào)道一致, 隨著年齡增加, 雌激素受體表達(dá)逐漸增加, HER2過(guò)表達(dá)型、基底樣型比例下降, 有較低的增生指數(shù), 組織學(xué)低風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤如黏液癌比例更高, 本組中黏液腺癌7.4%(9/121)。

老年乳腺癌臨床特點(diǎn)及治療方式的選擇對(duì)預(yù)后影響因素分析：大多數(shù)的研究結(jié)果表明［5-8］, 腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)和脈管瘤栓是獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo), 本研究亦證實(shí)了這一點(diǎn)。本篇重點(diǎn)討論老年人基礎(chǔ)疾病及治療方式的選擇對(duì)預(yù)后產(chǎn)生的影響。盡管老年乳腺癌通常具有良好的生物學(xué)特征, 但常因老年人對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、合并有基礎(chǔ)疾病、對(duì)治療不良反應(yīng)的擔(dān)心、患者家屬和(或)者患者本人依從性差、治療不足,而致預(yù)后較差。Patnaik等［9］組織的一項(xiàng)納入64034例老年乳腺癌患者的大型研究發(fā)現(xiàn)老年患者的基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、心肌梗死、外周血管疾病、慢性腎臟病等13種)與總生存降低、死亡率升高相關(guān), 并發(fā)現(xiàn)存在1種基礎(chǔ)疾病的Ⅰ期患者的生存率等于甚至劣于無(wú)基礎(chǔ)疾病的Ⅱ期患者。本組患者中有10例未能做抗腫瘤治療而死于非原發(fā)病,顯示嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病是老年乳腺癌的預(yù)后不良因素之一。內(nèi)分泌治療因其不良反應(yīng)少、有效已成為老年激素受體陽(yáng)性乳腺癌最重要的治療手段。美國(guó)一項(xiàng)薈萃研究證實(shí)他莫昔芬輔助內(nèi)分泌治療降低了老年乳腺癌28%復(fù)發(fā)率和21%死亡率,建議對(duì)老年激素受體陽(yáng)性乳腺癌行內(nèi)分泌治療［10］。老年乳腺癌患者內(nèi)分泌治療后相關(guān)的骨密度減少、骨折風(fēng)險(xiǎn)增高是臨床普遍面臨的問(wèn)題, 本組患者中常規(guī)囑補(bǔ)充維生素D、鈣劑及監(jiān)測(cè)骨密度, 必要時(shí)雙磷酸鹽干預(yù), 僅有1例發(fā)生骨相關(guān)事件。近年來(lái)內(nèi)分泌治療進(jìn)展很快, 隨著雌激素受體下調(diào)劑氟維司群、CDK4/6抑制劑等上市, 必將給老年患者帶來(lái)更多的臨床獲益。

輔助化療分析：老年患者由于預(yù)期壽命及高血壓、冠心病等合并癥的存在, 影響了化療藥物的選擇, 甚至有些患者因此而放棄化療, 研究發(fā)現(xiàn)老年乳腺癌完成3程或以上化療比例明顯降低, 然而研究發(fā)現(xiàn)年齡相同的患者積極接受治療的結(jié)果存在較大差異。本研究中對(duì)于具有ER、PR陰性、HER2過(guò)表達(dá)或激素受體陽(yáng)性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管瘤栓、組織學(xué)分級(jí)Ⅲ級(jí)、高增殖指數(shù)等預(yù)后不良因素的患者, 在知情同意下均建議行輔助化療。在化療方案選擇上, 作者參考了CALGB40101研究, 該研究提示對(duì)于年齡＞50歲, 淋巴結(jié)數(shù)量＜4枚, 紫杉單藥不劣于多柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺(AC)方案,本研究中接受化療的患者未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

老年女性乳腺癌患者同年輕患者相比具有獨(dú)特的臨床及病理特點(diǎn), 除了手術(shù)和內(nèi)分泌治療外, 化療也是有效的治療手段, 今后應(yīng)積極探索針對(duì)老年乳腺癌的安全、有效化療方案, 以及應(yīng)積極探索如何篩選出化療獲益人群。此外, 臨床應(yīng)注意減輕相關(guān)因素對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不利影響。