劉軍玲

（遼寧省遼陽市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

食管、賁門癌切除術(shù)后常發(fā)生吻合口瘺、吻合口狹窄、反流性食管炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)的成功率和患者的生存質(zhì)量，為減少這些并發(fā)癥發(fā)生，本院自2013年1月至2016年12月先對762例食管、賁門癌患者作食管賁門癌切除，應(yīng)用食管胃黏膜單層縫合及食管肌層一胃漿肌層縫合包埋套入法作食管胃重建術(shù)，經(jīng)臨床實(shí)踐證明效果較好[1-2]，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組762例，男574例，女188例。年齡35～80歲，賁門癌126例，食管癌636例，其中胸上段癌32例（5.03%），中段癌510例（80.19%），下段癌94例（14.78%）。作頸部食管胃吻合34例，主動脈弓上吻合602例，主動脈弓下吻合126例。臨床病理分期（TNM）為1期30例（3.94%），2期502例（65.88%），3期230例（30.18%），病理診斷鱗癌636例，腺癌118例，腺鱗癌8例。

1.2 方法：本組病例均行左后外側(cè)切口進(jìn)胸，常規(guī)游離食管及胃，清掃周圍淋巴結(jié)組織。賁門癌距腫瘤5 cm以上胃體切除病灶后保留大彎側(cè)約3 cm（與壓扁的食管基本等寬）留待吻合，關(guān)閉小彎側(cè)時(shí)留距吻合口1 cm不予縫合，并以此寬度剝除吻合口緣漿肌層，間斷縫合胃前后壁小彎側(cè)黏膜層，使形成胃斷端黏膜口以留待作吻合用。食管癌切除，于賁門外斷胃后關(guān)閉賁門口，在胃底無血管區(qū)切開胃壁漿肌層（比壓扁的食管寬2 cm），剝離修剪漿肌層，顯露黏膜層呈橢圓形（長徑=壓扁的食管寬度＋2 cm，短徑＝2 cm），沿長徑剪開黏膜，并使兩端留黏膜各長1 cm，其黏膜切口留待作吻合用；食管癌在距食管腫瘤5 cm以上置食管鉗，在食管鉗上方2 cm作食管后壁肌層與距胃吻合口上端2 cm處漿肌層縫合3針，緊靠鉗上緣切開食管外膜及肌層，肌層回縮約0.5 cm，再推上肌層0.5 cm，使黏膜層游離達(dá)1 cm長，沿食管鉗上緣切透食管后壁黏膜層與上述切開胃黏膜口后緣，采取定點(diǎn)等分法間斷縫合7針，包括吻合口的兩個(gè)角。下置胃管達(dá)幽門，同法縫合離斷的食管黏膜、胃黏膜前緣，至此完成管胃黏膜一周縫合后，局部置生理鹽水并沖洗，擠壓胃腔視吻合口無氣體或胃內(nèi)容物溢出，表明吻合完善，遂將胃前側(cè)漿肌層與食管肌層〔距黏膜吻合口2 cm）縫套包埋3針，黏膜層吻合口完全套入胃內(nèi)，完成食管胃重建術(shù)。

2 結(jié) 果

本組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥62例，其中左側(cè)胸腔積液12例，右側(cè)胸腔積液4例，肺部感染26例，氣胸2例及呼吸窘迫綜合征2例，心律失常頻發(fā)室早4例，心房顫動10例，均經(jīng)保守治愈；乳糜胸2例經(jīng)保守治療因全身衰竭死亡。本組無1例發(fā)生吻合口瘺，余760例術(shù)后隨訪1/2-3年，未發(fā)現(xiàn)有下咽困難，作上消化道鋇餐透視，見吻合鋇劑通過順利，黏膜較光滑柔順，無胃排空障礙，頭低位30°～60°，無鋇劑反流現(xiàn)象，其吻合口寬度在1.2～l.5 cm 238例，＞1.5 cm 522例。術(shù)后1年隨診518例中，吻合口寬度1.0～1.5 cm 156例，＞l.5 cm 362例。

3 討 論

3.1 在食管和賁門癌手術(shù)中，最嚴(yán)重最常見的并發(fā)癥就是吻合口瘺，尤其是胸內(nèi)吻合口瘺，其病死率達(dá)50%以上[3]。近年來食管賁門癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率明顯降低，本院2010年前后應(yīng)機(jī)械吻合法兩組病例，吻合口瘺發(fā)生率分別為4.9%和1.0%[4]。瘺的發(fā)生與吻合技術(shù)、吻合部位血運(yùn)、張力及吻合口周圍無死腔或感染等諸多因素密切相關(guān)[5]。本術(shù)式的特點(diǎn)就是利用食管黏膜下層和胃黏膜下層血運(yùn)豐富，二者大面積直接接觸很快粘連愈合。黏膜單層縫合使分層對合良好、準(zhǔn)確，吻合口套入于胃內(nèi)，使吻合口無張力；食管、胃肌層斷端得到自然對合而無死腔，局部沖洗，使胸腔及吻合口區(qū)感染的機(jī)會減少，“浸水?dāng)D壓試驗(yàn)”無滲漏以確認(rèn)縫合的嚴(yán)密有效地避免了吻合口瘺的發(fā)生。

3.2 吻合口狹窄是食管、賁門癌切除術(shù)后遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，該并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)在0.5%～1.0%[6-7]。本組經(jīng)臨床隨診及鋇餐檢查，無1例發(fā)生吻合口狹窄。筆者認(rèn)為吻合口狹窄發(fā)生的主要原因是吻合口瘢痕形成，其吻合口黏膜對合不齊，周邊不平整，局部感染，端端吻合，包埋套入過深，器械吻合時(shí)過度擠壓等因素，是造成瘢痕形成的原因。針對這些原因，本術(shù)式采用胃黏膜在行邊緣止血后，于清晰的術(shù)野中直視下以細(xì)線縫合食管、胃黏膜，對合準(zhǔn)確，二者貼服嚴(yán)密，大大減少了愈合后的瘢痕形成，剝離肌層后的食管、胃黏膜吻合口相對增寬、柔軟，富有極大的伸縮性，黏膜單層吻合與肌層縫合包埋，不在同一環(huán)形平面，也防止了吻合口環(huán)形狹窄的發(fā)生，從而避免了術(shù)后吻合口狹窄并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。

3.3 食管、賁門癌切除，食管胃吻合術(shù)后由于解剖學(xué)上重大改變，使食管正常的抗反流機(jī)制遭到嚴(yán)重破壞，其并發(fā)反流性食管炎并發(fā)率可高達(dá)75%[10]。本組資料隨診結(jié)果，術(shù)后上消化道鋇餐檢查，表明采用該法具有良好的抗反流作用。筆者認(rèn)為其抗反流作用主要是包埋套入的結(jié)果，套入段部分是背靠背的兩層黏膜，非常柔軟而且富有彈性，當(dāng)下咽食物時(shí)，食管壓力增高吻合口開放，食物通過后，來自胃內(nèi)的壓力又將其壓縮關(guān)閉，起到了類似賁門活瓣的作用，以抵抗反流，減少了術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生[11-13]。

綜上所述，食管、賁門癌切除食管胃黏膜單層吻合套入法是一種較好的術(shù)式，手術(shù)操作技術(shù)方便，具有吻合口愈合快、不狹窄、抗反流特點(diǎn)，如能正確使用這一吻合技術(shù)，將大大減少吻合口瘺、吻合口狹窄及術(shù)后反流性食管炎三大并發(fā)癥。

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