王若天 錢 坤 譚曉剛 劉 磊 蘇 雷 李元博 姚舒洋 張 毅

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科，北京 100053)

近年來(lái)，隨著低劑量螺旋CT作為篩查手段的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)被檢出，手術(shù)切除成為鑒別良惡性的重要手段。對(duì)于不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)和微浸潤(rùn)腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)，可以行亞肺葉切除。使用直線切割縫合器行亞肺葉切除是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但對(duì)于肺球面深部結(jié)節(jié)或縱隔面結(jié)節(jié)，直線切割縫合器行局部切除比較困難，甚至被迫行肺葉切除。2015年來(lái)，我科在國(guó)內(nèi)率先開展2 μm銩激光適形肺切除技術(shù)[1][首都醫(yī)科大學(xué)(衛(wèi)生部查新工作站)(2018007)]，部分解決了這一技術(shù)難題，對(duì)銩激光肺切除術(shù)中較為關(guān)鍵的肺斷面漏氣問(wèn)題的觀察與處理也有了初步的體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月～2018年6月共48例接受2 μm銩激光肺局部切除術(shù)，男27例，女21例。年齡43～74歲，平均61.5歲?？人?例，咯血2例，咳嗽伴胸痛10例，無(wú)癥狀體檢CT發(fā)現(xiàn)肺占位31例。術(shù)前CT提示結(jié)節(jié)均為單發(fā)，位于左上葉9例，左下葉13例，右上葉10例，右下葉15例，右中葉1例；結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑0.6～2.0 cm，平均1.1 cm；距離肺表面0.5～3.5 cm，平均1.7 cm。術(shù)前診斷均為肺結(jié)節(jié)，術(shù)前評(píng)估可先行楔形切除，故未行術(shù)前穿刺活檢。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲，無(wú)手術(shù)禁忌，病灶位于肺外野及中野，可以通過(guò)局部切除獲得病理，手術(shù)僅行肺局部切除(楔形切除)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病灶靠近肺門，無(wú)法行局部切除，或局部切除后病理回報(bào)超過(guò)MIA，需行肺葉切除。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉，二或三孔電視胸腔鏡手術(shù)。術(shù)前CT引導(dǎo)下穿刺注射硬化膠結(jié)合術(shù)中指觸法定位，用2 μm銩激光(Cyber，意大利Quanta System S.p.a，國(guó)械注進(jìn)20163240360)替代直線切割縫合器進(jìn)行目標(biāo)肺組織切割。使用40 W激光以非接觸的方式距腫瘤2 cm處開始切割腫瘤周圍正常肺組織，超過(guò)腫瘤約2 cm距離時(shí)轉(zhuǎn)變方向，持續(xù)切割直到腫瘤完整切除(靠近大血管、氣管者除外)，切割面用20 W低功率激光補(bǔ)充照射，通過(guò)散焦模式達(dá)到理想的止血防漏氣效果。切割結(jié)束進(jìn)行漏氣檢查，采用Macchiarini 0～3級(jí)空氣泄漏標(biāo)準(zhǔn)[2]：在恒定氣道壓力(30 cm H2O)條件下，0級(jí)，無(wú)漏氣；1級(jí)，偶爾見小氣泡；2級(jí)，連續(xù)小氣泡；3級(jí)，大量成簇狀堆積氣泡。0～2級(jí)漏氣覆蓋防漏氣材料(聚乙醇酸修補(bǔ)材料，奈維)，3級(jí)漏氣常規(guī)激光止血后也同樣覆蓋防漏氣材料，前2例未修補(bǔ)肺斷面，后6例行肺斷面止血及修補(bǔ)(胸腔鏡下肺斷面絲線或可吸收線間斷縫合)。術(shù)后帶胸腔閉式引流管返回病房，觀察引流瓶?jī)?nèi)引流量及漏氣情況，拔除胸腔閉式引流管標(biāo)準(zhǔn)：引流量<200 ml/24 h；咳嗽無(wú)漏氣；胸片肺復(fù)張良好。記錄拔出胸管時(shí)間。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間49～121 min，平均61.9 min。其中0～2級(jí)漏氣40例(0級(jí)13例，1級(jí)21例，2級(jí)6例)術(shù)時(shí)間49～95 min，平均56.3 min；術(shù)后胸管引流時(shí)間17～31 h，平均28.0 h。3級(jí)漏氣8例，手術(shù)時(shí)間63～121 min，平均91.5 min；除1例持續(xù)漏氣帶管16 d外，術(shù)后胸管引流時(shí)間25～61 h，平均45.2 h。均治愈出院。

手術(shù)病理結(jié)果：肺良性結(jié)節(jié)31例，包括錯(cuò)構(gòu)瘤12例，硬化性血管瘤9例，炎性淋巴結(jié)8例，霉菌球2例；癌前病變或惡性病變17例，包括AAH 6例，MIA 11例。

3 討論

肺外科手術(shù)中的肺漏氣問(wèn)題是胸外科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)之一[3]。肺斷面漏氣會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[4，5]。過(guò)去，肺結(jié)節(jié)切除普遍采用的是直線切割縫合器。對(duì)于較表淺的肺結(jié)節(jié)，直線切割縫合器楔形切除簡(jiǎn)單易行；但對(duì)于深部的肺結(jié)節(jié)和靠近肺門血管、支氣管的肺結(jié)節(jié)，因?yàn)閱渭冃厍荤R肺楔形切除可能會(huì)因?yàn)閿嗝孢^(guò)厚導(dǎo)致縫合釘變形脫落，也可能因?yàn)榻Y(jié)節(jié)靠近肺門結(jié)構(gòu)而無(wú)法釋放縫合器，可能需要采用肺段切除甚至肺葉切除。肺段切除和肺葉切除使患者損失了大量正常的肺，尤其是對(duì)良性病變和癌前病變而言。2 μm銩激光由意大利Quanta System公司于2010年推出，因其波長(zhǎng)為2 μm而得名。銩激光目前常用于泌尿外科手術(shù)。Marulli等[6]2013年報(bào)道開胸手術(shù)中銩激光與切割縫合器進(jìn)行比較，結(jié)果表明，銩激光技術(shù)在術(shù)后漏氣、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥等方面都具有優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)2 μm銩激光肺切除技術(shù)尚處于開始階段，在逐步積累經(jīng)驗(yàn)。我們2017年率先報(bào)道電視胸腔鏡下2 μm銩激光肺結(jié)節(jié)切除和直線切割縫合器肺結(jié)節(jié)切除比較結(jié)果[1]，顯示在住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、引流管放置時(shí)間(反映漏氣程度)方面，2 μm銩激光肺結(jié)節(jié)切除不次于直線切割縫合器肺結(jié)節(jié)切除。

2 μm銩激光在肺切除術(shù)中最大的優(yōu)點(diǎn)是切割同時(shí)具有止血和防漏氣作用，并且在切割時(shí)可以達(dá)到適形的效果，減少正常肺組織的損失，且肺切緣比較平順，沒(méi)有擠壓和皺縮,術(shù)后肺功能損失相對(duì)較小，這是直線切割縫合器所不具備的。此外，在實(shí)際操作中，手術(shù)醫(yī)生最關(guān)心的就是手術(shù)安全問(wèn)題，術(shù)后漏氣及帶管時(shí)間是特別關(guān)注的要點(diǎn)。在應(yīng)用直線切割縫合器時(shí)，漏氣可以術(shù)中判斷，及時(shí)處理；而應(yīng)用2 μm銩激光行肺切除，術(shù)后經(jīng)常會(huì)發(fā)生肺斷面漏氣，如果每一例漏氣都進(jìn)行斷面縫合，不但延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，而且很可能是不必要的，更使得2 μm銩激光肺切除技術(shù)本身失去了優(yōu)勢(shì)，反之，如果都不進(jìn)行縫合修補(bǔ)，則有細(xì)支氣管胸膜瘺可能。所以，什么情況下需要處理，如何處理，是手術(shù)醫(yī)生面臨的重要選擇。

我們把漏氣情況分為2類：0～2級(jí)漏氣和3級(jí)漏氣。對(duì)于前者，我們通常采用表面覆蓋防漏氣可吸收材料的方法，不做特殊處理。對(duì)于3級(jí)漏氣，早期2例我們也是同樣處理，其中1例術(shù)中判斷3級(jí)漏氣，未行斷面修補(bǔ)，僅做止血處理后返回病房，術(shù)后持續(xù)漏氣16天。其后，對(duì)3級(jí)漏氣常規(guī)做斷面間斷縫合，6例均在3天內(nèi)拔管。所以，對(duì)于術(shù)中漏氣達(dá)3級(jí)者，建議進(jìn)行肺斷面修補(bǔ)。在3級(jí)漏氣中，有可能被切除肺斷面存在小支氣管斷端，如果明確漏氣部位，可在漏氣支氣管斷端處行縫扎處理，不必完全縫合斷面。

Marulli等[6]報(bào)道2 μm銩激光用于開放手術(shù)，與直線切割縫合器比較，銩激光技術(shù)在術(shù)后漏氣情況、住院天數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥等方面都具有優(yōu)勢(shì)。我們的研究比較了電視胸腔鏡下結(jié)果，得到了非劣效性結(jié)論。

關(guān)于測(cè)試術(shù)中漏氣的氣道壓力大小，目前我們常規(guī)使用30 cm H2O，模擬用力咳嗽時(shí)氣道壓力水平。但是30 cm H2O氣道壓在術(shù)后平靜狀態(tài)下是罕見情況，有一些本來(lái)在20 cm H2O氣道壓力下不漏氣的肺斷面出現(xiàn)明顯漏氣。可否應(yīng)用稍低一些的氣道壓力作為術(shù)中判斷依據(jù)，比如20 cm H2O，尚需在今后的工作中繼續(xù)觀察。

一直以來(lái)，“最大限度完整切除病變組織，最大限度保留正常肺組織”，是胸外科手術(shù)的要求。2 μm銩激光肺切除作為一種胸外科新技術(shù)，在安全可靠的前提下，無(wú)論是在開放手術(shù)還是電視胸腔鏡手術(shù)中，都具有傳統(tǒng)直線切割縫合器所不具有的優(yōu)勢(shì)，術(shù)中漏氣的處理也簡(jiǎn)單易行。這一技術(shù)目前報(bào)道不多，隨著手術(shù)例數(shù)的不斷增加，相信技術(shù)優(yōu)勢(shì)也會(huì)進(jìn)一步得到驗(yàn)證。