韓 俊 何海燕 丁 妹

(廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 510800)

宮頸機能不全(cervical incompetence，CI)指宮頸解剖上或功能上存在缺陷，導(dǎo)致妊娠中晚期發(fā)生宮頸無痛性進行性擴張，引起宮頸管縮短、宮頸口擴張，伴有羊膜囊膨出或破裂，是中晚期妊娠流產(chǎn)與早產(chǎn)的常見原因，也是新生兒死亡的一個重要原因[1]。CI發(fā)生率約0.1%～2.0%，在16～28 孕周習(xí)慣性流產(chǎn)中占15%左右[2]。宮頸環(huán)扎術(shù)是治療CI的有效方法。手術(shù)目的是盡可能通過縫扎增加宮頸管的韌性，通過縫扎重塑宮頸，延長頸管，阻止宮頸進一步擴張和消失，協(xié)助宮頸承擔(dān)妊娠后期來自胎兒及其附屬物的重力[3]。預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)是在12～16孕周行擇期宮頸環(huán)扎術(shù)[4]。2015年1月～2018年4月,我院對33例有過1次成功宮頸環(huán)扎術(shù)史患者，再次妊娠行擇期宮頸環(huán)扎術(shù)，取得滿意的療效，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組33例，年齡24～33歲，(25.8±6.7)歲。體重44～71 kg，(56.3±5.3)kg。孕次2～7次，(2.7±1.3) 次。分娩1～3次，(1.8±0.4)次。12～16孕周，(13.8±1.8)孕周，均為單胎妊娠。 兩次宮頸環(huán)扎術(shù)間隔1～8年，(2.1±0.7)年。首次行擇期宮頸環(huán)扎術(shù)21例，援救性宮頸環(huán)扎術(shù)12例。首次宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠結(jié)局：剖宮產(chǎn)5例，陰道分娩28例；早產(chǎn)7例分別是31～36孕周，足月產(chǎn)26例，均獲得存活新生兒。首次手術(shù)前有早產(chǎn)史9例，晚期流產(chǎn)史14例。術(shù)前陰道超聲檢查宮頸長度2.2～3.9 cm, (3.2±0.6)cm。

CI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：符合其中 1 條即可診斷CI且為手術(shù)適應(yīng)證。①病史診斷：1次或1次以上早孕晚期無痛性宮頸擴張、孕中期無癥狀流產(chǎn)的典型病史，流產(chǎn)多發(fā)生在同一孕周，且無明顯腹痛和宮縮，進展快。發(fā)病前僅有盆腔壓迫感，陰道黏液分泌物增多，宮口已擴張，甚至羊膜囊已突出宮頸口外[4，5]。②超聲診斷: 對于前次有小于34孕周早產(chǎn)史的患者，此次妊娠自16周起超聲隨訪宮頸長度，24孕周前宮頸長度<25 mm[5]。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①12～16孕周；②根據(jù)病史診斷CI；③單胎妊娠；④無陰道流血等先兆流產(chǎn)癥狀；⑤有一次成功宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)史(手術(shù)后獲取存活新生兒)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎膜已破；②存在宮內(nèi)感染，如體溫≥38.0 ℃，心率≥100 次/min，子宮有壓痛，WBC≥15×109/L，中性粒細(xì)胞比例增高，C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)或降鈣素原升高，胎心異常，羊水異味；③其他部位的感染，如泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等感染；④胎兒有較嚴(yán)重的先天缺陷；⑤較嚴(yán)重的內(nèi)外科合并癥。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 向患者及家屬充分交代病情及手術(shù)帶來的風(fēng)險，知情同意。術(shù)前行陰道宮頸分泌物、血常規(guī)及CRP檢查排除宮內(nèi)感染及陰道和宮頸的急性炎癥，B超檢查排除胎兒畸形，唐氏篩查或無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(non-invasive prenatal testing，NIPT)低風(fēng)險。術(shù)前肌注黃體酮增加子宮的容受性。

1.2.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉，膀胱截石位。朗索碘溶液充分消毒外陰、陰道，暴露宮頸。宮頸鉗夾持宮頸前唇并稍向下牽拉，用慕斯靈帶(國械注進20162650730)從膀胱溝稍上方宮頸陰道黏膜交界2點處進針，慕斯靈帶潛行在宮頸組織中從對應(yīng)位置的10點處出針，慕斯靈帶的另一端在宮頸直腸黏膜交界處的4點處進針，對應(yīng)位置的8點處出針，剪斷針，拉緊縫線，以容指尖為度，留絲線尾長3 cm。如宮頸肥大可分別行3次進出縫扎。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防使用抗生素24 h，保留尿管48 h，術(shù)后5～7 d復(fù)查宮頸長度后出院。根據(jù)病史個體化選用陰道用黃體酮0.2 mg，每日1次，持續(xù)至34孕周[6，7]。每2～4周復(fù)查一次宮頸長度。根據(jù)終止妊娠的方式選擇拆線的時機：擇期剖宮產(chǎn)選擇術(shù)后從陰道拆除宮頸縫線；等待陰道分娩根據(jù)宮頸情況選擇36～37孕周拆除縫合線，同時進行宮頸評估，發(fā)現(xiàn)宮頸有裂傷者注意避免陰道分娩時過早使用腹壓加重宮頸裂傷；先兆早產(chǎn)則臨產(chǎn)后拆除宮頸縫合線。

1.3 觀察指標(biāo)

妊娠結(jié)局(早產(chǎn)率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率)、新生兒預(yù)后(出生體重和出生評分)、手術(shù)及住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況。

產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、晚期流產(chǎn)、胎膜早破、完全性前置胎盤、新生兒窒息、子宮頸肥大的診斷依據(jù)第8版婦產(chǎn)科學(xué)[8]，絨毛膜羊膜炎的診斷依據(jù)2017年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組早產(chǎn)臨床診斷與治療指南[5]。

2 結(jié)果

再次擇期宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)時間12～23 min，(15.2±3.2)min。術(shù)后住院時間5～11 d，(7.4±3.1)d。

2.1 妊娠結(jié)局

1例26+孕周完全性前置胎盤出血，因急性出血600 ml行緊急剖宮取胎術(shù)，術(shù)后新生兒放棄；1例31孕周分娩，11例33～36孕周早產(chǎn)，20例足月分娩，其中剖宮產(chǎn)術(shù)9例，陰道分娩23例。9例剖宮產(chǎn)的原因：胎位異常1例，瘢痕子宮5例，未足月胎膜早破引產(chǎn)失敗1例，2例產(chǎn)程異常。

2.2 新生兒預(yù)后

1例31孕周早產(chǎn)兒出生1 min評分7分(膚色、呼吸、肌張力各減1分)，5 min 9分(膚色減1分)，10 min 10分，新生兒輕度窒息，治療后痊愈出院；余31例新生兒評分均>7分，無窒息。新生兒出生體重1.62～3.61 kg，(2.54±0.93)kg。

2.3 并發(fā)癥

無宮內(nèi)感染和產(chǎn)褥感染發(fā)生。2例分別在26+、20+孕周1次少量出血，自愈。3例分別在33、35、36孕周出現(xiàn)先兆早產(chǎn)癥狀，提前拆線時發(fā)現(xiàn)宮頸不同程度裂傷，裂傷局限在針眼周圍，直徑<1 cm，無不良結(jié)局。產(chǎn)后出血4例，1例足月胎位異常剖宮產(chǎn)術(shù)后，持續(xù)子宮下段收縮欠佳，行子宮動脈上行支結(jié)扎后放置宮腔球囊后出血停止，共出血1260 ml；其余3例為順產(chǎn)后出血，出血量分別為530、580、670 ml，經(jīng)過按摩及促進子宮收縮藥物欣母沛和麥角新堿治療后出血停止。5例胎膜早破(均超過28孕周)，無術(shù)后48 h內(nèi)胎膜早破發(fā)生：未足月胎膜早破2例，分別是34、35孕周，均在破膜拆線后自然臨產(chǎn)陰道分娩；足月胎膜早破3例，1例瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)術(shù)，2例陰道分娩。

3 討論

3.1 再次擇期宮頸環(huán)扎術(shù)的可行性

擇期宮頸環(huán)扎術(shù)是診斷CI的孕婦在妊娠12～16周時排查胎兒異常、感染、流產(chǎn)等影響因素后行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)，預(yù)防流產(chǎn)、早產(chǎn)的發(fā)生。擇期宮頸環(huán)扎術(shù)對預(yù)防早產(chǎn)，降低新生兒死亡率有益，但由于樣本量的限制，有些學(xué)者認(rèn)為預(yù)防性環(huán)扎和超聲進行隨訪未顯示有差異性[9]。Harpham等[10]提出擇期宮頸環(huán)扎術(shù)可能增加不必要的手術(shù)。李雪等[11}報道對于有1次中晚期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史的患者，再次妊娠時給予孕酮或?qū)m頸環(huán)扎術(shù)，妊娠結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義；對于2次以上中晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的患者，宮頸環(huán)扎術(shù)組分娩孕周、新生兒體重等明顯優(yōu)于孕酮組。英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會宮頸環(huán)扎工作組的研究顯示，宮頸環(huán)扎術(shù)使一部分患者受益，但也增加醫(yī)療干預(yù)和產(chǎn)褥感染，權(quán)衡利弊對于有3次以上中晚期流產(chǎn)有益[12]。在嚴(yán)格排除感染和子宮結(jié)構(gòu)異常因素后，2008年開始我們對有1次以上中晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)史，存在無痛性宮頸擴張診斷CI的患者，嚴(yán)格進行圍術(shù)期管理，行擇期宮頸環(huán)扎術(shù)取得滿意的效果。在此基礎(chǔ)上，2015年起對診斷CI有成功宮頸環(huán)扎術(shù)史的再次妊娠患者，12～16孕周再次宮頸環(huán)扎術(shù)33例。本組96.7%(32/33)獲得存活新生兒，60.6%(20/33)足月分娩，36.4%(12/33)發(fā)生(31～36孕周)早產(chǎn)。本組新生兒窒息1例，為孕31周的早產(chǎn)兒，與早產(chǎn)兒肺部發(fā)育不成熟相關(guān)，與手術(shù)本身無一定關(guān)系，經(jīng)過救治后痊愈出院。手術(shù)使絕大部分孕婦避免因CI導(dǎo)致的流產(chǎn)，減少CI帶來的早產(chǎn)，同時手術(shù)使絕大多數(shù)孕婦獲得活產(chǎn)兒，提高出生人口質(zhì)量，同時手術(shù)不增加新生兒窒息率。

3.2 再次擇期宮頸環(huán)扎術(shù)的注意事項

對于再次宮頸環(huán)扎術(shù)理論上手術(shù)的難度較初次增加，例如手術(shù)后瘢痕形成，陳舊性裂傷及炎癥引起的纖維化，宮頸長度進一步縮短、增厚，彈性變差。同時再次擇期宮頸環(huán)扎術(shù)的孕婦，經(jīng)過妊娠尤其是分娩后陰道松弛程度增加，術(shù)野暴露更加清楚，操作起來更加容易進行，故手術(shù)時間沒有明顯延長，再次擇期宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)時間12～23 min，(15.2±3.2)min。首次宮頸環(huán)扎術(shù)遺留下來的針眼裂縫，前次手術(shù)刺激后增生肥大增寬的宮頸組織，前次手術(shù)及分娩后遺留陳舊性裂傷的宮頸組織，都會對再次宮頸環(huán)扎術(shù)的精細(xì)程度要求更高。使用慕斯靈帶進行縫扎，減少異物反應(yīng)，極少出現(xiàn)妊娠期間出血，分泌物增加的反應(yīng)。在手術(shù)操作過程中，盡可能將慕斯靈帶潛行在宮頸組織中，如宮頸肥大，可以增加進出宮頸操作的次數(shù)，盡可能減少外露部分的慕斯靈帶，這樣更容易拉緊縫線，同時減少外漏縫線增加感染的機會。一般可選擇在膀胱溝水平偏上為宜，操作前導(dǎo)尿用金屬導(dǎo)尿管了解膀胱溝的位置，進針出針在同一水平，縫針以穿透宮頸組織 2/3 為宜，不宜過淺以免撕脫，同時也要避免穿透黏膜層，導(dǎo)致胎膜早破和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生。結(jié)扎的松緊度以宮頸內(nèi)口可容 1 小指尖為宜。短期使用24 h廣譜抗生素預(yù)防感染，出院后加強宣教，如囑患者避免重體力勞動，休息為主，適當(dāng)站立或行走，避免長時間站立或久坐，合理飲食，保持大便通暢，嚴(yán)禁性生活，按時產(chǎn)前檢查，定期進行超聲檢查，嚴(yán)密觀察宮頸變化，對于嚴(yán)重高危的患者可以出院后使用陰道用黃體酮至32～34孕周[7]。

3.3 再次擇期宮頸環(huán)扎術(shù)的常見并發(fā)癥

再次擇期宮頸環(huán)扎術(shù)最常見的并發(fā)癥有胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎、圍生期出血及縫線的移位等，與術(shù)者操作水平和時間有關(guān)。近期并發(fā)癥(48 h 之內(nèi))主要是胎膜早破、出血多、流產(chǎn)；遠(yuǎn)期并發(fā)癥(48 h 以后)主要是宮頸管裂傷、絨毛膜羊膜炎、宮頸管狹窄等。擇期宮頸環(huán)扎術(shù)胎膜早破發(fā)生率1%～18%，絨毛膜羊膜炎發(fā)生率1%～7%，縫線移位發(fā)生率 3%～13%[9]。產(chǎn)褥期感染是未行環(huán)扎術(shù)者的1倍[13]。本組33例再次擇期宮頸環(huán)扎術(shù)無宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染發(fā)生。2例在妊娠中期1次少量出血，自愈，考慮和縫線反應(yīng)及陰道炎癥有關(guān)。3例宮頸裂傷均在考慮早產(chǎn)臨產(chǎn)拆除縫線時發(fā)現(xiàn)，僅限于針眼處的撕脫，未造成宮頸組織的全部撕裂，拆線后早產(chǎn)順產(chǎn)2例，1例裂傷較深的為避免裂傷加重選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后縫合宮頸組織。宮頸裂傷的發(fā)生率較正常妊娠高的原因：發(fā)生先兆早產(chǎn)時僅抑制宮縮處理，未能及時拆除縫線，宮頸擴張導(dǎo)致的宮頸裂傷；術(shù)中縫線打結(jié)過緊；宮頸組織經(jīng)過縫扎后形成瘢痕，局部彈性下降，在臨產(chǎn)后容易發(fā)生裂傷。為避免宮頸裂傷應(yīng)該注意：①出現(xiàn)先兆早產(chǎn)癥狀時及時進行陰道檢查，了解宮頸以便發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷；②臨產(chǎn)或近足月時及時拆除縫線；③分娩時避免過早用力；④產(chǎn)程中避免過度干預(yù),人為暴力擴張宮頸。33例再次擇期宮頸環(huán)扎術(shù)產(chǎn)后出血4例，1例剖宮產(chǎn)術(shù)后出血1260 ml，產(chǎn)后出血率12.1%(4/33)，我國正常妊娠產(chǎn)后出血發(fā)生率1.6%～6.4%[14]。分析原因均為宮頸機能不全性產(chǎn)后出血，CI患者的宮頸組織相對于正常妊娠薄，組織彈性下降，手術(shù)后瘢痕形成使宮頸肌肉組織減少，故收縮欠佳，且對促進子宮收縮藥物反應(yīng)差。分娩后可預(yù)防性使用較強的促進子宮下段收縮藥物，如卡前列腺素氨丁三醇、麥角新鹼等預(yù)防產(chǎn)后出血。本組未足月胎膜早破發(fā)生率6.1%(2/33)，均超過28孕周，無術(shù)后48 h內(nèi)胎膜早破發(fā)生。國內(nèi)2015年胎膜早破指南[15]報道單胎未足月胎膜早破發(fā)生率2%～4%。宮頸組織變薄，宮頸彈性降低，宮頸支撐能力下降，宮頸處縫合線以及宮頸手術(shù)操作增加局部感染的機會，都是引起未足月胎膜早破的原因。注意宮頸環(huán)扎術(shù)的縫合技巧，盡量將縫線潛行在宮頸組織中使暴露在組織外的縫線減少，同時注意術(shù)中無菌操作，從而避免未足月胎膜早破的發(fā)生。

我們認(rèn)為再次擇期宮頸環(huán)扎術(shù)能夠達到減少早產(chǎn)，避免流產(chǎn)，提高出生人口質(zhì)量的目的，同時不增加新生兒窒息的機會，且操作易于掌握。