梁福律 涂建平 林劍峰 郭昭建 范先明 張遵俊 胡力仁

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)B門市第三醫(yī)院泌尿外科，廈門 361100)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)廣泛應(yīng)用于>2 cm腎結(jié)石的治療。標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL損傷大，易出血。我院從2017年開始行超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(super-mini percutaneous nephrolithotomy，SMP)，2017年3月～2018年3月治療2～2.5 cm腎結(jié)石32例，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男17例，女15例。年齡31～60歲，平均44.9歲。血尿9例，腰部疼痛13例，體檢超聲發(fā)現(xiàn)10例。均行泌尿系彩超、靜脈泌尿系造影(intravenous pyelography，IVP)及CT檢查，均為單側(cè)結(jié)石，左側(cè)18例，右側(cè)14例。結(jié)石位于上盞4例，中盞8例，下盞6例，腎盂9例，中盞和腎盂3例，下盞和腎盂2例。結(jié)石最大直徑2.1～2.5 cm，平均2.3 cm。無(wú)腎積水22例，輕度腎積水8例，中度腎積水2例。術(shù)前尿白細(xì)胞陽(yáng)性5例，予抗感染治療，復(fù)查尿白細(xì)胞陰性后手術(shù)。均無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉。截石位，輸尿管硬鏡下于患側(cè)輸尿管逆行留置F5輸尿管導(dǎo)管，末端接生理鹽水持續(xù)滴注形成人工腎積水。改俯臥位，腰腹部墊高，超聲定位下選擇目標(biāo)腎盞，穿刺成功后置入金屬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張至F12，留置外鞘，置入F7超細(xì)經(jīng)皮腎鏡(杭州好克光電儀器有限公司,國(guó)械注準(zhǔn)20173224476)，觀察有無(wú)明顯出血及結(jié)石位置，找到目標(biāo)結(jié)石后，0.8 mm氣壓彈道(EMS碎石系統(tǒng)，能量100%，頻率8～12 Hz)或科醫(yī)人365 μm鈥激光(能量0.8～1.0 J，頻率15～20 Hz)碎石。若視野不清晰，可經(jīng)輔助灌流通道用20 ml注射器注射生理鹽水以增加灌流。退回腎鏡閉合“卜”形鞘負(fù)壓孔，將結(jié)石碎片經(jīng)“卜”形鞘負(fù)壓吸出。常規(guī)留置雙J管，不放置腎造瘺管。留置雙J管4周，返院拔除雙J管時(shí)復(fù)查雙腎CT，了解有無(wú)結(jié)石殘留。結(jié)石殘留>3 mm視為有意義殘石。

2 結(jié)果

手術(shù)均采用單通道。手術(shù)時(shí)間(從穿刺開始至留置雙J管成功)35～79 min，平均58.6 min。術(shù)后即刻復(fù)查血紅蛋白，較術(shù)前下降0～15 g/L，平均9.3 g/L。31例順利完成手術(shù)，1例腎盂結(jié)石碎石術(shù)中出血導(dǎo)致視野模糊而終止手術(shù)，術(shù)后予止血對(duì)癥處理后轉(zhuǎn)清，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查殘石直徑約0.9 cm，輔助行體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithoyripsy,ESWL)后排出。1例腎中盞結(jié)石術(shù)后1個(gè)月復(fù)查殘留結(jié)石約0.7 cm，行ESWL輔助治療后排出。余30例術(shù)后1個(gè)月復(fù)查均未見結(jié)石殘留，術(shù)后1個(gè)月清石率93.8%(30/32)。術(shù)后住院時(shí)間2～5 d，平均2.7 d。術(shù)后均無(wú)大出血、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

目前治療腎結(jié)石主要方法包括ESWL、輸尿管軟鏡碎石術(shù)(retrograde intrarenal surgery RIRS)、PCNL。中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南2014版[1]指出ESWL是治療<2 cm腎盂及中上盞結(jié)石的首選方法，更大的結(jié)石采用PCNL，腎下極結(jié)石>1.5～2 cm推薦PCNL或RIRS，但>2 cm腎結(jié)石仍首選PCNL。因RIRS經(jīng)自然腔道，具有創(chuàng)傷較小的優(yōu)點(diǎn)，且近年來(lái)隨著RIRS技術(shù)的進(jìn)步，部分醫(yī)師將直徑達(dá)到2.5 cm甚至更大的腎結(jié)石采用RIRS治療。但我們認(rèn)為RIRS處理較大腎結(jié)石存在一定的缺陷：首先，RIRS通道僅可采用200 μm鈥激光碎石，碎石效率相對(duì)較低，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)；其次，對(duì)于較大結(jié)石，易形成碎石堆積，導(dǎo)致結(jié)石排出時(shí)間延長(zhǎng)，甚至形成輸尿管石街；再次，RIRS在處理腎下盞結(jié)石時(shí)易受到腎盂與腎下盞角度的影響，Geavlete等[2]報(bào)道，角度在30°～90°時(shí)RIRS碎石成功率為74.3%(26/35)，而<30°時(shí)甚至為0%(0/4)。因此，對(duì)于>2 cm腎結(jié)石我們認(rèn)為應(yīng)首選PCNL。

出血是PCNL的常見并發(fā)癥，EI-Nahas等[3]報(bào)道PCNL大出血發(fā)生率為1%。一旦出現(xiàn)大出血，可行腎動(dòng)脈栓塞，少數(shù)甚至需腎切除。傳統(tǒng)的PCNL穿刺通道達(dá)F20～F22，因操作通道較大，更易損傷腎實(shí)質(zhì)血管，且為了尋找結(jié)石常需擺動(dòng)鏡體，甚至撕裂腎盞頸導(dǎo)致大出血。王宇雄等[4]報(bào)道建立>F15的腎通道會(huì)造成腎實(shí)質(zhì)撕裂性損傷，從而導(dǎo)致出血的幾率大大增加。SMP通道僅為F10～F12，比標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL的橫截面積減少約66%[5]，穿刺過(guò)程中損傷血管幾率降低，減少出血的發(fā)生率。朱建等[6]采用SMP治療腎結(jié)石24例，均順利完成手術(shù)，無(wú)大出血及感染發(fā)生。陳科梁等[7]對(duì)50例腎結(jié)石行SMP，術(shù)后血紅蛋白下降(10.2±5.7)g/L，術(shù)中術(shù)后無(wú)明顯大出血。本組術(shù)后血紅蛋白下降0～15 g/L，平均9.3 g/L，其中1例術(shù)中出血明顯，影響手術(shù)視野而終止手術(shù)，考慮因鈥激光光纖外皮剝脫過(guò)長(zhǎng)(3～4 mm)，導(dǎo)致碎石過(guò)程中判斷激光長(zhǎng)度偏差，損傷部分腎黏膜而導(dǎo)致出血，術(shù)后予保守止血處理即轉(zhuǎn)清。相比標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL，SMP在減少腎損傷及出血并發(fā)癥方面有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)[8]。

標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL術(shù)中可聯(lián)合EMS碎石系統(tǒng)，采用超聲碎石聯(lián)合負(fù)壓吸引，碎石的同時(shí)通過(guò)負(fù)壓排石，增加碎石效率，提高清石率。相比標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL，SMP雖然通道較小，但術(shù)中仍有多種方法排石。SMP有帶負(fù)壓吸引功能的Peel-away鞘，Peel-away鞘連接“卜”形鞘后接負(fù)壓吸引裝置，擊碎的結(jié)石碎屑可通過(guò)退回腎鏡閉合“卜”形鞘負(fù)壓孔，增加負(fù)壓，即時(shí)排出。對(duì)于散落于各腎盞內(nèi)不易吸出的碎石，可通過(guò)輔助灌流通道增加灌注，使碎石改變位置而吸出。還可使用套石籃、取石鉗等輔助取石。因此，SMP在保證碎石效率的同時(shí)，擁有較高清石率。Tepeler等[9]報(bào)道SMP治療>2 cm腎結(jié)石，結(jié)石清除率可達(dá)93.3%(28/30)。陳科梁等[7]報(bào)道SMP治療腎結(jié)石術(shù)后1個(gè)月清石率高達(dá)96%(48/50)。本組術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清石率達(dá)到93.8%(30/32)。

SMP另一優(yōu)勢(shì)是術(shù)后無(wú)管化，病人恢復(fù)快，住院時(shí)間短。曾國(guó)華等[10]采用SMP治療腎結(jié)石即采用完全無(wú)管化(既不放置腎造瘺管，也不留置雙J管)，術(shù)后平均住院時(shí)間僅1.8 d。 Sebaey等[11]認(rèn)為，若術(shù)中視野清晰，無(wú)明顯出血，結(jié)石殘留可能極小，可考慮完全無(wú)管化。因我們初期使用SMP，臨床經(jīng)驗(yàn)尚不足，考慮到為更好地處理出血、感染等并發(fā)癥及利于術(shù)后殘石排出，我們常規(guī)留置雙J管，未留置腎造瘺管。隨著SMP經(jīng)驗(yàn)的累積，將進(jìn)一步探索完全無(wú)管化。

綜上，我們認(rèn)為，SMP治療2～2.5 cm腎結(jié)石安全、有效。