徐芬，郝華

血管平滑肌脂肪瘤是一種少見的間葉性腫瘤，它屬于血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤家族的一種類型，多數(shù)病例發(fā)生于腎臟，發(fā)生于肝臟非常少見。肝 血 管 平 滑 肌 脂 肪 瘤 （hepatic angiomylipoma，HAML），1976年由 Ishak KG[1]首次提出，國(guó)內(nèi)外已報(bào)道300多例。腎臟的血管平滑肌脂肪瘤較多見，而上皮樣的腎臟平滑肌脂肪瘤較少見[2]，上皮樣的肝臟平滑肌脂肪瘤更少見[3，4]。病理形態(tài)上主要表現(xiàn)為畸形的厚壁血管、平滑肌及脂肪三種成分混合。由于其特殊的病理形態(tài)，容易誤診為肝細(xì)胞癌、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤等。本文收集了3例HAML，對(duì)其病理形態(tài)、免疫組化指標(biāo)表達(dá)特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，旨在提高HAML診斷準(zhǔn)確率，避免誤診。

1 材料與方法

1.1 材料來源 收集南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院2013年1月-2014年4月診斷的肝血管平滑肌脂肪瘤3例，每例病例均由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師閱片，并加做免疫組化染色，最終確定診斷。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醛固定24h后，常規(guī)石蠟包埋，HE染色，光鏡觀察其病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。同時(shí)選取典型蠟塊，采用免疫組織化學(xué)SP兩步法檢測(cè) HMB45、Melan-A、S-100、SMA、Desmin、CD34、Ki-67等指標(biāo)，所有抗體均購(gòu)自福建邁新生物公司?？瞻讓?duì)照采用PBS代替一抗。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 3例病例，其中例一和例三為男性，例二為女性，年齡分別為46歲，38歲和16歲，分別因 “臍周脹痛不適4月”、“右上腹部陣發(fā)疼痛5年余”及“反復(fù)發(fā)熱20余天”入院。3名患者腫瘤標(biāo)記物（CEA、AFP及CA125）均為正常范圍，腫物均生長(zhǎng)緩慢。

2.2 影像學(xué)特點(diǎn) 例一CT表現(xiàn)為腹腔內(nèi)見一巨大橢圓形囊實(shí)性低密度影。診斷提示：腹腔巨大多房囊性占位，提示來源于大網(wǎng)膜惡性腫瘤可能性大（見圖1）。例三CT表現(xiàn)為肝臟右葉內(nèi)可見團(tuán)塊狀影，邊界清，大小約為 7.7cm×4.9cm，其內(nèi)密度欠均勻，+C后可見明顯強(qiáng)化（見圖2）。診斷提示：肝臟右葉內(nèi)可見團(tuán)塊狀影，考慮為肝臟右葉占位性病變可能。例二CT資料缺如。

圖1 示例一CT圖像

圖2 示例三CT圖像

2.3 巨檢病理特點(diǎn) 例一為20cm×19cm×8cm囊實(shí)性腫物，實(shí)性區(qū)為灰紅色，膠凍狀。例二為7cm×6cm×5cm灰黃色結(jié)節(jié)狀腫物。例三為10cm×9cm×8.5cm結(jié)節(jié)狀腫物，切面暗紅色，質(zhì)軟。

2.4 組織學(xué)特點(diǎn) 腫瘤組織由大量平滑肌組織、厚壁血管及少量脂肪細(xì)胞構(gòu)成。大部分瘤細(xì)胞呈梭型，或圓形，多邊形，未見核分裂像（見圖3）。

2.5 免疫組化染色 3例病例標(biāo)本均表達(dá)Melan-A，例二和例三表達(dá)HMB45，例一和例二表達(dá)S-100（見圖 4，5，6）。SMA 和 CD34 三例病例均表達(dá)。Ki-67例一約 10%（+），例二和例三均＜5%（+）。

圖3 示瘤組織鏡下圖像（HE染色×200）

圖4 示瘤細(xì)胞HMB45（+）（SP法免疫組化×200）

圖 5 示瘤細(xì)胞 Melan-A（+）（SP法免疫組化×200）

圖6 示瘤細(xì)胞S-100（+）（SP法免疫組化×200）)

3 討論

HAML的病因尚未明確，它是肝臟良性間葉性腫瘤[5]。 好發(fā)年齡為 29～63 歲，平均年齡 48.7～52.5歲[6，7]，我科3例病例均較年輕。少數(shù)病例可伴有結(jié)節(jié)性硬化，發(fā)生率為5%～10%[8]，我科三例病例均無結(jié)節(jié)性硬化。臨床上女性多見[9]，而我科三例病例，只有一例為女性。HAML組織形態(tài)上由不同含量的成熟脂肪細(xì)胞、梭形平滑肌細(xì)胞和異常增生血管組成。根據(jù)平滑肌樣瘤細(xì)胞、脂肪組織和血管三種成分的構(gòu)成比不同可將HAML分為四種亞型：經(jīng)典的混合型（平滑肌樣瘤細(xì)胞、脂肪、血管各占一定的比例）、脂肪瘤型（脂肪成分≥70%）、肌瘤型（脂肪成分≤10%）和血管瘤型。我科三例病例均為經(jīng)典混合型。

HAML在影像學(xué)上的表現(xiàn)并不一致，如例一表現(xiàn)為低密度的囊實(shí)性腫塊，而例三則表現(xiàn)為高密度團(tuán)塊狀影，故影像學(xué)通常難以明確診斷，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前診斷率仍低于25%[10]，故確診有待組織病理學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查。Tochio H等研究發(fā)現(xiàn)，HAML腫瘤組織中伴有CD68陽性的巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)，并且巨噬細(xì)胞的密度與造影劑Sonazoid有關(guān)，并且巨噬細(xì)胞的密度明顯高于肝細(xì)胞癌患者，提示HAML中的巨噬細(xì)胞可能是遷移過來的，而不是肝組織中固有的Kuffer細(xì)胞[11]。同時(shí)我們研究發(fā)現(xiàn)， 診斷 HAML，HMB45、Melan-A及 S-100需同時(shí)檢測(cè)，因?yàn)橛械牟±憩F(xiàn)為1個(gè)或2個(gè)指標(biāo)表達(dá)缺如，3個(gè)指標(biāo)同時(shí)檢測(cè)可避免漏診。同時(shí)在診斷過程中，需充分結(jié)合患者的臨床資料，如患者血清腫瘤標(biāo)記物的水平，HAML病例通常腫瘤標(biāo)記物都在正常水平，少數(shù)病例稍高于正常范圍。

由于HAML形態(tài)學(xué)表現(xiàn)多樣，且發(fā)生于肝臟十分少見，故診斷時(shí)需與下列疾病相鑒別：⑴肝細(xì)胞癌HAML有時(shí)瘤細(xì)胞排列呈梁索狀，容易誤診為肝細(xì)胞癌。特別是富含脂質(zhì)的肝細(xì)胞癌容易誤診，MRI對(duì)鑒別診斷有價(jià)值[12，13]。肝細(xì)胞癌通常表現(xiàn)為AFP升高，而HAML通常AFP為正常范圍。免疫組化方面，HAML HMB45、Melan-A及S-100（+），而肝細(xì)胞癌 AFP、Hepatocyte（+），同時(shí) Ki-67指數(shù)較高。⑵平滑肌肉瘤雖然也表現(xiàn)為SMA（+），但 HMB45、Melan-A 及 S-100 均（-），且病理性核分裂像多見，臨床上腫塊多生長(zhǎng)迅速。⑶血管肉瘤瘤細(xì)胞 CD34（+），但瘤細(xì)胞不表達(dá) HMB45、Melan-A及S-100，且病理性核分裂像多見，腫塊生長(zhǎng)迅速，患者預(yù)后很差。

目前HAML的治療仍然為外科手術(shù)治療，外科一般采取肝段切除及包膜完整的腫瘤切除，患者手術(shù)切除后預(yù)后較好。

HAML的臨床過程通常為良性，但文獻(xiàn)報(bào)道有腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和死亡的病例[14-16]，并有惡性HAML病例報(bào)道[17-20]。Dalle I等[18]曾報(bào)道4例腫瘤復(fù)發(fā)且肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。HAML提示惡性的指標(biāo)包括核分裂像，細(xì)胞異型性，腫瘤發(fā)生局部浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移等。故針對(duì)HAML病例，手術(shù)切除后仍需密切隨訪。病例一隨訪59月，病例二隨訪55月，病例三隨訪40月至今均未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。