1.首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院神經內科，北京市100038；2.首都醫(yī)科大學附屬安貞醫(yī)院神經內科，北京市100029

視神經脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorder,NMOSD)是一種與血清水通道蛋白4(aquaporin 4,AQP4)免疫球蛋白G抗體(immunoglobulin G,IgG)相關的中樞神經系統(tǒng)(central nervous system,CNS)自身免疫性疾病。2004年Lennon等[1-2]在視神經脊髓炎(neuromyelitis optica,NMO)患者血清中發(fā)現(xiàn)了一種與星形膠質細胞(astrocyte,AS)足突上的AQP4抗原結合的自身抗體AQP4-IgG，此抗體的發(fā)現(xiàn)使得NMOSD脫離出多發(fā)性硬化(multiple sclerosis,MS)，成為一個獨立的疾病[1,3]。NMOSD的確切病因及發(fā)病機制尚不明確，目前普遍認為是一種自身抗體介導、體液免疫主導、多種免疫細胞和因子參與的自身免疫性疾病。多數患者血清AQP4-IgG陽性[4]。

2010年歐洲神經科學協(xié)會聯(lián)盟明確了NMOSD的定義，特指一組潛在發(fā)病機制與NMO相近，但臨床范圍累及局限，不完全符合NMO診斷標準的一組相關疾病。2015年NMOSD診斷標準國際共識將NMO歸入NMOSD，且根據AQP4-IgG的表達情況分為AQP4陽性NMOSD和AQP4陰性NMOSD[3,5]。機體對AQP4的免疫失耐受被認為是該病發(fā)生的中心環(huán)節(jié)，因此恢復機體的免疫穩(wěn)態(tài)、抑制AQP4抗體生成以及阻斷下游的相關免疫反應，已然成為急性期治療和預防該病復發(fā)的重要策略。

1 AQP4-IgG及其靶抗原AQP4在NMOSD中的可能作用

AOP4是一種Ⅲ型跨膜蛋白，位于構成血腦屏障的AS足突上，大量分布于視神經和脊髓，亦見于小腦及下丘腦、腦室旁及導水管周圍等，調節(jié)腦、腦脊液和血液之間的水轉運。漿母細胞分泌AOP4抗體，進入CNS，通過內皮細胞的胞轉作用或血腦屏障通透性增高區(qū)域，選擇性地結合AS突觸表面AOP4蛋白，激活補體途徑，引起補體依賴的細胞毒性反應，導致血腦屏障破壞，誘導大量炎性細胞通過血腦屏障，浸潤到腦組織中，直接導致AS損傷及繼發(fā)脫髓鞘病變。此外，伴隨血腦屏障的破壞，大量的淋巴細胞、巨噬細胞和炎性細胞因子進入CNS，造成二次病理損傷。因此，AQP4-IgG在NMOSD發(fā)病中有關鍵的作用。然而，AQP4-IgG陰性患者的免疫發(fā)病機制往往難以解釋。有人指出髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體(myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody,MOG-Ab)在AQP4-IgG陰性患者中產生獨特的臨床特征，可能是這類異質性群體的致病抗體[6-7]。目前可以肯定AQP4-IgG對于NMOSD的發(fā)病機制、臨床診治等有重要意義。

2 NMOSD免疫治療

NMOSD的治療包括急性發(fā)作期治療和預防復發(fā)治療。前者治療的目的是減少神經不可逆性損傷，促進其功能恢復，降低病死率；后者治療主要是降低復發(fā)率，減輕患者傷殘嚴重程度[3,8]。

2.1 急性期治療

2.1.1 激素治療

激素治療是急性發(fā)作期首選治療方法，原則是大劑量沖擊療法。①靜脈滴注甲基潑尼松龍1000 mg/d，3～5 d后完全停用，或改為口服潑尼松60 mg/d逐漸減量并維持一定時間。②靜脈滴注甲基潑尼松龍1000 mg/d，隨后每3天劑量減半，減至120 mg/d時改為口服醋酸潑尼松，逐漸減量。對于病情重、復發(fā)型NMO及對激素有依賴性的部分NMO患者，在減量過程中病情易反復。有研究報道，當潑尼松減至5～15 mg/d時出現(xiàn)病情惡化，即此類患者需要長期小劑量激素維持[9-10]。大多數患者對激素的反應及耐受性較好，80%患者在治療1周內臨床癥狀得到明顯改善。有研究顯示，大劑量激素沖擊治療次數超過3次的MS患者及沖擊次數超過1次的NMOSD患者，對激素的反應性將大大降低甚至無反應[11]。在激素沖擊療效不佳時，也可聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，以終止病情進展。其可能的機制為抑制炎性反應和免疫反應，進而減少淋巴細胞和單核細胞浸潤，降低細胞黏附分子和基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)的表達，降低AQP4-IgG的滴度，恢復血腦屏障的完整性。長期大劑量應用糖皮質激素主要不良反應有感染、水電解質紊亂、消化性潰瘍、血糖升高、血壓升高、股骨頭無菌性壞死、庫欣綜合征等[3]。

2.1.2 血漿置換

血漿置換可作為部分對激素療效不佳或癥狀較重NMOSD患者的另一種選擇方案。血漿置換也可以聯(lián)合糖皮質激素治療。治療方法為每次血漿交換量2～4 L，開始為隔天1次，以后可1～2次/周，一般建議交換3～5次，多數置換1～2次后即可見效。血漿置換能從血液中移除自身抗體，從而改善新近發(fā)病患者的預后。有臨床研究表明，激素沖擊治療無效的NMO患者，用血漿置換治療后，約50%患者仍有效[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，血漿置換對AOP4陽性及陰性NMOSD患者的神經功能均有改善[13-14]。血漿置換的副作用主要包括靜脈并發(fā)癥、血栓、腦栓塞、低血壓、胸痛、肺炎、蕁麻疹、支氣管痙攣、缺鐵性貧血、低鈣血癥、氮質血癥以及血中纖維蛋白原、免疫球蛋白血及補體水平下降。

2.1.3 靜脈注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIg)

當激素或血漿置換療效不佳時，IVIg可作為一種備選的替代方案。臨床上IVIg常和激素聯(lián)合應用。其治療機制是中和血液中的抗體、補體、細胞因子，進而發(fā)揮免疫增強作用。IVIg常用劑量和方法為0.4 g/(kg?d)，連續(xù)5 d為1個療程，也可每月1次。有研究表明，NMOSD患者2～3次/月的IVIg治療，可降低年復發(fā)率及擴展殘疾狀況評分(Expanded Disability Status Scale,EDSS)[15]。IVIg主要副作用為過敏反應及頭痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、惡心、頭痛、胸悶等全身反應，多發(fā)生于輸注初期。

2.2 預防復發(fā)治療

預防復發(fā)治療的一線藥物有激素、硫唑嘌呤(azathioprine,AZA)、嗎替麥考酚酯(mycophenolate mofetil,MMF)、利妥昔單抗(rituximab,RTX)；二線藥物有他克莫司、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤(methotrexate,MTX)、米托蒽醌。

2.2.1 小劑量口服激素

是否緩解期應用尚無定論，應權宜利弊個體化治療。多推薦與其他免疫抑制劑(AZA、環(huán)磷酰胺、MMF等)聯(lián)合使用，以防止復發(fā)。常用劑量和方法為口服潑尼松龍5～30 mg，每天1次。副作用有感染、水電解質紊亂、血糖升高、血壓升高、股骨頭無菌性壞死、上消化道出血等。

2.2.2AZA

AZA是目前最常用于NMOSD的一線免疫抑制劑之一，單用或聯(lián)合口服激素，通常在其起效后(2～3個月)逐漸減量。AZA能減少NMOSD的復發(fā)及減緩神經功能障礙進展[16]，其作用機制是通過抑制嘌呤的合成，抑制細胞的增殖而影響免疫，尤其對淋巴細胞的抑制更為明顯。一項前瞻性研究顯示，77例中國NMOSD患者，給予AZA聯(lián)合小劑量糖皮質激素治療，平均隨訪23個月，年復發(fā)率從0.923%降至0，平均EDSS和改良的Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS)評分均顯著下降[3,17]。常用劑量和方法：口服2～3 mg/(kg?d)，每天2～3次。為避免服用AZA的患者出現(xiàn)再生障礙性貧血，須用前檢測硫嘌呤甲基轉移酶(thiopurine methyltransferase,TPMP)。AZA主要副作用為骨髓抑制、肝功能損害等。

2.2.3 MMF

MMF是一種核苷酸合成限速酶抑制劑，通過抑制次黃嘌呤核苷磷酸脫氫酶從而選擇性抑制T、B淋巴細胞的增殖和功能，是目前臨床上最常用于NMOSD的免疫抑制劑之一，起效較慢(約2～3個月)，常需與口服激素合用。常用劑量和方法：口服750～1500 mg/d，每天2次。MMF主要副作用為骨髓抑制、肝功能損害、胃腸道不適、感染等。Chen等對62例每天服用MMF(20 mg/kg)的NMOSD患者隨訪，平均治療時間1.5年，年復發(fā)率從1.28降至0，EDSS評分由4分降到2分，且耐受性較好[18]。

2.2.4 RTX

RTX是一種特異性針對CD20+單克隆抗體，通過選擇性地與CD20+分子結合，去除體內B細胞(包括漿母細胞)，以減少NMO的復發(fā)次數。研究表明，RTX能使NMOSD患者的年復發(fā)率降低87%～96%，使80%～100%患者的EDSS評分顯著下降。與AZA、MMF等經典免疫抑制劑相比，RTX可以更好地預防疾病復發(fā)，被推薦作為NMOSD的一線治療藥物，尤其是對傳統(tǒng)免疫抑制劑反應不佳的患者[19-20]。目前，RTX治療NMOSD的用藥方案通常有兩種：①按375 mg/m2(體表面積)，靜脈點滴，每周1次，連用4周；②1000 mg靜脈點滴，共用2次(間隔2周)。每月監(jiān)測，外周血CD19+B細胞/總淋巴細胞比例＞0.1%或CD27+記憶性B細胞比例＞0.05%時再次給藥。此外，在維持治療中是否使用小劑量RTX，及初始治療時使用小劑量RTX(100 mg/次，每周1次，連續(xù)3次)控制疾病發(fā)展尚有爭議。一部分學者認為，治療中國NMOSD患者，對于清除B細胞，維持低水平B細胞計數，阻止復發(fā)，使用低劑量RTX即足夠[21]?？傊鞣N治療方案的選擇應本著個體化和密切監(jiān)測實驗室數據有效為原則。RTX主要副作用為發(fā)熱、寒顫、潮紅、蕁麻疹或皮疹、頭痛、瘙癢、呼吸困難，暫時性低血壓、心律失常等滴注相關癥候，少數發(fā)生出血性副作用，通常癥狀輕微且為可逆性。

2.2.5 MTX

MTX是二氫葉酸還原酶抑制劑，通過抑制DNA的合成而發(fā)揮免疫抑制作用。常與其他免疫抑制劑(如激素、環(huán)磷酰胺)合用，適用于不能耐受AZA等其他免疫抑制劑的NMOSD患者。Kitley等[22]在一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，14例患者接受MTX和強的松治療后，79%患者EDSS評分穩(wěn)定。常用劑量和方法為口服7.5～25 mg，每周1次，需補充葉酸。MTX副作用為肝功能損害、骨髓抑制、口腔炎、口腔潰瘍、腹瀉和脫發(fā)等。

2.2.6 米托蒽醌

米托蒽醌通過作用于核酸合成，抑制T細胞、B細胞和巨噬細胞的增殖，降低炎性細胞因子分泌等機制發(fā)揮作用。對于反復發(fā)作而其他方法治療效果不佳的NMOSD可考慮選用。有研究顯示，米托蒽醌治療主要影響CD19、CD27及B記憶細胞。常用劑量和方法：按12 mg/m2(體表面積)，靜脈點滴，每月1次，3個月后每3個月1次，積累總量不能超過100 mg/m2。米托蒽醌代謝緩慢，且對心臟有毒性蓄積作用，因此用藥過程及前后應監(jiān)測心功能[23]，每次給藥前評估左心室射血分數，然后每年1次，終生評估，以警惕遲發(fā)性心臟毒性的可能。其他副作用包括骨髓抑制、白血病、脫發(fā)和惡心。

2.2.7 環(huán)磷酰胺

環(huán)磷酰胺是雙功能烷化劑及細胞周期非特異性藥物，可干擾DNA及RNA功能。環(huán)磷酰胺對減少NMOSD復發(fā)和減緩神經功能障礙進展有一定療效，尤其適用于并發(fā)其他自身免疫病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡)的NMOSD患者。常用劑量和方法：①7～25 mg/kg靜脈滴注，每月1次，共用6個月；②國內有學者對環(huán)磷酰胺的推薦用量為200 mg靜脈滴注1周(共2次)，繼以400 mg靜脈滴注1周(共2次)，800 mg靜脈滴注每周1次，直至總量10 g為1個療程。以后用維持劑量800 mg靜脈滴注，每月1次。環(huán)磷酰胺副作用為外周血白細胞和血小板減少、脫發(fā)、胃腸道反應、出血性膀胱炎等。

2.2.8 環(huán)孢素A和他克莫司

環(huán)孢素A和他克莫司均為鈣調蛋白抑制劑，當其他免疫抑制劑療效不佳時，作為一種備選的替代方案，常與口服激素合用。常用劑量和方法：環(huán)孢菌素A 2～5 mg/(kg?d)，每天2次，口服；他克莫司1～6 mg/d，每天2次。環(huán)孢素A預期血藥谷濃度100～150 μg/L，他克莫司5～10 μg/L。環(huán)孢素A和他克莫司主要副作用為肝和腎功能損害、口周麻木、高血壓、感覺異常、多毛、震顫、齒齦增生和淋巴瘤等。

2.3 可能加重NMOSD的MS藥物

芬戈莫德(fingolimod)、那他珠單抗(natalizumab,NTZ)、阿倫單抗(alemtuzumab)、干擾素(interferon,IFN-β)治療MS被證明有效。而有研究表明，NMOSD患者給予這些藥物無效，甚至會加重病情，目前這些藥物在NMOSD治療應用中尚存在爭議[24]。

3 新用或潛在的免疫治療策略

3.1 阻斷致病性AQP4抗體與抗原的結合

AQP4抗體與抗原結合后會引起一系列致病性的級聯(lián)反應，繼而導致NMOSD的發(fā)生，如能阻止二者結合，則可達到治療目的。aquaporumab是一種重組的非致病性AQP4單克隆抗體，其Fc段經誘導突變后喪失激活補體的能力，當與致病性的AQP4抗體競爭性結合靶抗原后，不會引發(fā)下游的級聯(lián)反應，從而減輕CNS的病理損傷和炎癥反應。令人欣慰的是，aquaporumab識別靶抗原的特異度極高，不會產生其他免疫抑制作用，長期治療的不良反應更少。目前處于實驗室研發(fā)階段，這些小分子化合物完全有希望成為免疫治療NMOSD藥物的新生代力量[25]。

3.2 減少致病性AQP4抗體的生成

3.2.1 白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)信號通路阻斷療法

現(xiàn)已證實，IL-6是引起NMOSD復發(fā)的重要細胞因子。腦脊液IL-6及其受體水平與AQP4抗體產生及EDSS評分有關，且NMOSD患者IL-6水平明顯高于MS及其他自身免疫性神經系統(tǒng)疾病[26]。其作用機制可能是：一方面IL-6可能通過延長CNS B淋巴細胞的壽命，進而提升AQP4抗體的分泌能力；另一方面IL-6可促進T細胞向輔助性T細胞(helper T cells,TH17)的轉型[27]。托珠單抗(tocilizumab)是針對IL-6受體的單克隆抗體，可阻斷IL-6信號通路，抑制致病性自身抗體的生成，對那些不能耐受常規(guī)免疫抑制劑的患者，托珠單抗可能減少NMOSD復發(fā)[28-29]。

3.2.2 誘導抗原特異性免疫耐受

誘導AQP4抗原特異性的免疫耐受可有效阻止CNS病理性免疫應答，同時保持免疫監(jiān)視系統(tǒng)的完整性。誘導抗原特異性免疫耐受的方法主要包括DNA疫苗和低劑量口服或經鼻抗原給藥。另一種誘導抗原免疫耐受的方法是自體造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)，對各種免疫療法高度抵抗的NMOSD患者，使用HSCT療法，在不到1年的時間內，患者的臨床癥狀以及影像學檢查都有改善，AQP4抗體滴度降低[30]。

3.2.3 B細胞剔除療法

RTX是一種CD20單克隆抗體，可剔除外周血中的初始和記憶性B細胞。鑒于CD20表達譜的局限性，RTX并不能直接殺傷不表達CD20的漿細胞和漿母細胞，抑制抗體生成的能力有限；而CD19是全B細胞的標志，在漿細胞和漿母細胞上有表達，理論上講，靶向CD19的抗體可直接殺傷產生抗體的漿細胞和漿母細胞，通過減少致病性AQP4抗體的生成來發(fā)揮更全面的治療作用。有一株抗CD19單克隆抗體(MEDI-551)能夠直接結合漿母細胞表面的CD19蛋白，并耗竭這些漿母細胞。MEDI-551正通過全球隨機對照臨床實驗，成為通過剔除B細胞治療NMOSD的新方法，F(xiàn)DA于2016年批準抗CD19單克隆抗體MEDI-551治療NMOSD。

3.3 阻斷致病性抗體-抗原結合后的下游反應

3.3.1 誘導抗體失活

對于抗體介導的自身免疫性疾病，誘導抗體失活是一種有效的治療策略。內源性糖苷酶S(endoglycosidase S,EndoS)能特異性剪切IgG重鏈上與天冬酰胺相鏈接的糖苷，使抗體失去激活補體的能力。動物實驗證實，EndoS能減輕由AQP4抗體介導的病理損傷；經EndoS剪切后的AQP4抗體還能發(fā)揮與aquaporumab類似的作用，占據抗原表位從而起到治療作用。然而，這種酶類對體內IgG具有廣泛的殺傷作用，并不僅是特異性識別AQP4抗體，故直接用于體內治療可能會造成嚴重的免疫抑制反應，其適宜的使用方式還有待進一步探索。

3.3.2 抑制補體激活

AQP4抗體和抗原結合后即可激活補體系統(tǒng)，形成膜攻擊復合物C5b-C9殺傷星形膠質細胞，因此抑制補體激活可減輕AQP4抗體陽性NMOSD患者的CNS損害，也是研發(fā)NMOSD治療藥物的重要策略。艾庫組單抗(eculizumab)是一種抗C5單克隆抗體，能阻止C5裂解成C5b和C5a，抑制C5b-C9膜攻擊復合物的形成，同時可通過減少C5a生成而減輕病灶區(qū)域的免疫炎性損傷。Pittock等[31]研究發(fā)現(xiàn)，使用艾庫組單抗治療48周后，在1年內多數患者沒有復發(fā)，絕對危險度(absolute risk reduction,ARR)從3.0降至0，EDSS從4.5降至3.5。CD59是一種補體抑制劑，可抑制終端C5b-C9膜攻擊復合物的形成，既往研究提示[32]，在小鼠中抑制CD59可加重NMOSD的癥狀，CD59的上調可能治療NMOSD。C1是補體經典激活途徑中的重要分子，針對C1的靶向治療抑制經典途徑激活后產生的細胞毒作用，動物實驗證實，抗C1單克隆抗體能抑制由補體介導的細胞毒作用，減少NMO大鼠的CNS脫髓鞘病灶數量。另一項小樣本量的Ⅰ期臨床研究顯示，C1酯酶抑制劑能顯著降低NMO患者的EDSS評分，且無明顯不良反應。

3.3.3 抑制粒細胞的活性

有關研究表明，粒細胞是在NMOSD疾病早期率先進入CNS的致病細胞亞群，復發(fā)患者腦脊液的中性粒細胞和粒細胞集落刺激因子水平顯著升高，病灶周圍有大量粒細胞浸潤，西維來司他(sivelestat)作為一種中性粒細胞的彈性蛋白酶抑制劑，能有效減輕NMO動物的疾病嚴重程度，可在疾病早期抑制中性粒細胞的活性，有望成為NMOSD急性期治療藥物。有研究報道，在NMOSD小鼠模型顱內注射西維來司他或腹腔單獨注射西維來司他可明顯減少NMOSD病灶[33]。最近研究發(fā)現(xiàn)，嗜酸性粒細胞穩(wěn)定劑西替利嗪和酮替芬可以減少NMO患者病灶形成[34]。

3.3.4 抗氧化應激藥物

目前研究表明，CNS脫髓鞘疾病髓鞘的松散、缺失與自由基產生增多，氧化應激增強密切相關。動物實驗表明，少突膠質細胞更易受到氧化應激的攻擊。氧化應激引起髓鞘缺失的可能機制為：氧化應激會誘導炎性反應并且產生大量的活性氧簇(reactive oxygen species,ROS)，致使ROS的生成和清除失衡；過量的ROS可使細胞、組織損傷，引起線粒體能量代謝障礙，進而引起髓鞘缺失[35]。α-硫辛酸(alpha-lipoicacid,ALA)屬于維生素類藥物，它不僅是一種強大的抗氧化劑，還具有一定的抗炎作用，可減少致炎細胞因子、黏附因子的表達及病灶中巨噬細胞的聚集，同時還具有髓鞘保護及促進髓鞘再生的作用，可顯著降低患者神經功能殘疾程度。

3.3.5 血腦脊液屏障靶向治療

NMO患者存在著嚴重的血腦脊液屏障破壞，血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、MMP-9在血腦脊液屏障破壞中起著重要的作用，因此抑制MMP-9和VEGF的表達可能使NMO患者獲益。貝伐單抗(bevacizumab)是VEGF特異性抑制因子，在臨床試驗期中，已發(fā)現(xiàn)部分NMOSD患者治療后神經功能恢復到發(fā)病前狀態(tài)[36]。

4 結語

對NMOSD認識的過程從最初的探索，之后隨著影像學發(fā)展與MS的差異日漸清晰，直至最后里程碑式地發(fā)現(xiàn)特異性標志物AQP4-IgG，并將之歸于自身免疫性離子通道病，其間經歷了大約120年曲折歷程。NMOSD發(fā)病機制復雜，目前對其尚無真正有效的治療方法。急性期首選激素沖擊療法，如果無效或效果欠佳，可選用血漿置換或IVIg作為替代治療。預防復發(fā)的維持治療，建議選用被臨床證明有效的免疫抑制劑[37]。傳統(tǒng)的免疫抑制劑是目前不可替代的NMOSD治療藥物，但由于其具有廣泛的免疫抑制、骨髓抑制等作用，使得部分患者難以耐受。隨著對NMOSD發(fā)病機制的不斷研究，圍繞發(fā)病機制形成的以生物制劑為代表的免疫治療方法得到快速發(fā)展，這些具有靶點相對明確、不良反應較少等優(yōu)點的藥物逐漸用于臨床治療中。目前RTX已成為治療和預防NMOSD復發(fā)的一線藥物，托珠單抗被推薦作為難治性NMOSD的三線用藥，針對C5、IL-6受體等抗原的重組單克隆抗體已進入臨床試驗階段，針對CD19、C1、CD59、aquaporumab、中性粒細胞彈性蛋白酶等諸多治療靶點的探索處在動物及臨床實驗研究階段。

由于NMOSD發(fā)病機制復雜，治療缺乏大樣本數據支持，因此治療應個體化?？傊?，隨著對NMOSD發(fā)病機制的進一步研究，人們將逐步克服NMOSD治療這一難題。