沈艷偉 指導(dǎo) 耿乃志

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

耿乃志教授（1966-），現(xiàn)任黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科三病區(qū)主任，第4批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，中華中醫(yī)藥學(xué)會心病專業(yè)委員會委員，黑龍江腦心同治專業(yè)委員會副主任委員，黑龍江絡(luò)病學(xué)會理事，黑龍江中西醫(yī)結(jié)合心血管分會委員。耿教授從事臨床工作25年，擅長中西醫(yī)結(jié)合診治心律失常等多種病癥，對于病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）中醫(yī)治療有自己的見解。筆者有幸可以跟隨導(dǎo)師進(jìn)入臨床實習(xí)，從中受益匪淺?，F(xiàn)將耿師治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征獨特而有效的經(jīng)驗總結(jié)如下。SSS是由于竇房結(jié)或其周圍組織器質(zhì)性病變導(dǎo)致竇房結(jié)沖動形成障礙，或沖動傳導(dǎo)障礙而出現(xiàn)的功能失常，包括多種心律失常，主要有竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏等。SSS致病因素為心肌病、冠心病、心肌炎，亦見于結(jié)締組織病、代謝或浸潤性疾患、外科手術(shù)損傷等。本病多見于40歲以上中老年人。隨著人口老齡化的進(jìn)展，冠心病、高血壓、動脈粥樣硬化等心血管病發(fā)病率的逐年增多，本病國內(nèi)的發(fā)病率呈上升趨勢［1］。

1 病機溯源——心腎陽虛為本，兼及他臟

耿師認(rèn)為SSS可歸屬于“脈遲癥”“脈結(jié)代”“心悸”“眩暈”“胸痹”“厥證”“虛勞”等范疇［2］。 正如《瀕湖脈學(xué)》云“遲而無力定虛寒，代脈都因元氣虛，結(jié)脈皆因氣血凝”?！稘健ふ缯撝巍分赋觥胺蛘缯?，此心血不足也……真血虛耗，心帝失輔，漸成怔忡”。《診家樞要》云“遲為陰盛陽虧之候，為寒為不足”。耿師認(rèn)為少陰心腎陽虛是本病的基本病機?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩啤瓣枤庹?，若天與日，失其所，則折壽而不彰”，人體陽氣從成年之后就不斷衰減，心陽也是如此［3］。心為火臟、為太陽之位。心陽具有鼓動心臟搏動、溫運血脈循環(huán)之作用［4-5］。腎陽為先天真火、諸陽之根，溫煦、推動著人體各個臟腑的正常生理功能。真陽不足則心陽不振，不能溫運血脈而現(xiàn)遲、結(jié)之脈；心主血脈無力，日久必致氣滯血瘀。且心腎陽氣盛衰，直接關(guān)系血脈的盈虧、心跳的快慢和脈象的虛實［6-7］。肺朝百脈，助心行血，肺氣虛則宗氣形成受阻，影響心主血脈，致心脈痹阻。肝藏血，肝主疏泄，若肝氣郁滯，致血液運行不暢，心脈瘀血凝滯。脾為后天之本，脾化生水谷精微濡養(yǎng)心氣，真陽不足，致脾陽虛，生化乏源，心失所養(yǎng)致心氣不足。陽虛則寒，脾陽虛不能溫通四肢現(xiàn)畏寒肢冷［8-9］。腎陽虛則下元虛冷，陰寒凝滯，而陰寒凝結(jié)又必致血脈瘀滯而陽氣不能通達(dá)。故本病病位在心，涉及肺脾肝腎。屬本虛標(biāo)實之候，心脾腎陽虛為根本，兼血瘀，寒凝，痰濁為標(biāo)［10］。

2 論治思想——補通并施，以心腎為主

關(guān)于本病，耿師認(rèn)為病竇的治療應(yīng)補通并施，溫補心腎為基本治則，補益心腎、通陽活血復(fù)脈是重要治法，達(dá)到補益虧虛、正氣漸復(fù)抗邪而疾病漸控、身體漸愈的目的。

2.1 溫陽益氣，五臟并調(diào) 耿師認(rèn)為本病病位在心，但與肺、脾、肝、腎等臟腑關(guān)系密切。耿師常用《壽世保元》“蓋心氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止……夫氣有議席之不運，則血有一息之不行”這句古訓(xùn)說明只有心陽氣充足，才能推動血脈正常運行，脈氣得以連續(xù)。治法上溫陽益氣，五臟并調(diào)，心腎同治為基本原則。在用藥方面，善用附子、黃芪、麻黃、桂枝益氣溫陽通脈。現(xiàn)代藥理研究顯示，附子的有效成分去甲烏藥堿具有顯著抗緩慢心律失常作用，可改善房室傳導(dǎo)，加快心率［11］；黃芪中總皂苷具有明顯的強心苷樣的作用且黃芪中總黃酮可以減少心律失常的發(fā)生率［12］；麻黃中有效成分麻黃堿具有興奮腎上腺素能神經(jīng)，提高心率的作用［13］。耿師認(rèn)為治療SSS的關(guān)鍵在于溫補心腎，同時兼顧五臟，創(chuàng)立溫陽益氣，五臟并調(diào)之法。

2.2 活血化瘀，通陽復(fù)脈 耿師常說，心主血脈，故血脈瘀滯是引起心律失常的重要原因?！皻鉃檠畮洝?，肺氣不足，宗氣形成障礙；肝失疏泄，導(dǎo)致氣機不暢，均導(dǎo)致心氣無力推動血液運行而停留于脈道，形成瘀血。心腎陽虛，鼓動無力，陰寒內(nèi)盛，致血脈瘀滯。常用丹參、黨參、川芎、赤芍、當(dāng)歸等藥物活血化瘀通脈?，F(xiàn)代藥理研究顯示，丹參能改善冠脈及缺血心肌、損傷心肌的循環(huán)，還能抑制血小板聚集；川芎能增加冠脈血流，改善心肌的供血及供氧，也能控制血小板的聚集，而預(yù)防血栓；當(dāng)歸具有抗凝、抗心律失常的作用［14］。耿師運用活血化瘀，通陽復(fù)脈之法，瘀血去，心脈再通，進(jìn)而改善病竇患者癥狀，利于疾病的好轉(zhuǎn)。

2.3 溫陽散寒，陰陽平衡 耿師認(rèn)為，腎陽虧虛，失于溫煦，陰寒內(nèi)盛，致機體陰陽失衡；寒邪凝滯經(jīng)脈，致血脈瘀滯，陽氣不能通達(dá)。常用附子、細(xì)辛、桂枝等藥物。細(xì)辛溫經(jīng)散寒，現(xiàn)代藥理研究顯示，其具有腎上腺素樣作用，能提高心率，增強竇房結(jié)自律性，改善傳導(dǎo)，增加冠脈血流量［15］。耿師認(rèn)為，寒邪不祛，陽氣難復(fù)，心腎陽虛，疾病難愈。故溫陽散寒，陰陽平衡，對治療SSS有重要作用，有利于機體正氣恢復(fù)抗邪。

3 組方嚴(yán)謹(jǐn)——用藥選方，配伍有度

耿師以《傷寒論》中的麻黃附子細(xì)辛湯為基礎(chǔ)方，自擬復(fù)方復(fù)心脈方治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征。組方用藥：制附子、麻黃、細(xì)辛、桂枝、黃芪、黨參、丹參、赤芍、川芎、當(dāng)歸、麥冬、炙甘草等［16］。方中制附子助陽補火，黃芪補氣升陽，兩藥合用，益氣溫陽共為君藥。麻黃具有溫陽發(fā)汗的功效；桂枝能溫心陽，通血脈，平?jīng)_止悸動，與附子同用增其溫陽通脈之功；黨參益氣生津養(yǎng)血；丹參具有祛瘀止痛、活血通經(jīng)、清心除煩的作用；赤芍清熱涼血、散瘀止痛；川芎活血行氣；當(dāng)歸補血行血，為血中之氣藥。麻黃、桂枝、黨參、丹參、赤芍、川芎、當(dāng)歸共為臣藥，和用共奏溫陽益氣與活血化瘀之功。細(xì)辛增強溫陽散寒之功；麥冬養(yǎng)陰生津以防溫陽太過，共為佐藥。炙甘草為使，調(diào)和諸藥。臨床中隨癥加減。

4 典型醫(yī)案舉例

患某，女性，60歲，2016年6月28日初診。診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，曾在哈爾濱市多家醫(yī)院治療，病情反復(fù)遷延難愈。一診：心悸、胸悶、氣短、頭暈，偶有一過性黑蒙，畏寒肢冷、腰膝酸軟、口淡不渴、小便清長、大便稀溏、舌淡胖嫩、苔白滑、舌質(zhì)紫暗舌下脈絡(luò)曲張、脈結(jié)代。心電圖提示：竇性心動過緩，HR 47次/min。24 h動態(tài)心電圖提示：竇性心律，最快心率80次，最慢31次，平均心率45次，共發(fā)生房性早搏67次，全程間歇可見大于2.0 s長間歇521次，最長RR間期2.8 s，ST-T改變。證屬心腎陽虛，血脈瘀阻，治宜溫陽益氣，活血化瘀。處方：制附子10 g，黃芪10 g，麻黃10 g，細(xì)辛 10 g，桂枝 10 g，丹參 10 g，赤芍 15 g，川芎 10 g，當(dāng)歸15 g，炙甘草15 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚2次溫服。二診：服藥后患者自覺氣短、心慌癥狀緩解，仍有胸悶、頭暈癥狀，一過性黑蒙未發(fā)生，舌淡苔白滑、舌質(zhì)紫暗、舌下脈絡(luò)曲張、脈結(jié)代。處方：加黨參10 g，再服7劑。三診：服藥后頭暈、胸悶癥狀緩解，氣短、心慌癥狀明顯緩解，患者信心倍增，情緒漸好，舌淡苔白舌質(zhì)紫暗，脈結(jié)代。藥用：上方不變，仍服7劑。四診：癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，舌淡苔白舌質(zhì)淡紫，脈結(jié)代。上方不變，再服7劑。另加雙耳耳穴壓籽，取心、腎、神門等穴。五診：前后治療6周后，諸癥漸消，予以上方制成丸藥長期口服。

按：耿師認(rèn)為本例病機為少陰心腎陽虛兼有血瘀。心主血脈，推動血液的運行，心陽不振，鼓動血行不利，心失所養(yǎng)故出現(xiàn)心悸，胸悶，氣短，舌質(zhì)紫暗舌下脈絡(luò)曲張；心腎陽虛，失于溫煦，陰寒凝結(jié)，血脈瘀阻故出現(xiàn)頭暈，偶有一過性黑蒙，畏寒肢冷、腰膝酸軟、口淡不渴、小便清長，脈結(jié)代；腎陽虧虛致脾陽不足故出現(xiàn)大便稀溏，舌淡苔白滑。心腎陽氣不足，導(dǎo)致血脈凝滯，陰寒凝結(jié)，陰寒凝結(jié)又必致陽氣不能通達(dá)，陽虛、寒凝與瘀血相互影響成為疾病發(fā)展的重要原因。但整個病程中，心腎陽虛仍是本病發(fā)生、發(fā)生的首要原因。故中藥給予溫陽益氣，活血化瘀之劑。方中制附子、黃芪益氣溫陽；麻黃、桂枝、丹參、黨參、赤芍、川芎、當(dāng)歸活血化瘀通脈；細(xì)辛溫陽散寒、炙甘草增強溫陽補氣之功。黃芪配伍溫陽、活血化瘀之品，使氣旺則血行、瘀血自消，扶正與祛邪兼顧。用耳穴壓籽更加強了行氣化瘀之功，在疾病基本穩(wěn)定之時，耿師將上述中藥制成丸劑，囑患者長期服用，以進(jìn)一步鞏固療效。

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